ICS11.020.10

CCSC01

1303

秦皇島市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB1303/T382—2024

創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南

2025-01-09發(fā)布2025-02-09實(shí)施

秦皇島市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言.................................................................................II

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語(yǔ)和定義.........................................................................1

4基本原則...........................................................................1

5院前護(hù)理...........................................................................2

院前評(píng)估.......................................................................2

院前急救處理...................................................................2

6院內(nèi)護(hù)理...........................................................................2

院內(nèi)評(píng)估.......................................................................2

院內(nèi)處理.......................................................................2

7心理護(hù)理...........................................................................4

附錄A（資料性）休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表.....................................5

附錄B（資料性）創(chuàng)傷程度評(píng)估.........................................................6

附錄C（資料性）中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則...........................................7

附錄D（資料性）常見(jiàn)主食及水果含水量表...............................................8

附錄E（資料性）大便含水量表........................................................10

參考文獻(xiàn).............................................................................11

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件由秦皇島市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。

本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)。

本文件主要起草人：李戈、唐蓮蓮、陳曉敏、張運(yùn)捷、馬靜、馬良松。

II

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創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南

1范圍

本文件為創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理的基本原則、院前護(hù)理、院內(nèi)護(hù)理及心理護(hù)理提供指導(dǎo)。

本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T390醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)

WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范

WS/T815嚴(yán)重創(chuàng)傷院前與院內(nèi)信息鏈接標(biāo)準(zhǔn)

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

創(chuàng)傷性休克TraumaticShock

創(chuàng)傷引起全身組織血液灌流量不能滿(mǎn)足機(jī)體需要的綜合征。

3.2

中心靜脈壓CentralVenousPressure

上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，可通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得。

4基本原則

創(chuàng)傷性休克救護(hù)遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。

第一時(shí)間評(píng)估患者傷情及生命體征，盡早識(shí)別并控制致命性損傷。

對(duì)于創(chuàng)傷耐受性較差患者遵循就近轉(zhuǎn)運(yùn)原則。

針對(duì)休克原因及不同發(fā)展階段采取相應(yīng)措施。

實(shí)施護(hù)理過(guò)程中預(yù)防院內(nèi)感染符合WS/T510的要求。

做好病情觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。

對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行創(chuàng)傷性休克相關(guān)健康教育。

1

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5院前護(hù)理

院前評(píng)估

5.1.1評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境是否適合急救。

5.1.2快速識(shí)別創(chuàng)傷性休克原因。

5.1.3明確患者是否存在引起“可預(yù)防性死亡”因素，如：可控制的大出血、嚴(yán)重呼吸功能紊亂及神

經(jīng)功能障礙等。

5.1.4監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化。

5.1.5了解患者基本信息。

院前急救處理

院前急救處理包括以下內(nèi)容：

——協(xié)助醫(yī)生處理致命性損傷,包括損傷處加壓包扎、固定、制動(dòng)及控制出血等，有出血者動(dòng)態(tài)

評(píng)估止血效果；

——根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況尋求相關(guān)部門(mén)協(xié)助；

——根據(jù)評(píng)估結(jié)果留取檢驗(yàn)標(biāo)本，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。

6院內(nèi)護(hù)理

院內(nèi)評(píng)估

6.1.1明確損傷病灶，了解休克和創(chuàng)傷程度，見(jiàn)附錄A、附錄B。

6.1.2明確患者是否具備急診手術(shù)條件。

6.1.3評(píng)估患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

6.1.4評(píng)估患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)，受傷機(jī)制、傷后癥狀、既往史，已采取的處理措施等。

6.1.5評(píng)估患者精神狀態(tài)、末梢循環(huán)情況、生命體征及尿量；傷口大小、部位等。

6.1.6了解實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。

6.1.7評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病、治療及預(yù)后的認(rèn)知及心理承受能力。

院內(nèi)處理

6.2.1院內(nèi)急救處理

院內(nèi)急診科接診患者時(shí)的處理內(nèi)容包括：

——與院前交接符合WS/T815的要求；

——分診與安置符合WS/T390的要求；

——監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化；

——協(xié)助完善相關(guān)檢查；

——需急診手術(shù)者，遵醫(yī)囑做術(shù)前準(zhǔn)備。

2

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6.2.2復(fù)蘇管理

6.2.2.1取休克體位，頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。

6.2.2.2遵循延遲性復(fù)蘇原則，以維持收縮壓80mmHg或可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為補(bǔ)充有效循環(huán)血容量目

標(biāo)。

6.2.2.3迅速建立兩條及以上有效靜脈通道，靜脈治療操作符合WS/T433的要求。

6.2.2.4合理補(bǔ)液

補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：

——先輸注晶體溶液，首選等滲晶體溶液，后輸注膠體溶液；

——根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心肺功能進(jìn)行補(bǔ)液；根據(jù)血壓及中心靜脈壓動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量，

見(jiàn)附錄C。

6.2.2.5血管活性藥物輸注

輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)遵循以下原則：

——宜選擇中心靜脈通路輸注，緊急情況下可選擇外周大靜脈輸注；

——初始使用或劑量調(diào)整時(shí)，每5min～15min監(jiān)測(cè)一次生命體征；穩(wěn)定后，每60min監(jiān)測(cè)1

次生命體征。

6.2.3呼吸道管理

護(hù)士對(duì)呼吸的觀察和護(hù)理要點(diǎn)包括：

——維持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入；

——監(jiān)測(cè)呼吸功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

——出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓＜60mmHg且吸氧后無(wú)改善,立即報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備并協(xié)助

氣管插管行機(jī)械通氣。

6.2.4體溫管理

維持患者體溫的護(hù)理要點(diǎn)包括：

——宜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核心溫度；

——采取更換濕衣物、維持體表干燥、加蓋保溫材料等措施保溫；提高環(huán)境溫度、加熱輸注液體、

使用調(diào)溫毯等措施復(fù)溫；復(fù)溫目標(biāo)36℃～37℃。

6.2.5疼痛管理

對(duì)患者疼痛的評(píng)估和處理要點(diǎn)包括：

——避免不必要搬動(dòng)；

——神志清醒者采用口述分級(jí)法或面部表情法進(jìn)行疼痛評(píng)估；

——神志不清者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或行為疼痛量表進(jìn)行疼痛評(píng)估；

——中、重度疼痛報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及副反應(yīng)。

6.2.6記錄出入量

應(yīng)記錄的出入量種類(lèi)及測(cè)量方法如下：

——輸入液體的種類(lèi)、量和速度，依據(jù)藥液或血袋標(biāo)簽記錄；

3

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——經(jīng)口進(jìn)水量，采用量杯測(cè)量法或食物含水量對(duì)照表?yè)Q算，見(jiàn)附錄D；

——尿量，采用量杯測(cè)量法或稱(chēng)重后換算；

——排泄糞便的含水量，稱(chēng)重后根據(jù)大便含水量對(duì)照表?yè)Q算，見(jiàn)附錄E；

——出血、嘔吐物、引流液等含水量，根據(jù)情況估算。

6.2.7血糖監(jiān)測(cè)

急救階段至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。

6.2.8安全管理

對(duì)患者做好安全管理，注意事項(xiàng)包括：

——病情允許時(shí)，按需協(xié)助患者翻身；

——煩躁或神志不清患者，加放床檔；

——使用保護(hù)性約束時(shí)遵循最小化約束原則，醫(yī)護(hù)患三方做好溝通，及時(shí)調(diào)整約束決策。

7心理護(hù)理

主動(dòng)服務(wù)和充分告知，建立信任關(guān)系。

鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，注意傾聽(tīng)。

邀請(qǐng)患者和家屬共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃和措施，提升患者與家屬的參與感。

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A

A

附錄A

（資料性）

休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表

休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，根據(jù)休克指數(shù)判斷患者失血量及休克嚴(yán)重程度，休克指數(shù)與失血量、休克

程度關(guān)系見(jiàn)表A.1。

表A.1休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表

休克指數(shù)失血量（%）休克程度

≥1.020～30輕度休克

≥1.530～50中度休克

≥2.050～70重度休克

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B

B

附錄B

（資料性）

創(chuàng)傷程度評(píng)估

B.1創(chuàng)傷程度評(píng)估首先應(yīng)評(píng)估創(chuàng)傷指數(shù)，創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）主要依據(jù)受傷部位、損傷類(lèi)型、

心血管狀態(tài)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、呼吸系統(tǒng)狀態(tài)五個(gè)變量指標(biāo)，按照嚴(yán)重程度分為1、3、4、6分，五

項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為T(mén)I分值，范圍為0分～30分,創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)估見(jiàn)表B.1。

表B.1創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)估表

分值

指標(biāo)

1346

損傷部位皮膚或者四肢背部胸腹部頭頸部

損傷類(lèi)型裂傷或者挫傷刀刺傷鈍性傷槍彈傷

收縮壓<100收縮壓<80

心血管狀態(tài)體表出血無(wú)脈搏

mmHg或脈搏>100次/分mmHg或脈搏>140次/分

中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)嗜睡昏睡運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失昏迷

呼吸系統(tǒng)狀態(tài)胸痛呼吸困難或咯血誤吸窒息或發(fā)紺

B.2根據(jù)創(chuàng)傷指數(shù)判斷創(chuàng)傷程度，創(chuàng)傷指數(shù)與創(chuàng)傷程度關(guān)系見(jiàn)表B.2。

表B.2創(chuàng)傷指數(shù)與創(chuàng)傷程度關(guān)系表

創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷程度

0≤TI≤7輕微傷

8≤TI≤18中度傷

TI>18重度傷

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C

C

附錄C

（資料性）

中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則

中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則的關(guān)系見(jiàn)表C.1。

表C.1中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則關(guān)系表

中心靜脈壓血壓原因補(bǔ)液原則

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管

高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)a

a補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不

足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。

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D

D

附錄D

（資料性）

常見(jiàn)主食及水果含水量表

D.1常見(jiàn)主食含水量見(jiàn)表D.1。

表D.1常用主食含水量表

含水量（ml原料重（g含水量（ml

食物單位原料重（g）食物單位

）））

米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034

大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210

大米粥1小碗25200鴨蛋10072

1大碗

面條100250餛飩1大碗100350

（2兩）

饅頭1個(gè)5025牛奶1大杯250217

花卷1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230

燒餅1個(gè)5020蒸雞蛋1大碗60260

油餅1個(gè)10025牛肉10069

豆沙包1個(gè)5034豬肉10029

菜包1個(gè)15080羊肉10059

水餃1個(gè)1020青菜10092

蛋糕1塊5025大白菜10096

餅干1塊72冬瓜10097

油條5012豆腐10090

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D.2常見(jiàn)水果含水量見(jiàn)表D.2。

表D.2常見(jiàn)水果含水量表

名稱(chēng)重量（g）含水量（ml）名稱(chēng)重量（g）含水量（ml）

西瓜10079葡萄10065

甜瓜10066桃子10082

西紅柿10090杏子10080

蘿卜10073柿子10058

李子10068香蕉10060

櫻桃10067橘子10054

黃瓜10083菠蘿10086

蘋(píng)果10068柚子10085

梨子10071廣柑10088

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E

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