2025婦幼保健院「肺栓塞」危險(xiǎn)分層與治療策略選擇考核一、單選題（每題2分，共20題）1.以下哪項(xiàng)是診斷肺栓塞（PE）的“金標(biāo)準(zhǔn)”？A.D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性B.肺動(dòng)脈CT血管成像（PA-CTA）C.肺通氣/血流灌注掃描D.肺動(dòng)脈造影E.心電圖檢查2.根據(jù)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)（ISTH）2020指南，低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者（低分子肝素單藥治療10天）的指征不包括：A.活動(dòng)性癌癥（無(wú)論是否使用化療）B.既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史C.既往肺栓塞（PE）病史D.年齡≥75歲E.無(wú)其他危險(xiǎn)因素（如肥胖、吸煙等）3.以下哪項(xiàng)是肺栓塞抗凝治療的禁忌證？A.患有乳腺癌且正在接受內(nèi)分泌治療B.孕晚期孕婦C.既往有肝素誘導(dǎo)的血栓癥（HIT）病史D.患有活動(dòng)性消化道潰瘍E.年齡>60歲4.對(duì)于中危至高危肺栓塞患者，以下哪種藥物不推薦作為初始治療？A.肝素（普通或低分子）聯(lián)合維生素K拮抗劑（VKA）B.直接口服抗凝藥（DOACs）C.硫酸氫鈉注射劑（Urokinase）D.比伐盧定（Bivalirudin）E.肝素聯(lián)合VKA5.哪種情況提示肺栓塞患者可能存在右心功能不全？A.體溫38℃B.心率>100次/分C.血壓下降（收縮壓<90mmHg）D.肺動(dòng)脈收縮壓≥35mmHgE.呼吸頻率>28次/分6.對(duì)于育齡期女性肺栓塞患者，抗凝治療期間應(yīng)如何處理妊娠？A.建議繼續(xù)使用VKA，但需密切監(jiān)測(cè)INRB.建議改為肝素，分娩后可換回VKAC.建議立即停用所有抗凝藥，分娩后補(bǔ)充治療D.建議使用新型口服抗凝藥（DOACs），因安全性更高E.建議短期抗凝（如3個(gè)月），分娩后長(zhǎng)期抗凝7.以下哪項(xiàng)是肺栓塞治療中的“橋接抗凝”指征？A.低分子肝素單藥治療10天后，計(jì)劃行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)B.DOACs治療后出現(xiàn)嚴(yán)重出血，需緊急手術(shù)C.高危患者需延長(zhǎng)抗凝時(shí)間至6個(gè)月D.低分子肝素單藥治療5天后，患者出現(xiàn)妊娠E.中?；颊咝柩娱L(zhǎng)抗凝時(shí)間至3個(gè)月8.對(duì)于伴有妊娠的肺栓塞患者，以下哪種藥物不推薦使用？A.低分子肝素（LMWH）B.華法林（Warfarin）C.阿哌沙班（Apixaban）D.依諾肝素（Enoxaparin）E.雷尼替丁（Ranitidine）9.肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證不包括：A.大面積肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定B.栓塞發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)，且無(wú)抗凝禁忌C.患有癌癥且正在化療D.既往有VTE病史E.年齡>80歲10.以下哪項(xiàng)是肺栓塞溶栓治療的禁忌證？A.近3個(gè)月內(nèi)曾行大手術(shù)B.近1個(gè)月內(nèi)曾行神經(jīng)介入手術(shù)C.活動(dòng)性出血D.患有血小板減少癥（>100×10^9/L）E.腎功能不全（肌酐清除率>30ml/min）二、多選題（每題3分，共10題）11.以下哪些是肺栓塞的高危因素？A.活動(dòng)性癌癥B.長(zhǎng)期臥床C.近期手術(shù)后（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）D.激素治療E.肥胖（BMI>30kg/m2）12.肺栓塞的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括：A.突發(fā)呼吸困難B.胸痛（胸膜性或壓榨性）C.血壓下降D.單側(cè)下肢腫脹E.心悸13.肺栓塞抗凝治療的時(shí)間通常取決于：A.患者是否有癌癥B.是否存在復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)C.是否有妊娠計(jì)劃D.年齡大小E.栓塞的嚴(yán)重程度14.肺栓塞的輔助檢查包括：A.D-二聚體檢測(cè)B.肺動(dòng)脈CT血管成像（PA-CTA）C.肺功能測(cè)試D.心電圖E.肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)15.肺栓塞的溶栓治療可能并發(fā)癥包括：A.出血B.血小板減少C.再灌注損傷D.肺動(dòng)脈破裂E.感染16.妊娠期肺栓塞的治療需特別考慮：A.藥物對(duì)胎兒的安全性B.抗凝時(shí)間的選擇C.分娩后的抗凝調(diào)整D.溶栓治療的禁忌E.活動(dòng)性出血的處理17.肺栓塞的藥物治療選擇包括：A.肝素（普通或低分子）B.維生素K拮抗劑（VKA）C.直接口服抗凝藥（DOACs）D.溶栓酶（如鏈激酶）E.硫酸氫鈉注射劑（Urokinase）18.肺栓塞的影像學(xué)檢查方法包括：A.肺動(dòng)脈CT血管成像（PA-CTA）B.肺通氣/血流灌注掃描C.肺動(dòng)脈造影D.超聲心動(dòng)圖E.核素肺通氣/血流掃描19.肺栓塞的預(yù)后評(píng)估因素包括：A.栓塞的負(fù)荷量B.既往VTE病史C.是否存在右心功能不全D.年齡E.是否合并妊娠20.肺栓塞的二級(jí)預(yù)防措施包括：A.患者教育B.抗凝治療C.生活方式干預(yù)（如戒煙）D.拔除靜脈導(dǎo)管E.運(yùn)動(dòng)康復(fù)三、案例分析題（每題10分，共5題）21.案例：患者女性，32歲，孕32周，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛2小時(shí)”入院。查體：血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸頻率28次/分，雙下肢中度腫脹。既往有“深靜脈血栓（DVT）病史1年”。-請(qǐng)根據(jù)患者情況，進(jìn)行危險(xiǎn)分層并選擇合適的治療方案。-若患者確診為肺栓塞，且無(wú)抗凝禁忌，請(qǐng)列出抗凝治療的藥物選擇及方案。22.案例：患者男性，68歲，因“突發(fā)右下肢腫脹、疼痛1天”就診。查體：右下肢周徑較左側(cè)長(zhǎng)3cm，壓痛（+），Homans征（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體陽(yáng)性。PA-CTA提示右下肺動(dòng)脈主干及左下肺動(dòng)脈分支栓塞。-請(qǐng)?jiān)u估該患者的危險(xiǎn)分層，并選擇合適的治療方案。-若選擇抗凝治療，請(qǐng)說(shuō)明抗凝時(shí)間及理由。23.案例：患者女性，45歲，乳腺癌術(shù)后化療中，因“突發(fā)呼吸困難、咯血1天”入院。查體：血壓70/50mmHg，心率140次/分，呼吸頻率30次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白70g/L，D-二聚體顯著升高。PA-CTA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈廣泛栓塞。-請(qǐng)?jiān)u估該患者的危險(xiǎn)分層，并選擇合適的治療方案。-若選擇溶栓治療，請(qǐng)說(shuō)明適應(yīng)證及禁忌證。24.案例：患者男性，78歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難伴暈厥1次”入院。查體：血壓80/50mmHg，心率110次/分，呼吸頻率25次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體陰性。PA-CTA提示右心房、右心室增大，肺動(dòng)脈主干栓塞。-請(qǐng)?jiān)u估該患者的危險(xiǎn)分層，并選擇合適的治療方案。-若選擇抗凝治療，請(qǐng)說(shuō)明“橋接抗凝”的必要性及方案。25.案例：患者女性，28歲，因“突發(fā)呼吸困難、咳嗽帶血絲”入院。查體：血壓120/80mmHg，心率90次/分，呼吸頻率22次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體輕度升高。PA-CTA提示右下肺動(dòng)脈分支栓塞。-請(qǐng)?jiān)u估該患者的危險(xiǎn)分層，并選擇合適的治療方案。-若患者計(jì)劃生育，請(qǐng)說(shuō)明抗凝治療對(duì)妊娠的影響及處理建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：肺動(dòng)脈CT血管成像（PA-CTA）是目前診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)血栓，且具有高敏感性（>90%）和特異性（>99%）。D-二聚體檢測(cè)特異性低，主要用于排除診斷。其他選項(xiàng)為輔助檢查或無(wú)創(chuàng)檢查，不能確診。2.D解析：根據(jù)ISTH2020指南，低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者（活動(dòng)性癌癥、既往VTE病史、年齡≥75歲等均為高危因素）可單用低分子肝素10天。選項(xiàng)D（年齡≥75歲）本身屬于高危因素，不符合低風(fēng)險(xiǎn)定義。3.C解析：HIT是肝素誘導(dǎo)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，可導(dǎo)致血栓形成，禁用肝素類抗凝藥。其他選項(xiàng)（乳腺癌、孕晚期、潰瘍、高齡）均可接受抗凝治療，但需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)。4.C解析：硫酸氫鈉注射劑（Urokinase）屬于溶栓藥，不推薦作為初始治療。其他選項(xiàng)（肝素/VKA、DOACs、比伐盧定）均為常用初始治療藥物。5.D解析：肺動(dòng)脈收縮壓≥35mmHg提示右心功能不全，是肺栓塞嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一。其他選項(xiàng)（發(fā)熱、心率快、血壓低、呼吸快）均為非特異性表現(xiàn)。6.A解析：育齡期女性肺栓塞患者抗凝期間需考慮妊娠風(fēng)險(xiǎn)。若已懷孕或可能懷孕，建議繼續(xù)使用VKA（需密切監(jiān)測(cè)INR），因DOACs在孕中晚期有致畸風(fēng)險(xiǎn)。7.A解析：橋接抗凝是指初始抗凝（如低分子肝素）后，根據(jù)手術(shù)或特殊情況（如妊娠）改為長(zhǎng)期抗凝（如VKA或DOACs）。選項(xiàng)A明確指出需行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，屬于橋接抗凝指征。8.B解析：華法林（Warfarin）在孕早期有致畸風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于妊娠期肺栓塞。其他選項(xiàng)（LMWH、阿哌沙班、依諾肝素、雷尼替丁）在孕期可謹(jǐn)慎使用（需根據(jù)具體情況判斷）。9.B解析：近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)VTE（包括PE或DVT）的患者，若無(wú)抗凝禁忌，仍需抗凝治療，不建議溶栓。其他選項(xiàng)（癌癥化療、既往VTE、高齡）均支持溶栓治療。10.C解析：活動(dòng)性出血是溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，可導(dǎo)致危及生命的出血。其他選項(xiàng)（近期手術(shù)、神經(jīng)介入、血小板減少、腎功能不全）需根據(jù)程度評(píng)估是否可溶栓。二、多選題答案與解析11.A、B、C、D、E解析：所有選項(xiàng)均為肺栓塞的高危因素。活動(dòng)性癌癥、長(zhǎng)期臥床、近期手術(shù)、激素治療、肥胖均可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。12.A、B、D、E解析：突發(fā)呼吸困難、胸痛、單側(cè)下肢腫脹、心悸是肺栓塞的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。血壓下降主要見(jiàn)于大面積栓塞，并非普遍表現(xiàn)。13.A、B、C解析：抗凝時(shí)間取決于癌癥狀態(tài)（通常需長(zhǎng)期抗凝）、復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)（如近3個(gè)月內(nèi)有栓塞或DVT）、妊娠計(jì)劃（需調(diào)整方案）。年齡和嚴(yán)重程度影響治療選擇，但非時(shí)間決定因素。14.A、B、D、E解析：D-二聚體、PA-CTA、心電圖、肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)均為肺栓塞的檢查方法。肺功能測(cè)試主要用于評(píng)估肺實(shí)質(zhì)損傷，非診斷PE的主要手段。15.A、B、C、D解析：溶栓治療可能并發(fā)癥包括出血、血小板減少、再灌注損傷、肺動(dòng)脈破裂。感染并非溶栓直接并發(fā)癥，但需警惕抗凝期間感染風(fēng)險(xiǎn)。16.A、B、C、D、E解析：妊娠期肺栓塞治療需考慮胎兒安全性、抗凝時(shí)間選擇（避免孕晚期使用DOACs）、分娩后抗凝調(diào)整、溶栓禁忌（孕早期）、出血處理等。17.A、B、C、D、E解析：所有選項(xiàng)均為肺栓塞的藥物治療選擇。肝素類、VKA、DOACs、溶栓酶、硫酸氫鈉注射劑均可用于不同情況下的抗凝或溶栓治療。18.A、B、C、D、E解析：所有選項(xiàng)均為肺栓塞的影像學(xué)檢查方法。PA-CTA、肺通氣/血流掃描、肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、核素掃描均可用于診斷或評(píng)估。19.A、B、C、D、E解析：所有選項(xiàng)均為肺栓塞預(yù)后評(píng)估因素。栓塞負(fù)荷量、既往VTE病史、右心功能不全、年齡、妊娠狀態(tài)均影響預(yù)后。20.A、B、C、E解析：患者教育、抗凝治療、生活方式干預(yù)（如戒煙）、運(yùn)動(dòng)康復(fù)均為肺栓塞二級(jí)預(yù)防措施。拔除靜脈導(dǎo)管主要針對(duì)DVT預(yù)防，非PE二級(jí)預(yù)防。三、案例分析題答案與解析21.答案：-危險(xiǎn)分層：患者孕32周，合并DVT病史，屬于中危至高危。根據(jù)ISTH2020指南，孕產(chǎn)婦PE需特別處理，建議單用低分子肝素（如依諾肝素），因VKA和DOACs在孕中晚期有致畸風(fēng)險(xiǎn)。-治療方案：-初始治療：低分子肝素（如依諾肝素40mgqd，皮下注射）。-抗凝時(shí)間：至少3個(gè)月，根據(jù)復(fù)診情況調(diào)整。-若計(jì)劃分娩，需提前調(diào)整方案（如改為VKA），避免分娩時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)。解析：孕產(chǎn)婦PE需權(quán)衡抗凝與胎兒安全，低分子肝素是首選?？鼓龝r(shí)間需根據(jù)是否復(fù)診、有無(wú)妊娠計(jì)劃動(dòng)態(tài)調(diào)整。22.答案：-危險(xiǎn)分層：患者68歲，合并DVT病史，屬于中危至高危。PA-CTA確診為廣泛栓塞，需積極治療。-治療方案：-初始治療：低分子肝素（如依諾肝素40mgqd）聯(lián)合VKA（如華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0）。-抗凝時(shí)間：至少3個(gè)月，因既往DVT病史，建議長(zhǎng)期抗凝。解析：中高?；颊咝杪?lián)合抗凝治療，抗凝時(shí)間需考慮既往VTE病史。23.答案：-危險(xiǎn)分層：患者45歲，乳腺癌術(shù)后化療，合并廣泛栓塞，屬于高危。癌癥患者PE需長(zhǎng)期抗凝。-治療方案：-初始治療：溶栓治療（如鏈激酶100萬(wàn)U靜脈滴注，持續(xù)2小時(shí)），同時(shí)聯(lián)用肝素（如普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT）。-溶栓后：改為低分子肝素（如依諾肝素40mgqd）聯(lián)合VKA（目標(biāo)INR2.0-3.0）。-抗凝時(shí)間：至少6個(gè)月，因癌癥相關(guān)PE風(fēng)險(xiǎn)高。解析：廣泛栓塞且合并癌癥，需溶栓治療，后改為聯(lián)合抗凝，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至6個(gè)月。24.答案：-危險(xiǎn)分層：患者78歲，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，屬于高危。右心功能不全提示病情嚴(yán)重。-治療方案：-初始治療：溶栓治療（如阿替普酶50mg靜脈推注，隨后100mg持續(xù)滴注2小時(shí)），同時(shí)聯(lián)用肝素（如普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT）。-溶栓后：改為低分子肝素（如依諾肝素40mgqd）聯(lián)合VKA（目標(biāo)INR2.0-3.0）。-橋接抗凝：若需手術(shù)（如右心導(dǎo)管），需在溶栓基礎(chǔ)上延長(zhǎng)肝素使用，術(shù)后改為DOA