高血壓臨床診療指南一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次診室血壓測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；使用降壓藥物后血壓雖低于140/90mmHg仍應(yīng)診斷為高血壓。家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）正常上限為<135/85mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）24小時(shí)平均血壓<130/80mmHg，白天平均<135/85mmHg，夜間平均<120/70mmHg可作為輔助診斷依據(jù)。診斷時(shí)需排除白大衣高血壓（診室血壓高但ABPM或HBPM正常）和隱蔽性高血壓（診室血壓正常但ABPM或HBPM升高）。首次就診應(yīng)完成以下評(píng)估：1.病史采集：包括血壓升高時(shí)間、程度、波動(dòng)特點(diǎn)；是否合并頭痛、心悸、夜尿增多等癥狀；家族史（尤其是早發(fā)心血管病或高血壓史）；用藥史（含非處方藥如NSAIDs、激素）；生活方式（鹽攝入、飲酒、運(yùn)動(dòng)、吸煙）；伴隨疾病（糖尿病、腎病、甲亢等）。2.體格檢查：測(cè)量雙側(cè)上肢血壓（差異>20mmHg需警惕動(dòng)脈狹窄）、身高體重（計(jì)算BMI≥24kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖）、腰圍（男性≥90cm、女性≥85cm提示腹型肥胖）；聽(tīng)診頸部、腹部血管雜音；檢查甲狀腺、心肺（心界、雜音、啰音）、眼底（視網(wǎng)膜病變分級(jí)）及下肢水腫情況。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)（尿蛋白/肌酐比）、血生化（血鉀、血鈉、空腹血糖、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）；可選項(xiàng)目包括24小時(shí)尿蛋白定量、尿微量白蛋白、超聲心動(dòng)圖（評(píng)估左心室肥厚LVH）、頸動(dòng)脈超聲（內(nèi)膜中層厚度IMT或斑塊）、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、腎動(dòng)脈超聲或CTA（懷疑腎血管性高血壓）、血腎素-血管緊張素-醛固酮（ARR）（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥）等。二、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平（1級(jí)：140-159/90-99mmHg；2級(jí)：160-179/100-109mmHg；3級(jí)：≥180/110mmHg）、危險(xiǎn)因素、靶器官損害（TOD）及臨床合并癥（CC）進(jìn)行分層，指導(dǎo)治療策略：-低危：1級(jí)高血壓+0-1個(gè)危險(xiǎn)因素（年齡男性>55歲/女性>65歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、腹型肥胖、高同型半胱氨酸）。-中危：1級(jí)高血壓+≥2個(gè)危險(xiǎn)因素；或2級(jí)高血壓+0-1個(gè)危險(xiǎn)因素。-高危：1級(jí)/2級(jí)高血壓+≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或存在TOD（LVH、頸動(dòng)脈斑塊、eGFR30-59ml/min/1.73m2、尿微量白蛋白30-300mg/24h）；或3級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素。-很高危：任何級(jí)別高血壓+臨床合并癥（糖尿病、冠心病、心衰、腦卒中、慢性腎病3期以上、外周動(dòng)脈病、視網(wǎng)膜病變3級(jí)以上）；或3級(jí)高血壓+≥1個(gè)危險(xiǎn)因素/TOD。三、治療目標(biāo)與原則總體目標(biāo)：降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg；年齡≥65歲且一般狀況良好者可降至<140/90mmHg，部分可耐受者可嘗試<130/80mmHg；合并糖尿病、慢性腎?。–KD）、冠心病或心衰的患者，目標(biāo)<130/80mmHg（但需避免eGFR快速下降或出現(xiàn)癥狀性低血壓）；腦卒中后患者目標(biāo)<140/90mmHg（急性期血壓管理需個(gè)體化）。治療原則：-所有患者均需起始生活方式干預(yù)，同時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層決定是否立即啟動(dòng)藥物治療：很高危/高?；颊叽_診后立即藥物治療；中?；颊哂^察4-12周（改善生活方式）后血壓未達(dá)標(biāo)則藥物治療；低危患者觀察6-12個(gè)月后未達(dá)標(biāo)則藥物治療。-優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥物（24小時(shí)平穩(wěn)控壓），強(qiáng)調(diào)清晨血壓管理（避免晨峰現(xiàn)象）；單藥治療未達(dá)標(biāo)時(shí)，采用聯(lián)合治療（優(yōu)選自由聯(lián)合或固定復(fù)方制劑）；避免血壓驟降（尤其是老年或合并腦血管病患者）。四、生活方式干預(yù)1.限鹽與合理膳食：每日鈉鹽攝入<5g（相當(dāng)于12.5g食鹽），減少醬油、腌制品等高鈉食物；增加鉀攝入（每日4.7g，通過(guò)新鮮蔬菜、水果、豆類補(bǔ)充）；遵循DASH飲食（高蔬菜、水果、低脂乳制品，低飽和脂肪和膽固醇）。2.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳，心率維持在（220-年齡）×60%-70%），或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；合并冠心病或心衰者需在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)方案。3.體重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性<90cm、女性<85cm；減重目標(biāo)為3-6個(gè)月內(nèi)體重下降5%-10%。4.限酒戒煙：男性每日酒精攝入<25g（白酒<50ml、葡萄酒<200ml、啤酒<750ml），女性<15g；戒煙并避免二手煙暴露。5.心理調(diào)節(jié)：通過(guò)冥想、瑜伽或認(rèn)知行為療法緩解焦慮/抑郁，保證每日7-8小時(shí)睡眠（阻塞性睡眠呼吸暫停患者需積極治療）。五、藥物治療方案（一）單藥治療-鈣通道阻滯劑（CCB）：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、合并穩(wěn)定性心絞痛或動(dòng)脈粥樣硬化患者。二氫吡啶類（如氨氯地平5-10mgqd、硝苯地平控釋片30-60mgqd）優(yōu)先，非二氫吡啶類（地爾硫?、維拉帕米）慎用于心衰或房室傳導(dǎo)阻滯患者。常見(jiàn)副作用為踝部水腫、面部潮紅，可通過(guò)聯(lián)合ACEI/ARB減輕。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：適用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白≥300mg/d）、心衰或心肌梗死后患者。代表藥物依那普利5-40mgbid、貝那普利5-40mgqd，需監(jiān)測(cè)血肌酐（升高>30%需停藥）和血鉀（>5.5mmol/L需調(diào)整），禁忌證為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、血管性水腫史。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：適應(yīng)癥與ACEI類似，無(wú)干咳副作用，更適用于不能耐受ACEI者。常用藥物氯沙坦50-100mgqd、纈沙坦80-160mgqd，注意事項(xiàng)同ACEI。-利尿劑：小劑量噻嗪類（氫氯噻嗪12.5-25mgqd）適用于老年、單純收縮期或合并心衰患者；袢利尿劑（呋塞米20-40mgqd）用于腎功能不全（eGFR<30ml/min）或心衰水腫；保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯20-40mgqd）需警惕高鉀血癥，避免與ACEI/ARB聯(lián)用（除非心衰患者需小劑量）。-β受體阻滯劑：適用于合并快速性心律失常、心絞痛或心肌梗死后患者，優(yōu)選選擇性β1受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片47.5-190mgqd、比索洛爾2.5-10mgqd），慎用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）或外周動(dòng)脈病患者（可選用高度選擇性β1受體阻滯劑）。（二）聯(lián)合治療2級(jí)高血壓（≥160/100mmHg）或高危/很高危患者建議起始聯(lián)合治療。優(yōu)選方案包括：-CCB+ACEI/ARB（協(xié)同降壓，減輕CCB踝腫）；-CCB+利尿劑（增強(qiáng)老年患者收縮壓控制）；-ACEI/ARB+利尿劑（減少利尿劑引起的低鉀）；-固定復(fù)方制劑（如氨氯地平/貝那普利、纈沙坦/氫氯噻嗪）提高依從性。（三）特殊人群用藥-老年高血壓：收縮壓目標(biāo)<140mmHg（耐受者<130mmHg），避免舒張壓<60mmHg（增加冠脈缺血風(fēng)險(xiǎn)）；優(yōu)先CCB或利尿劑，小劑量起始，緩慢調(diào)整。-高血壓合并糖尿病：目標(biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB（延緩腎病進(jìn)展），聯(lián)合CCB或小劑量利尿劑（避免影響血糖）。-高血壓合并CKD：尿蛋白≥300mg/d時(shí)目標(biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB（需eGFR≥30ml/min），血肌酐>265μmol/L（3mg/dl）時(shí)慎用；eGFR<30ml/min時(shí)選用CCB或袢利尿劑。-高血壓合并心衰：目標(biāo)<130/80mmHg，ACEI/ARB/ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑（需從小劑量起始，逐漸滴定）、利尿劑（控制容量）聯(lián)合使用，避免非二氫吡啶類CCB。-高血壓合并腦卒中：病情穩(wěn)定后目標(biāo)<140/90mmHg（出血性卒中可更嚴(yán)格），優(yōu)先CCB或ACEI/ARB（降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），避免降壓過(guò)快（急性期收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時(shí)謹(jǐn)慎降壓）。六、隨訪與監(jiān)測(cè)-血壓達(dá)標(biāo)前：每2-4周隨訪1次，調(diào)整藥物劑量或種類；血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后，每3個(gè)月隨訪1次。-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每次隨訪測(cè)量診室血壓（靜坐5分鐘后測(cè)2次，間隔1-2分鐘），記錄家庭血壓監(jiān)測(cè)值（每日早晚各2次，連續(xù)7天，取后6天平均值）；每6-12個(gè)月復(fù)查血生化（血糖、血脂、腎功能、血鉀）、心電