成人閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診療指南成人閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后感染（PostoperativeInfectionAfterInternalFixationofClosedLowerLimbFracture，簡(jiǎn)稱PICLIF）是指閉合性下肢骨折接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，手術(shù)部位發(fā)生的細(xì)菌感染，可累及表淺軟組織、深部組織或骨組織，常伴隨內(nèi)植物相關(guān)感染（PeriprostheticJointInfection，PJI類似病理機(jī)制）。其診療需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病原學(xué)證據(jù)，遵循早期識(shí)別、精準(zhǔn)抗感染、個(gè)體化手術(shù)干預(yù)的原則。以下從定義與分類、流行病學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及預(yù)防策略等方面系統(tǒng)闡述。一、定義與分類PICLIF的診斷需滿足：①閉合性下肢骨折（Gustilo-AndersonⅠ型或未合并皮膚破損）；②術(shù)后30天內(nèi)（表淺感染）或1年內(nèi)（深部/骨感染）出現(xiàn)感染證據(jù)；③排除術(shù)前已存在的隱匿性感染。根據(jù)感染累及深度，分為：1.表淺手術(shù)部位感染（SuperficialSurgicalSiteInfection，SSI）：僅累及皮膚和皮下組織，符合美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）標(biāo)準(zhǔn)（紅腫熱痛+膿性分泌物，或病原學(xué)陽(yáng)性）。2.深部手術(shù)部位感染（DeepSSI）：感染累及深筋膜及以下組織，可伴深部膿腫或切口裂開(kāi)后膿性分泌物，需影像學(xué)或手術(shù)證實(shí)。3.骨或內(nèi)植物相關(guān)感染（Bone/ImplantedDevice-RelatedInfection）：感染侵犯骨組織或內(nèi)固定物周圍，常伴骨破壞、內(nèi)固定松動(dòng)或竇道形成，需結(jié)合病原學(xué)及組織病理學(xué)證據(jù)。二、流行病學(xué)特征閉合性下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后總體感染率為1%-5%，其中股骨骨折（髓內(nèi)釘或鋼板固定）感染率約2%-4%，脛骨骨折（鋼板或髓內(nèi)釘）約1%-3%，髕骨骨折（張力帶或鋼板）約0.5%-2%。深部感染及骨感染占比隨手術(shù)復(fù)雜程度增加而升高，如多段骨折、合并軟組織損傷（閉合性但存在廣泛肌肉挫傷）或手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)者，感染率可升至5%-8%。致病菌以金黃色葡萄球菌（占40%-60%，其中MRSA約占10%-15%）、凝固酶陰性葡萄球菌（15%-25%）、鏈球菌屬（10%-15%）為主，革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、銅綠假單胞菌）占比約10%-15%，混合感染約5%-10%。三、危險(xiǎn)因素（一）患者相關(guān)因素1.基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。℉bA1c＞7%時(shí)感染風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）、肥胖（BMI＞30kg/m2）、吸煙（尼古丁抑制成纖維細(xì)胞活性，降低局部血供）、免疫抑制狀態(tài)（如腫瘤放化療、長(zhǎng)期使用激素、HIV感染）。2.年齡：＞65歲患者因組織修復(fù)能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者高1.5-2倍。3.其他：營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白＜30g/L）、下肢靜脈功能不全（影響局部血運(yùn)）。（二）手術(shù)相關(guān)因素1.手術(shù)時(shí)間：＞2小時(shí)者感染風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，＞3小時(shí)增加4倍（與術(shù)中組織暴露時(shí)間、器械污染概率正相關(guān)）。2.止血帶使用：長(zhǎng)時(shí)間（＞90分鐘）或反復(fù)充氣可能導(dǎo)致軟組織缺血-再灌注損傷，破壞局部防御屏障。3.內(nèi)固定方式：鋼板固定較髓內(nèi)釘感染風(fēng)險(xiǎn)略高（鋼板貼骨面可能干擾骨膜血運(yùn)，且死腔更易積血），但脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折中，髓內(nèi)釘因擴(kuò)髓可能加重骨損傷，感染風(fēng)險(xiǎn)反高于有限接觸鋼板。4.術(shù)中操作：廣泛軟組織剝離、骨膜損傷（導(dǎo)致局部缺血）、止血不徹底（血腫為細(xì)菌培養(yǎng)基）、異物殘留（如骨碎屑未清理、手套滑石粉污染）。（三）其他因素術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不規(guī)范（如備皮至手術(shù)間隔＞24小時(shí)，或使用剃毛刀導(dǎo)致微小損傷）、預(yù)防性抗生素使用不當(dāng)（未在切皮前30分鐘內(nèi)給藥，或療程超過(guò)24小時(shí)增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)）、術(shù)后引流管理不佳（引流管留置＞48小時(shí)或引流不暢）。四、臨床表現(xiàn)（一）急性期（術(shù)后2周內(nèi)）以化膿性炎癥反應(yīng)為主：①局部癥狀：手術(shù)切口紅腫、皮溫升高（與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比溫差＞2℃有意義）、壓痛（深壓痛提示深部感染）、膿性分泌物（表淺感染為切口滲液，深部感染可經(jīng)引流管或戳卡孔流出）；②全身癥狀：發(fā)熱（＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、乏力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膿毒癥（血壓下降、意識(shí)改變）；③功能障礙：因疼痛或肌肉痙攣導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。（二）亞急性期（術(shù)后2周-3個(gè)月）炎癥反應(yīng)減輕但持續(xù)存在：①局部癥狀：切口延遲愈合或反復(fù)滲液，可觸及深部包塊（膿腫形成），內(nèi)固定部位叩擊痛（如脛骨鋼板遠(yuǎn)端或股骨髓內(nèi)釘鎖釘孔處）；②全身癥狀：低熱（37.5-38℃）、食欲減退；③影像學(xué)提示早期骨膜反應(yīng)（X線可見(jiàn)層狀骨膜增生）或內(nèi)固定周圍低密度影（CT顯示）。（三）慢性期（術(shù)后3個(gè)月以上）以組織破壞和修復(fù)并存為特征：①竇道形成：皮膚表面可見(jiàn)經(jīng)久不愈的竇道，擠壓時(shí)有膿性或血性分泌物，竇道口周圍皮膚色素沉著或瘢痕增生；②骨不連或內(nèi)固定松動(dòng)：因感染破壞骨痂形成及內(nèi)固定-骨界面穩(wěn)定性，表現(xiàn)為異常活動(dòng)（如脛骨骨折端假關(guān)節(jié)）或內(nèi)固定螺釘松動(dòng)（X線顯示螺釘周圍透亮線＞2mm）；③全身癥狀：多不明顯，部分患者長(zhǎng)期低熱或體重下降。（四）不典型表現(xiàn)糖尿病或免疫抑制患者可能僅表現(xiàn)為切口滲液或輕度疼痛，無(wú)明顯紅腫熱痛；低毒力菌（如凝固酶陰性葡萄球菌）感染可呈隱匿性進(jìn)展，數(shù)月后才出現(xiàn)骨破壞。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.炎癥指標(biāo)：①血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×10?/L提示感染，但約30%慢性感染患者WBC正常；②C反應(yīng)蛋白（CRP）：敏感性高（急性期＞10mg/L，治療有效時(shí)48-72小時(shí)下降50%以上），慢性期可輕度升高（10-50mg/L）；③降鈣素原（PCT）：細(xì)菌感染時(shí)＞0.5ng/mL（病毒或非感染性炎癥多＜0.5ng/mL），但在局部感染中升高幅度可能低于全身感染；④血沉（ESR）：升高較慢（感染后3-5天開(kāi)始上升），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（治療后數(shù)周才下降），多用于慢性感染監(jiān)測(cè)（正常＜20mm/h）。2.病原學(xué)檢查：①分泌物培養(yǎng)：表淺分泌物易受皮膚菌群污染（如表皮葡萄球菌），需結(jié)合深部組織培養(yǎng)判斷；②深部組織活檢：在無(wú)菌條件下取3-5份內(nèi)固定周圍組織（避免接觸皮膚），送需氧+厭氧培養(yǎng)（培養(yǎng)時(shí)間≥5天），陽(yáng)性率＞80%；③快速檢測(cè)：PCR檢測(cè)常見(jiàn)致病菌（如金黃色葡萄球菌、MRSA）核酸，2小時(shí)內(nèi)出結(jié)果，適用于經(jīng)驗(yàn)性治療前的快速指導(dǎo)。（二）影像學(xué)檢查1.X線：早期（2周內(nèi)）多無(wú)特異性，可見(jiàn)軟組織腫脹；2-4周后出現(xiàn)骨膜反應(yīng)（層狀或放射狀）、骨質(zhì)疏松（骨密度降低＞30%）；慢性期可見(jiàn)骨破壞（蟲(chóng)蝕樣改變）、死骨形成（高密度影，周圍透亮帶）、內(nèi)固定松動(dòng)（螺釘周圍透亮線＞2mm或鋼板移位）。2.CT：分辨率高于X線，可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞（最小可識(shí)別2mm骨缺損）、髓腔內(nèi)低密度影（膿液或壞死組織）、內(nèi)固定與骨界面的間隙（＞1mm提示松動(dòng)），對(duì)脛骨平臺(tái)、股骨髁等復(fù)雜部位感染的評(píng)估優(yōu)于X線。3.MRI：對(duì)早期骨髓炎敏感（感染后3-5天即可顯示異常），T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像或脂肪抑制序列呈高信號(hào)（骨髓水腫），增強(qiáng)掃描可見(jiàn)局灶性強(qiáng)化（炎癥充血區(qū)）。但體內(nèi)有金屬內(nèi)固定時(shí)偽影明顯（如鋼板導(dǎo)致的大片低信號(hào)），影響診斷，可選擇短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列減輕偽影。4.核醫(yī)學(xué)檢查：①三相骨掃描（99mTc-MDP）：血流相（動(dòng)脈期）、血池相（靜脈期）、延遲相（骨攝取期）均顯示局部放射性濃聚，特異性約60%（需排除骨折愈合期的正常反應(yīng)）；②PET-CT（1?F-FDG）：感染灶FDG攝取增高（SUVmax＞2.5），可區(qū)分感染與無(wú)菌性炎癥（如內(nèi)固定松動(dòng)），特異性＞90%，適用于慢性或隱匿性感染的定位診斷。（三）組織病理學(xué)檢查取深部組織（至少5mm3）行HE染色，高倍鏡下每×400視野中性粒細(xì)胞＞5個(gè)可確診感染（敏感性85%，特異性95%），是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)采用綜合診斷體系（滿足以下≥3項(xiàng)可確診，≥2項(xiàng)為疑似）：1.臨床癥狀：切口膿性分泌物、竇道形成、深部壓痛伴發(fā)熱（＞38℃）。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CRP＞10mg/L且ESR＞30mm/h，或PCT＞0.5ng/mL。3.影像學(xué)證據(jù)：X線/CT顯示骨破壞或內(nèi)固定松動(dòng)，MRI提示骨髓水腫（排除創(chuàng)傷后改變）。4.病原學(xué)證據(jù)：深部組織培養(yǎng)陽(yáng)性（≥2份標(biāo)本同一致病菌）或組織病理學(xué)見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。七、治療原則（一）非手術(shù)治療僅適用于表淺感染（未累及深筋膜）或全身情況極差無(wú)法耐受手術(shù)者，需結(jié)合以下措施：1.抗生素治療：①初始經(jīng)驗(yàn)性用藥：覆蓋金黃色葡萄球菌（首選頭孢唑林2gq8h，過(guò)敏者用萬(wàn)古霉素15mg/kgq12h），懷疑革蘭陰性桿菌時(shí)加用哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；②目標(biāo)性治療：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整（如MRSA用利奈唑胺600mgq12h或萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平300mgbid）；③療程：表淺感染2-4周，深部感染4-6周，骨/內(nèi)植物感染需6-8周（若保留內(nèi)固定，需延長(zhǎng)至12周）。2.局部處理：切口開(kāi)放引流（拆除部分縫線）、定期換藥（使用銀離子敷料控制細(xì)菌生物膜）、超短波理療（促進(jìn)局部血液循環(huán)）。（二）手術(shù)治療為深部感染及骨/內(nèi)植物感染的主要治療方式，需根據(jù)感染嚴(yán)重程度、內(nèi)固定穩(wěn)定性及患者全身情況選擇術(shù)式。1.清創(chuàng)+保留內(nèi)固定（DebridementandImplantRetention，DAIR）：適用條件：①感染時(shí)間＜3周（生物膜未完全形成）；②內(nèi)固定穩(wěn)定（無(wú)松動(dòng)，X線/CT未見(jiàn)螺釘周圍透亮線）；③致病菌毒力低（如凝固酶陰性葡萄球菌）；④患者全身狀況良好。操作要點(diǎn)：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)：切除壞死組織（直至新鮮滲血）、清除膿性分泌物及纖維蛋白膜（用刮匙刮除內(nèi)固定表面生物膜）；②沖洗：使用3-5L生理鹽水（可加1%聚維酮碘或0.1%氯己定）高壓脈沖沖洗（壓力80-120psi）；③閉合切口：若軟組織條件差，可臨時(shí)使用VSD（負(fù)壓-125mmHg），5-7天后二期縫合。2.清創(chuàng)+取出內(nèi)固定+一期/二期重建：適用條件：①感染時(shí)間＞3周（生物膜已成熟）；②內(nèi)固定松動(dòng)（螺釘拔出試驗(yàn)陽(yáng)性或X線見(jiàn)透亮線）；③致病菌毒力強(qiáng)（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌）；④合并骨缺損（＞2cm）或軟組織缺損。術(shù)式選擇：-一期重建：僅適用于感染控制良好（術(shù)中冰凍切片＜5個(gè)中性粒細(xì)胞/高倍視野，快速培養(yǎng)陰性）、軟組織覆蓋可靠者，可選用外固定架（如環(huán)形外固定）或抗生素骨水泥臨時(shí)固定（含萬(wàn)古霉素3g+妥布霉素5g/40g骨水泥）。-二期重建：更安全，分兩階段：①第一階段：徹底清創(chuàng)+取出內(nèi)固定+抗生素骨水泥spacer（填充骨缺損，如脛骨用圓柱狀spacer，股骨用髓內(nèi)釘樣spacer）+VSD覆蓋；②第二階段：間隔6-8周（需滿足CRP/ESR正常、3次深部培養(yǎng)陰性、竇道閉合），行自體骨移植（髂骨或腓骨）+新內(nèi)固定（優(yōu)先髓內(nèi)釘，減少軟組織剝離）或關(guān)節(jié)置換（如股骨遠(yuǎn)端感染后行膝關(guān)節(jié)置換）。3.特殊情況處理：-合并骨不連：感染控制后行Ilizarov技術(shù)（骨搬運(yùn)）或帶血管蒂腓骨移植。-軟組織缺損：需聯(lián)合整形外科行皮瓣轉(zhuǎn)移（如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、股前外側(cè)皮瓣），確保內(nèi)固定或骨組織覆蓋。（三）術(shù)后管理1.抗生素：繼續(xù)靜脈用藥至體溫、CRP正常后轉(zhuǎn)換為口服（如左氧氟沙星500mgqd），總療程根據(jù)感染類型調(diào)整。2.功能鍛煉：表淺感染或DAIR術(shù)后3-5天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)（避免負(fù)重），深部感染或重建術(shù)后6-8周根據(jù)骨愈合情況逐步負(fù)重。3.隨訪：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查CRP、ESR、X線/CT，2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1次，警惕復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)）。八、預(yù)防策略1.術(shù)前優(yōu)化：控制血糖（HbA1c＜7%）、戒煙（術(shù)前4周）、糾正低蛋白血癥（白蛋白＞35g/L），皮膚準(zhǔn)備用氯己定酒精消毒（優(yōu)于碘伏），避免剃毛（改用剪毛）。2.術(shù)中防控：①無(wú)菌操作：層流手術(shù)室（百級(jí)）、術(shù)者戴雙層手套、減少人員流動(dòng)；②減少組織損傷：使用微創(chuàng)技術(shù)（如MIPP