左心耳封堵術后護理查房記錄一、疾病介紹左心耳封堵術是一種通過介入手段，在左心耳內(nèi)植入封堵器，以防止左心耳內(nèi)血栓形成及脫落，從而降低心房顫動患者腦卒中及全身性栓塞風險的手術。該手術適用于具有高卒中風險、不適合長期口服抗凝藥或存在抗凝治療禁忌證的非瓣膜性心房顫動患者。手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，能有效減少房顫患者因血栓栓塞導致的嚴重并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量和預后。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“陣發(fā)性心房顫動8年，發(fā)現(xiàn)左心耳血栓風險高1月”入院，于3天前在局麻下行左心耳封堵術，術后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護病房?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，發(fā)作時心率約120-140次/分，伴有胸悶、乏力，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，自行緩解或經(jīng)藥物治療后緩解。曾多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“陣發(fā)性心房顫動”，長期服用華法林抗凝治療，INR控制在2.0-3.0之間。1月前患者來我院復查，心臟超聲提示左心房擴大（前后徑48mm），左心耳開口直徑22mm，深度28mm，左心耳內(nèi)未見明顯血栓，但CHA?DS?-VASc評分6分（年齡68歲1分，高血壓病史2分，糖尿病病史1分，既往腦梗死病史2分），卒中風險極高。因患者服用華法林期間曾出現(xiàn)牙齦出血，考慮存在出血風險，經(jīng)多學科會診后，決定行左心耳封堵術。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，心律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。術前相關檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.5×10?/L，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能示凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.2，活化部分凝血活酶時間35秒；肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍；心電圖示心房顫動，心率82次/分；胸部X線片未見明顯異常。三、護理評估生理評估生命體征：術后3天，體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg，均在正常范圍內(nèi)。傷口情況：右側(cè)股靜脈穿刺點敷料清潔干燥，無滲血、滲液，穿刺點周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)，未觸及皮下血腫。心電監(jiān)護：持續(xù)心電監(jiān)護示心房顫動心律，心率波動在70-85次/分，未見明顯心律失常發(fā)作。穿刺部位肢體：右側(cè)下肢足背動脈搏動良好，皮膚溫度、顏色正常，無腫脹、疼痛，活動自如。飲食與睡眠：患者術后6小時開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)及普食，食欲尚可，每日進食量約500-700g。睡眠質(zhì)量良好，每日睡眠時間約6-7小時。排便情況：術后第2天自行排便1次，大便顏色、性狀正常。心理評估患者對手術效果較為關注，擔心術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生，存在輕度焦慮情緒。通過與醫(yī)護人員交流，能基本了解術后注意事項，情緒較前有所穩(wěn)定。社會評估患者家庭支持系統(tǒng)良好，家屬能夠積極配合護理工作，患者本人有一定的醫(yī)療常識，能遵守醫(yī)囑。四、護理問題潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血或血腫、血栓形成、心包填塞、器械栓塞等。疼痛：與穿刺部位創(chuàng)傷有關，患者訴右側(cè)股靜脈穿刺點輕微疼痛，疼痛評分2分（數(shù)字評分法）。焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關。知識缺乏：缺乏左心耳封堵術后康復及自我護理相關知識。五、護理措施預防并發(fā)癥密切觀察生命體征變化，每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察穿刺部位情況，每2小時檢查1次，查看敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液，穿刺點周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)及皮下血腫。指導患者避免右側(cè)下肢過度彎曲、活動，防止穿刺點出血。觀察肢體血液循環(huán)，每4小時檢查右側(cè)下肢足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及腫脹情況，如有異常及時處理。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療（術后服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、黑便等，定期復查血常規(guī)、凝血功能。密切觀察心電監(jiān)護情況，注意心率、心律變化，有無心律失常發(fā)作，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并報告醫(yī)生。疼痛護理評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法每4小時評估1次。指導患者放松心情，通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。若疼痛評分超過3分，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應。心理護理與患者進行溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹手術成功案例，講解術后恢復的過程及注意事項，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。健康教育向患者及家屬講解左心耳封堵術后康復知識，包括飲食、活動、用藥、復查等方面的注意事項。指導患者合理飲食，宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。告知患者術后活動注意事項，術后1周內(nèi)避免劇烈運動，1個月內(nèi)避免重體力勞動，逐漸增加活動量。強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。告知患者復查時間及項目，術后1個月、3個月、6個月、1年需來院復查心電圖、心臟超聲等檢查，如有不適及時就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某左心耳封堵術后3天，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無異常，肢體血液循環(huán)良好，飲食、睡眠及排便正常。存在輕度焦慮情緒，經(jīng)心理疏導后有所緩解，對術后康復知識有一定了解。目前病情穩(wěn)定，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。護理重點為繼續(xù)觀察病情變化，預防并發(fā)癥發(fā)生，加強心理護理及健康教育，促進患者早日康復。醫(yī)囑繼續(xù)服用阿司匹林100mg/日聯(lián)合氯吡格雷75mg/日，術后服用6個月，之后長期服用阿司匹林100mg/日