尊敬的患者及家屬：您好！為保障您的知情權(quán)、選擇權(quán)和決定權(quán)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療常規(guī)，現(xiàn)就您在本院接受診療過程中可能涉及的自費(fèi)項(xiàng)目（即不在社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險或其他第三方支付范圍內(nèi)，需由您個人承擔(dān)費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材或其他相關(guān)服務(wù)），向您進(jìn)行詳細(xì)告知。請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有疑問，請隨時向您的主治醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員咨詢。一、患者基本信息*患者姓名：_______________性別：_____年齡：_____*住院號/門診號：_______________*科室：_______________床號（如住院）：_____二、自費(fèi)項(xiàng)目詳情根據(jù)您的病情需要及診療計(jì)劃，以下項(xiàng)目預(yù)計(jì)為自費(fèi)項(xiàng)目。我們將逐項(xiàng)向您說明：序號項(xiàng)目名稱項(xiàng)目目的及必要性簡述預(yù)估費(fèi)用（人民幣）自費(fèi)原因（請勾選或填寫）:---:---------------:-------------------------------------------------------:-----------------:-----------------------------------------------------1__________________（例如：明確診斷、評估病情、指導(dǎo)治療、術(shù)后康復(fù)等）約_________元□非醫(yī)保目錄項(xiàng)目□醫(yī)保目錄內(nèi)限定支付范圍□其他：_________2__________________（例如：提高治療效果、減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量等）約_________元□非醫(yī)保目錄項(xiàng)目□醫(yī)保目錄內(nèi)限定支付范圍□其他：_________3__________________（例如：特殊檢查、特殊治療、進(jìn)口材料、特殊藥品等）約_________元□非醫(yī)保目錄項(xiàng)目□醫(yī)保目錄內(nèi)限定支付范圍□其他：_________...............**預(yù)計(jì)自費(fèi)總額（人民幣）：****約_________元**備注：1.以上預(yù)估費(fèi)用僅供參考，實(shí)際費(fèi)用可能因病情變化、項(xiàng)目實(shí)施過程中的具體情況或物價調(diào)整等因素有所浮動。如發(fā)生顯著變化，我們將盡力提前與您溝通。2.如您需要了解項(xiàng)目的更詳細(xì)信息（如生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號等），請向醫(yī)務(wù)人員提出。三、項(xiàng)目可能存在的風(fēng)險及不確定性在醫(yī)療服務(wù)過程中，任何檢查、治療項(xiàng)目或使用的醫(yī)用材料，都可能存在一定的風(fēng)險和不確定性，包括但不限于：1.療效不確定性：盡管醫(yī)療方案是基于您的病情制定，但個體差異可能導(dǎo)致項(xiàng)目效果與預(yù)期存在偏差。2.潛在并發(fā)癥或不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)與該項(xiàng)目相關(guān)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥或其他未預(yù)見的風(fēng)險，具體請咨詢您的主治醫(yī)生，醫(yī)生將根據(jù)項(xiàng)目特性向您詳細(xì)說明。3.材料特性：如涉及醫(yī)用耗材，其性能、使用壽命、兼容性等可能存在個體差異及一定的局限性。四、患者的權(quán)利在接受自費(fèi)項(xiàng)目前，您享有以下權(quán)利：1.充分知情權(quán)：有權(quán)了解自費(fèi)項(xiàng)目的名稱、目的、必要性、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險、替代方案（如存在）及具體費(fèi)用。2.自主選擇權(quán)：有權(quán)決定是否接受該自費(fèi)項(xiàng)目，以及在有多種同類自費(fèi)項(xiàng)目時選擇適合自己的項(xiàng)目。3.咨詢權(quán)：有權(quán)就自費(fèi)項(xiàng)目的任何疑問向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢，直至您清楚明白。4.拒絕權(quán)：在充分了解相關(guān)信息后，有權(quán)拒絕接受任何自費(fèi)項(xiàng)目。如您拒絕，醫(yī)生將與您溝通可能的替代方案及相應(yīng)風(fēng)險。5.隱私保護(hù)權(quán)：您的個人信息及醫(yī)療記錄將受到嚴(yán)格保密。五、患者的承諾與同意本人（及/或家屬/監(jiān)護(hù)人，以下統(tǒng)稱“本人”）已仔細(xì)閱讀并充分理解本《患者自費(fèi)項(xiàng)目告知及同意書》所有條款，特別是關(guān)于上述第二部分所列自費(fèi)項(xiàng)目的詳情、第三部分可能存在的風(fēng)險以及本人所享有的權(quán)利。經(jīng)主治醫(yī)師（或其授權(quán)醫(yī)務(wù)人員）的詳細(xì)解釋和說明，本人對以下事項(xiàng)表示確認(rèn)并同意：1.本人已清楚了解所建議的自費(fèi)項(xiàng)目的名稱、目的、必要性、預(yù)估費(fèi)用及自費(fèi)原因。2.本人已了解該項(xiàng)目可能存在的風(fēng)險、不確定性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥（如已告知）。3.本人已就該自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)問題向醫(yī)生進(jìn)行了咨詢，并獲得了滿意的答復(fù)。4.本人知曉并同意，上述自費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用將由本人自行承擔(dān)，不納入本次醫(yī)保（或其他第三方）報(bào)銷范圍。5.本人是在完全自愿的情況下，同意接受上述所列的自費(fèi)項(xiàng)目。患者簽名：_______________與患者關(guān)系（如家屬/監(jiān)護(hù)人簽名）：_______________家屬/監(jiān)護(hù)人簽名（如適用）：_______________日期：_______年____月____日_______時_______分六、醫(yī)師聲明本人已向患者（及/或其家屬/監(jiān)護(hù)人）就上述自費(fèi)項(xiàng)目的相關(guān)情況進(jìn)行了詳細(xì)告知和解釋，包括項(xiàng)目的必要性、預(yù)期效果、可能風(fēng)險、替代方案（如存在）及費(fèi)用等，并對其提出的疑問進(jìn)行了明確答復(fù)。醫(yī)師簽名：_______________職稱：_______________科室：_______________日期：_______年____月____日_______時_______分七、其他事項(xiàng)*本同意書一式兩份，一份由患者（或家屬）保存，一份歸入患者病歷檔案。*如在診療過程中需要增加新的自費(fèi)項(xiàng)目，或原自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用發(fā)生重大調(diào)整，將另行履行告知及同意程序。感謝您的理解與配合！祝您早日康復(fù)！---使用說明及注意事項(xiàng)（供醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部參考）：1.個體化填寫：此為標(biāo)準(zhǔn)范文，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況（如地方醫(yī)保政策、具體項(xiàng)目特性）進(jìn)行調(diào)整。“項(xiàng)目目的及必要性簡述”、“自費(fèi)原因”等應(yīng)結(jié)合患者具體病情個體化填寫，避免籠統(tǒng)。2.充分溝通：簽署前，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必與患者及家屬進(jìn)行充分、耐心的溝通，確保其真正理解，而非僅僅簽署文件。3.替代方案：如存在可替代的醫(yī)保項(xiàng)目或不同檔次的自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)一并告知，由患者自主選擇。4