神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療規(guī)范

第一節(jié)周圍神經(jīng)疾病

多發(fā)性神經(jīng)病

【病史采集】

1.偏食、挑食或營養(yǎng)缺乏，慢性胃腸道疾患及妊娠史、手術(shù)史。

2.各種急慢性中毒、長期應(yīng)用某些藥物和（或）疫苗接種史，化學(xué)毒物接觸史、酗酒等。

3.慢性軀體性疾?。喝缣悄虿?、尿毒癥、血咋琳病、粘液性水腫、結(jié)締組織病、惡性腫

瘤等。

4.家族中有無類似遺傳病史。

5.四肢末端麻木、無力或有刺痛。皮膚、毛發(fā)、指（趾）異常和泌汗異常。

6.診療經(jīng)過及療效如何。

［物理檢查】

1.一般檢查：內(nèi)科一般檢查，注意皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲改變。

2.專科檢查：

（1）四肢遠(yuǎn)端肌力、肌營養(yǎng)，反射、步態(tài)。

（2）感覺檢查：包括淺感覺、深感覺。

（3）自主神經(jīng)：注意泌汗功能。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血沉、電解質(zhì)、血糖及與本病有關(guān)的其他檢查。

2.器械檢查：肌電圖、心電圖、胸片、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及（或）神經(jīng)活檢等。

［診斷要點(diǎn)】

診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，即肢體對稱性末梢型感覺障礙、下運(yùn)動神經(jīng)元癱和（或）

自主神經(jīng)障礙。

病因需根據(jù)病史、病程、特殊癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析確定。

【鑒別診斷】

1.神經(jīng)官能癥.

2.格林―巴利綜合征。

3.腦血管疾病后遺癥。

［治療原則】

1.查找病因，積極治療原發(fā)病。

2.急性期臥床休息。

3.大劑量B族維生素、輔酶A、ATP等藥物。

4.適當(dāng)止痛，必要時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

5.恢復(fù)期針灸、理療、按摩、主動及被動運(yùn)動。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：疼痛緩解，感覺基本恢復(fù)正常，肌力恢復(fù)至4級，生活可自理。

2.好轉(zhuǎn)：疼痛緩解，感覺部分恢復(fù)，肌力恢復(fù)至3級，生活尚需幫助。

3.未愈：癥狀和體征未緩解。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院，可門診隨診治療。

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

【病史采集】

1.詢問病前有否上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史。

2.肌無力：出現(xiàn)時(shí)限、部位、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

3.感覺異常：部位、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)限、發(fā)展特點(diǎn)、程度。

4.顱神經(jīng)損害癥狀：復(fù)視、吞咽、言語障礙等。

5.是否伴有呼吸困難、心悸，以及植物神經(jīng)功能障礙的癥狀。

6.診療經(jīng)過及其效果。

［Ji-J

1.內(nèi)科全身檢查，尤其注意有無呼吸困難。心臟功能檢查，皮膚顏色、營養(yǎng)狀況。

2.專科檢查：

(1)顱神經(jīng)：視力、眼底、眼球運(yùn)動、面部感覺及血肌運(yùn)動、吞咽肌運(yùn)動等。

(2)四肢肌力、肌營養(yǎng)、肌張力、腱反射病理征。

(3)深、淺感覺檢查。

(4)自主神經(jīng)：出汗功能，括約肌功能。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、血沉、血清免疫球蛋白、病毒學(xué)、腎功能。

呼吸困難者宜做血?dú)夥治?，肺部感染者宜做痰培養(yǎng)+藥敏。腦脊液檢查，注意動態(tài)觀測腦脊

液蛋白變化與白細(xì)胞比例關(guān)系。

2.器械檢查：

(1)心電圖。

(2)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

(3)肌電圖。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)病前1?4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經(jīng)損

害，腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象以及電生理改變可作出診斷。

【鑒別診斷】

1.急性脊髓炎。

2.全身性重癥肌無力。

3.周圍性麻痹等。

［治療原則】

1.嚴(yán)密觀察病情變化，防治各種并發(fā)癥，全身支持治療。一旦出現(xiàn)呼吸麻痹應(yīng)及時(shí)插管

或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，保持呼吸道通暢。

2.血漿交換療法。

3.大劑量免疫球蛋白治療。

4.酌情慎用皮質(zhì)類固醇。

5.酌情應(yīng)用抗生素。

6.恢復(fù)期被動和主動運(yùn)動，針灸、按摩及理療癱肢。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)至4級以上。

2.好轉(zhuǎn)：吞咽功能、自主呼吸基本恢復(fù)正常。顱神經(jīng)功能部分恢復(fù)，癱肢肌力提高1?

2級。

3.未愈：臨床癥狀及體征無改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院，門診隨診。

第二節(jié)脊髓疾病

急性脊髓炎

【病史采集】

I.起病年齡，好發(fā)于青壯年。

2.病前1?2周是否有上呼吸道感染史或有疫苗接種史。

3.誘因：受涼、勞累、外傷等誘發(fā)因素。

4.起病時(shí)限、特點(diǎn)，是否伴有疼痛以及“束帶感”，視力改變。

5.肢體無力部位、嚴(yán)重程度，是否伴有括約肌功能異常，是否出現(xiàn)吞咽、發(fā)音、呼吸障

礙。

6.診療經(jīng)過，效果如何，是否合并腰能潰爛、小便異常。

【物理檢查】

1.內(nèi)科系統(tǒng)全面檢查，注意呼吸情況。脊柱有無外傷、畸形，棘突有無壓痛，褥瘡有無

形成?

2.?？茩z查：

(1)顱神經(jīng)檢查：注意視力、眼底、吞咽、構(gòu)音檢查。

(2)運(yùn)動：肌力、肌張力、肌營養(yǎng)。

(3)反射：包括深淺反射、病理反射。

(4)感覺：深淺感覺檢查，注意其節(jié)段性。

(5)自主神經(jīng)：皮膚營養(yǎng)、指(趾)營養(yǎng)、泌汗功能、括約肌功能。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)。并發(fā)肺部感染、泌尿道感染、褥瘡時(shí)宜做相應(yīng)培養(yǎng)十

藥敏試驗(yàn)。

2.腰穿檢查：腦脊液動力試驗(yàn)(Queckenstedt試驗(yàn))、常規(guī)、生化。

3.器械檢查：

(1)胸片(合并肺部感染時(shí))。

(2)脊柱X線檢查(按損害平面推算)。

(3)脊髓CT、MRI(診斷不明確時(shí))。

【診斷要點(diǎn)】

1.急性起病，病前有感染或疫苗接種史，迅速出現(xiàn)脊髓橫貫性損害。

2.出現(xiàn)損害平面以下肢體中樞性癱瘓，傳導(dǎo)束性感覺障礙，括約肌功能障礙。

3.腦脊液壓力不高，白細(xì)胞正?；蜉p度增高，蛋白輕度增高。

4.脊髓MRI可見病變部位脊髓增粗。

［鑒別診斷】

1.急性硬脊膜外膿腫。

2.脊柱結(jié)核。

3.脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤。

4.視神經(jīng)脊髓炎。

5.脊髓出血。

診斷不明確者宜做相應(yīng)檢查。

［治療原則】

1.急性期：

(1)糖皮質(zhì)激素治療為主：用氫化可的松100?200mg靜脈滴注，每日一次，7?10天

后如病情穩(wěn)定可改為潑尼松口服，40?60mg/d,隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸減量。

(2)適當(dāng)抗生素防治感染。

(3)加強(qiáng)護(hù)理、導(dǎo)尿、防褥瘡、防治墜積性肺炎等。

(4)加強(qiáng)全身營養(yǎng)和支持療法。

2.恢復(fù)期：加強(qiáng)癱肢功能鍛煉，防止足下垂、肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)至4級以上，感覺恢復(fù)，植物神經(jīng)功能明顯改善。

2.好轉(zhuǎn)：癱瘓肢體肌力提高1?2級，感覺障礙有一定程度恢復(fù)，植物神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)。

3.未愈：肢體癱瘓、感覺障礙及括約肌功能障礙均無改善。

(出院標(biāo)準(zhǔn)］

住院4?6周，達(dá)到好轉(zhuǎn)或治愈標(biāo)準(zhǔn)即可出院。

第三節(jié)腦血管疾病

短暫性腦缺血發(fā)作

［病史采集】

1.發(fā)病年齡、誘因。

2.發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)形式。

3.恢復(fù)完全否，是否留有后遺癥。

4.既往是否有糖尿病、高脂血癥、高血壓、動脈炎等病史。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.專科檢查：

(1)大血管搏動情況，有無雜音；

(2)心臟有無雜音，節(jié)律規(guī)則否，大小等；

(3)發(fā)作時(shí)體征。

［輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)。

2.器械檢查：

(1)動脈系統(tǒng)及心臟彩超，經(jīng)顱TCD；

(2)血液流變學(xué)，頸椎片等；

(3)頭部CT、MRI檢查，必要時(shí)行DSA或MRA檢查。

【臨床診斷】

多數(shù)病人年齡50?70歲，突然發(fā)病，持續(xù)時(shí)間為5?20分，最長不超過24小時(shí)；癥狀

恢復(fù)完全，常反復(fù)發(fā)作，多為刻版性。根據(jù)頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)不同而表現(xiàn)不同。

1.頸動脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱或單癱，可伴失語、偏身感覺障礙及偏盲。

2.椎基底動脈TIA：陣發(fā)性眩暈、惡心。嘔吐，很少耳鳴，可有一側(cè)或兩側(cè)視力障礙或

視野缺損，也可出現(xiàn)復(fù)視，眼震，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，構(gòu)音障礙及交叉癱。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)高血壓，高血糖，血液高凝等，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)心臟的節(jié)律異常

及雜音等。

［鑒別診斷】

1.局限性癲癇。

2.美尼爾氏病。

【治療原則】

1.病因治療：調(diào)整血壓，治療心律失常，糾正血液成分異常。

2.藥物治療：

(1)腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容積：陪他咤、低分子右旋糖酎、維腦路通、血塞通等。

(2)抗血小板聚集劑：阿司匹林、抵克立得等。

(3)抗凝治療：抗凝治療適應(yīng)證：TIA頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重，發(fā)作癥狀逐次加重，無

明顯抗凝治療禁忌證(出血傾向，潰瘍病，嚴(yán)重高血壓，肝、腎疾病)宜及早進(jìn)行。使用時(shí)

行凝血酶原時(shí)間和活動度監(jiān)測，最初數(shù)II每II檢查，凝血酶原活度維持在20%?30%以后每

周監(jiān)測1次。

治療期間嚴(yán)密注意出血并發(fā)癥。使用抗凝治療應(yīng)簽署自愿書。

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜所致TIA腦栓塞禁用。

可用肝素、低分子肝素、雙香豆素等。

(4)鈣拮抗劑：尼莫地平、尼卡地平、西比靈等。

(5)中藥治療：

(6)外科治療：如TIA由動脈硬化等致明顯動脈狹窄或閉塞，可用外科手術(shù)治療。

腦梗死

［病史采集】

1.易患因素：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、

心律不齊。

2.誘因、起病形式：靜態(tài)，低動力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。

3.癥狀:

(1)頸動脈系統(tǒng)CI：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。

(2)椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。

(物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

(1)頸動脈系統(tǒng)CI：三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、

精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。

(2)椎基底動脈系統(tǒng)CI：眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉

癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。

3.原發(fā)病的檢查：

(1)心臟：大小、節(jié)律、雜音。

(2)大血管：搏動、血管雜音等。

(3)其它栓子來源：如骨折、后腹膜充氣造影等。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏

(亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致)。

腰穿：不作為常規(guī)，但對于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。

2.CT：8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶，但可以鑒別缺血和出血病變；24小時(shí)后可以明

確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。

3.MRI：對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。

4.DSA

5.TCD

6.其它：如心臟彩超，血管彩超，胸片。

【診斷】

1.腦血栓形成：

(1)發(fā)病年齡多較高；

(2)多有高血壓及動脈硬化史；

(3)病前TIA發(fā)作；

(4)多于靜態(tài)起??；

(5)癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰；

(6)多數(shù)病人意識清，但偏癱、失語等體征較明顯；

(7)CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。

2.腦栓塞：

(1)突然起病，于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰；

(2)部分病人有心臟病史或骨折、動脈粥樣硬化等病史；

(3)多有一過性意識障礙，可伴抽搐；

(4)常有其他部位栓塞；

(5)CT早期正常，24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。

【鑒別診斷】

1.腦出血；

2.TIA：

3.顱內(nèi)占位性病變；

4.癲癇。

［治療原則】

1.急性期治療：臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及心腎功能，

保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。

(1)調(diào)整血壓；維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。

(2)防治腦水腫：可用甘露醉、復(fù)方甘油，也可用速尿等。

(3)溶栓治療：適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi)，最好為3小時(shí)內(nèi)。

可選用尿激醐或其他rt-PA\t-Pa等。方法可用靜脈或動脈法。有出血性病、出凝血異常者及部

分栓塞病人不能溶栓。

符合下列條件者不推薦溶栓治療：

1)溶栓前癥狀、體征迅速改善者。

2)伴發(fā)癲癇不能控制者。

3)有腦出血史，6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。

4)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。

5)半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化潰瘍者，胃腸及泌尿系出血者。

6)已知出血傾向者，或口服抗凝劑者。

7)凝血酶原時(shí)間＞5秒，血小板計(jì)數(shù)＜10X10",血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。

8)出血性腦梗塞，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。

溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施，以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備，溶栓前應(yīng)盡可能告之

患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。

(4)抗凝治療：適用于進(jìn)展性卒中。

(5)血液稀釋：可用低分子右旋糖甘。

(6)抗血小板治療：阿司匹林或抵克力得。

(7)鈣拮抗劑：常用尼莫地平、西比靈等。

(8)腦代謝活化劑：ATP、胞二磷膽堿。

(9)中醫(yī)中藥。

(10)外科手術(shù)：對于大面積梗塞，顱內(nèi)壓升高，內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓

或去除壞死腦組織等方法。

(11)原發(fā)病治療。

2.恢復(fù)期治療：

一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動運(yùn)動；有主動運(yùn)動則應(yīng)鼓勵多活

動，可針灸、理療及藥物并用。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

見腦血管疾病臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

腦出血

［病史采集］

1.起病形式：誘因、動態(tài)或靜態(tài)，病情演變過程。

2.頭痛：部位、性質(zhì)、加劇與減輕因素。

3.嘔吐：性質(zhì)、量、嘔吐內(nèi)容物形狀。

4.伴隨其他相關(guān)癥狀：血壓變化、顱神經(jīng)損害癥狀、肢體功能障礙與部位、括約肌功能

障礙。

5.意識障礙：程度與變化。

6.曾進(jìn)行何種診療，結(jié)果如何。

7.有無高血壓、先天性動靜脈畸形、腦動脈瘤、血液病、抗凝溶栓等相關(guān)病史。

［物理檢查】

1.全面系統(tǒng)內(nèi)科檢查，注意血壓、心臟改變及相關(guān)體征，全身有無出血傾向。

2.意識障礙及程度，失語、顱神經(jīng)損害、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動、感覺障礙

等體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖，腎功能。

2.腰穿：CT已明確診斷可不做。不具備CT的醫(yī)院宜在顱高壓控制的情況下慎重進(jìn)行。

為提高陽性率，宜在起病6小時(shí)后進(jìn)行。

3.器械檢查：心電圖檢查。CT、MRI顯示血腫部位大小，臨近腦水腫帶，占位效應(yīng)、

是否破入腦室。了解血腫的轉(zhuǎn)歸與時(shí)間關(guān)系。

4.腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)：對于病因不明、考慮先天腦血管疾病患

者，宜在病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，在有條件醫(yī)院擇期安排。

5.時(shí)于各類并發(fā)癥，宜針對病情給予適時(shí)、相應(yīng)檢查處理。

【診斷】

50歲以上，多有高血壓病史。動態(tài)起病，迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征

陽性，并可有失語、偏癱等腦病灶體征，經(jīng)頭顱CT或腰穿證實(shí)，可確診。

【鑒別診斷】

1.其他腦血管疾病。

2.顱內(nèi)占位性病變。

3.全身代謝性中毒性疾病。

凡診斷不明確者應(yīng)做相關(guān)檢查。

【治療原則】

1.宜當(dāng)?shù)負(fù)尵龋灰诉^度搬動，保持呼吸道通暢，給氧，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志、

瞳孔變化。

2.控制血壓：主張維持在20?21/12?13.3kPa(150?160/90?lOOmmHg),收縮壓

不宜低于20kPa(150mmHg)以下，以防腦供血不足。老年人對冬眠靈敏感不宜使用。

3.及時(shí)控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理（不宜使用高滲糖治療），

腎上腺皮質(zhì)激素宜在搶救腦疝時(shí)短期使用。需防治水電解質(zhì)紊亂，注意心腎功能。

4.止血藥、凝血劑對腦出血并無效果，合并消化道出血、凝血障礙時(shí)選擇使用。

5.對于原發(fā)病、并發(fā)癥宜及時(shí)診斷給予相應(yīng)檢查處理。

6.加強(qiáng)口腔護(hù)理，防治肺部感染、尿路感染以及褥瘡發(fā)生?保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)

攣縮。三日內(nèi)神志仍不清、無嘔吐、無胃出血者宜給予鼻飼流質(zhì)。

7.手術(shù)治療：

（1）血腫清除術(shù)指征：一般情況尚好，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無明顯障礙，年齡不

過大（通常＜60歲）。符合以下病情者：

1）昏迷不醒、瞳孔等大、偏癱，經(jīng)內(nèi)科治療病情進(jìn)?步惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)增高、出

現(xiàn)出血側(cè)瞳孔擴(kuò)大者，屬內(nèi)囊外側(cè)型向中線擴(kuò)展，有腦疝形成趨勢者。

2）腦葉血腫超過40ml,中線移位明顯，顱內(nèi)壓增高者。

3）小腦出血血腫超過10ml,有腦干四腦室受壓而三腦室、側(cè)腦室擴(kuò)大或破入四腦

室者。

（2）腦室穿刺引流術(shù)指征：出血引起阻塞性腦積水、腦室出血者。

（3）血腫清除術(shù)禁忌證：

1）高齡（60歲以上），伴有明顯心肺腎功能障礙者。

2）生命體征不穩(wěn)定者。

3）深度昏迷，有雙側(cè)病理征者。

4）血腫位于內(nèi)囊、丘腦深部者。

5）有腦干受壓、丘腦下部損害癥狀者。

（4）具備條件的醫(yī)院可對上述⑴⑵⑶類病人開展腦內(nèi)血腫穿刺注入尿激酶引流術(shù)、顱

內(nèi)血腫碎吸術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)。具有不受年齡限制、對全身情況要求不高、對深部血

腫治療腦組織損傷小、局麻床旁即可實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，甚至可治療腦干內(nèi)血腫。

（療效標(biāo)準(zhǔn)】

按1986年第二次全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)（見本章第八節(jié)）。

（出院標(biāo)準(zhǔn)］

1.基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步者可安排出院進(jìn)一步觀察治療。

2.無變化、惡化者在家屬簽字情況下安排轉(zhuǎn)院或出院。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

［病史采集】

1.頭痛：誘因、動態(tài)或靜態(tài)起病、部位、性質(zhì)、過程、加劇與減輕的因素、治療經(jīng)過反

應(yīng)。

2.嘔吐：性質(zhì)（噴射或非噴射性）、量、嘔吐物的性質(zhì)、顏色。

3.伴隨的癥狀：意識障礙、抽搐、顱神經(jīng)損害的癥狀，肢體無力、麻木等癥狀及精神癥

狀。

4.有無顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動脈硬化、血液病及抗凝治療等病史和既往

有無蛛網(wǎng)膜下腔出血史。

（物理檢查】

1.全面系統(tǒng)檢查，注意血壓變化、心臟改變、相關(guān)體征、全身有無出血傾向。

2.有無意識障礙及程度，顱神經(jīng)有無障礙、腦膜刺激征，肢體定位體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、腎功能。對有出血傾向的病人行相

應(yīng)血液方面檢查。腰穿(如CT已證實(shí)可免做)了解蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液變化與時(shí)間相互

的關(guān)系。

2.器械檢查：

(1)心功能障礙者行EKG檢查。

(2)CT證實(shí)，了解有無形成血腫，腦室積血動態(tài)了解血管痙攣引起腦梗塞，阻塞性腦

積水，增強(qiáng)掃描可顯示血管畸形。

(3)腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)應(yīng)力爭早期進(jìn)行，了解病因，決定進(jìn)

一步治療。

【診斷】

突起劇烈頭痛、惡心嘔吐，腦膜刺激征(+),CT或腰穿證實(shí)可確診。

【鑒別診斷】

1.腦出血；

2.與各種腦膜炎相鑒別；

【治療原則】

1.絕對臥床4?6周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

2.應(yīng)用足量的止痛劑與鎮(zhèn)靜劑，抽搐者盡早使用抗痙攣藥物。

3.腦水腫病人給予脫水劑(不宜大量，以防止誘發(fā)再出血)。

4.防止再出血，急性期應(yīng)用大劑量抗纖維蛋白溶解的止血劑。

5.防治繼發(fā)性腦血管痙攣。

6.腰穿放腦脊液宜慎重。

7.外科手術(shù)治療：在有條件醫(yī)院，身體情況許可下宜盡早進(jìn)行。

8.針對產(chǎn)生各種并發(fā)癥宜及時(shí)給予相應(yīng)處理。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：發(fā)病4?6周內(nèi)癥狀體征消失。CT及腦脊液恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，癥狀體征尚未完全恢復(fù)正常，或腦脊液、CT檢查處在好轉(zhuǎn)中，

各項(xiàng)并發(fā)癥尚未完全治愈。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈者可出院，好轉(zhuǎn)或未愈者需家屬簽字要求出院者方可轉(zhuǎn)院或出院。

高血壓腦病

【病史采集】

1.易引起本病的原發(fā)?。杭边M(jìn)性高血壓、急慢性腎炎、妊娠高血壓綜合征、及嗜銘細(xì)胞

瘤等。

2.誘發(fā)因素：服用某些藥物激發(fā)血壓生高、或長期服用降壓藥物而突然停藥等。

3.癥狀：

(1)頭痛：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等。

(2)全身癥狀：惡心嘔吐、眼花、抽搐等。

(3)神經(jīng)癥狀：肢體麻木、偏癱、失語、偏盲、意識障礙等。

(物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面色、全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：眼底動脈情況、乳頭邊界、有無出血等；癱瘓分布、肌力、肌張力、病理

征等。

【診斷要點(diǎn)】

1.病史：多有高血壓史，急性起病，發(fā)病前12?48小時(shí)往往先有血壓升高，超過

250/150mmHg(33.3/20kPa)或平均動脈壓超過15mmHg(20kPa)。表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩燥不安、

惡心嘔吐、眼花黑朦、抽搐。

2.體征：

(1)一過性肢體發(fā)麻、偏癱、失語、偏盲等。

(2)不同程度的意識障礙。

(3)眼底見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜火焰樣出血、動脈痙攣。

(4)原發(fā)病的表現(xiàn)：如高血壓心臟病、腎炎、尿毒癥、妊娠高血壓等。

【鑒別診斷】

1.腦出血；

2.腦梗塞；

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血；

4.尿毒癥性腦?。?/p>

5.糖尿病性或低血糖性昏迷。

［治療原則】

1.迅速降血壓：一般應(yīng)使血壓降至接近病人平時(shí)血壓水平，不宜過低?？捎茫豪健?/p>

硝普鈉、氯苯甲曝二嗪等。

2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。

3.控制抽搐：首選安定，也可用苯巴比妥鈉、苯妥英鈉。

腦血管疾病臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

［評定時(shí)限】

按治療后30天進(jìn)行評定。

［療效評定依據(jù)】

按中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分評定。

(-)腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)

1.意識(最大刺激，最佳反應(yīng))積分

(1)兩項(xiàng)提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月(相差兩歲或個(gè)月都算正確)

均正確。

一項(xiàng)正確1

都不正確，做以下檢查

(2)兩項(xiàng)指令(可以示范)：⑴握拳、伸掌；

⑵睜眼、閉眼

均完成3

完成一項(xiàng)2

都不能完成，做以下檢查

(3)強(qiáng)烈局部刺激(健側(cè)肢體)

躲避刺激或防御動作6

肢體回避］

肢體伸直:

無反應(yīng)

2.水平凝視功能

正常0

側(cè)視動作受限2

眼球側(cè)凝視4

3.面癱：正常0

輕癱、可動1

全癱2

4.言語：正常言語0

基本可以交談，但有表達(dá)困難2

簡單交談3

幾個(gè)單字式的聯(lián)系，借助表情、動作?

不能言語達(dá)意

5.上肢肩關(guān)節(jié)肌力：

正常V°0

IV。1

2

111°抬臂高于肩

3

平肩或以下

111°4

II。5

I°6

0°

6.手肌力：正常V°0

IV。1

111°握空拳，能伸開2

3

III°能屈指，不能伸

4

屈指不能及掌

n°5

I°指微動6

o。

7.下肢肌力：正常V°0

IV。1

nr抬腿45°以上，踝或趾可動2

3

111°抬腿45°左右，踝及趾不能動

4

腿抬離床，不足

11°45°5

I°水平移動，不能抬6

0°

8.步行能力：正常行走0

獨(dú)立行走5米以上，跛行1

獨(dú)立行走，需扶杖2

3

有人扶持下可以行走

4

自己站立，不能走

5

坐不需支持，但不能站立6

臥床

高分45,最低分0

輕型0?15

中型16-30

重型31~

（二）伴發(fā)疾病的積分

1.以下各項(xiàng)各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂1?2項(xiàng)增高，輕度氣管炎。

2.以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮（V5次/分），血脂三項(xiàng)

增高，發(fā)熱37.5℃上下（不超過3天），頸部雜音。

3.以下各積3分：頻發(fā)期前收縮（＞15次/分），心電ST-T改變，高血糖，CT有雙側(cè)

病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38℃或以上，超過3天，消化道出血（黑便）。

4.以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺炎持續(xù)1周

以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)（黑便）。

（三）既往史的評分

1.以下各項(xiàng)各積1分：年齡51?60歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，臥位生活,

無規(guī)律體育活動，高鹽飲食，長期飲酒史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕藥史。

2.以下各積2分：年齡61?70歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)支氣管感

染史，長期大量飲酒史，TIA史（1?2次）。

3.以下各積3分：年齡71?80歲，TIA史（3次以上或有一次持續(xù)超過3小時(shí)），持續(xù)

血壓高于24.0/13.3KPa（180/lOOmmHg）,肺心病史。

4.以下各積4分：年齡81歲以上，多定位多次TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗

史，心衰史。

（四）患者總的生活能力狀態(tài)（評定時(shí)的病殘程度）

0級：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。

1級：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。

2級：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。

3級：部分生活活動可自理，大部分需人幫助。

4級：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。

5級：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。

6級：臥床，有部分意識活動，可喂食。

7級：植物狀態(tài)。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.基本治愈：病殘程度為0級。

2.顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少21分以上，且病殘程度在3級。

3.進(jìn)步：功能缺損評分減少8?20分。

4.無變化：功能缺損評分減少或增多不足8分。

5.惡化：功能缺損評分增加9分或更多。

6.死亡。

第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

病毒性腦炎

【病史采集】

1.病毒感染史：上呼吸道炎、胃腸道癥狀、結(jié)膜炎。兒童可伴有皮疹。

2.癥狀：

（1）發(fā)熱：程度、持續(xù)時(shí)間。

（2）頭痛：部位、性質(zhì)、伴隨癥狀。

（3）神志、精神改變：程度、性質(zhì)、類型。

（4）抽搐：形式、持續(xù)時(shí)間。

（5）癱瘓：部位、程度。

3.治療經(jīng)過與效果。

【物理檢查】

1.全身檢查：注意皮膚、上呼吸道、咽喉、心臟體征。

2.?？茩z查：

(1)精神、意識狀態(tài)。

(2)顱神經(jīng)損害.

3.肌力、肌張力。

4.椎體束征。

5.腦膜刺激征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腦脊液壓力、常規(guī)、生化。咽拭子、糞便或腦脊液中

分離病毒，測定血清中和抗體，有條件時(shí)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測腦脊液的病毒脫氧核糖

核酸(DNA)。同時(shí)測定心肌酶學(xué)和肝功能檢查。

2.器械檢查：腦電圖為非特異性改變，異常出現(xiàn)比CT早。

3.頭顱影像學(xué)檢查：CT改變?yōu)榉翘禺愋?，可表現(xiàn)腦水腫的低密度病灶區(qū)，并能排除顱

內(nèi)占位性病變。MRI可顯示CT看不到的病灶，比CT診斷更為準(zhǔn)確。

［診斷要點(diǎn)】

1.病前有病毒感染史。

2.急性或亞急性起病，頭痛、嘔吐、神志、精神改變、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害癥狀及體征。

3.腦脊液壓力輕至明顯增高，細(xì)胞數(shù)及蛋白正?；蜉p度增高。

4.血清中和抗體反應(yīng)、咽分泌物、糞便或腦脊液中分離出病毒。CPR檢測腦脊液病毒

DNAo頭顱CT、MRI可提示病變部位，腦電圖出現(xiàn)非特異性改變。

【鑒別診斷】

1.細(xì)菌性腦膜炎。

2.鉤端螺旋體病腦膜腦炎。

3.其它病菌性腦炎。

［治療原則】

1.急性期臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。高熱給予退熱，有抽搐者給予止痙劑，注意支持療法，

防止繼發(fā)感染。使用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物。

2.目前仍無特效抗病毒藥物。可使用轉(zhuǎn)移因子、人血白細(xì)胞干擾素等免疫增強(qiáng)藥物。

3.有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高和出現(xiàn)心衰、休克、呼吸困難的嚴(yán)重病例，可選用短程腎上腺皮質(zhì)

激素治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀和體征消失或基本消失，能生活自理，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯改善或恢復(fù)正

常。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

腦膜炎

化膿性腦膜炎

［病史采集】

1.發(fā)病年齡，發(fā)病季節(jié)，前驅(qū)疾病及接觸史。

2.癥狀：

(1)全身癥狀：畏寒、發(fā)熱，全身不適及上呼吸道癥狀。嚴(yán)重病例出現(xiàn)感染性休克。

(2)神經(jīng)癥狀：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直為突出癥狀，伴有精神癥狀、意識改變及局限性

或全身性癲癇發(fā)作。

【物理檢查】

1.體溫、血壓、皮膚皮疹、瘀血和瘀斑，新生兒注意前囪飽滿和角弓反張。

2.意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能。

3.肌力、肌張力。

4.病理征、腦膜刺激征。

5.并發(fā)硬膜下積液、積膿、腦積水和腦膿腫時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)體征。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖、氯化物定量。腦脊液涂片

及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，應(yīng)多次采血送檢。腦脊液應(yīng)于無菌試管內(nèi)離心，取沉淀物培養(yǎng)。同時(shí)測定腦脊

液乳酸、乳酸脫氧酶、溶菌酶濃度和PH值。選擇免疫學(xué)方法檢測抗原，方法有對流免疫電泳、

乳膠凝集、反向間接血凝試驗(yàn)、菌體協(xié)同凝集試驗(yàn)、放射免疫法等。皮膚出血點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)。

2.頭顱影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膿腫、腦水腫、腦室擴(kuò)大和硬膜下積液等。

［診斷要點(diǎn)】

1.流行季節(jié)，或有前驅(qū)感染性疾病。

2.發(fā)熱、頭痛、嘔吐。

3.腦膜刺激征陽性，嬰兒前因隆起。

4.腦脊液、血或皮膚出血點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

5.腦脊液或血液或尿液中特異性抗體陽性。

【鑒別診斷】

1.病毒性腦膜炎。

2.結(jié)核性腦膜炎。

3.腦腫瘤。

4.蛛網(wǎng)膜下腔出血。

5.其他原因引起的昏迷。

［治療原則】

1.一般治療：對癥及支持治療。煩燥不安予鎮(zhèn)靜劑：驚厥者止痙；有腦水腫用脫水劑。

2.抗生素應(yīng)用：根據(jù)不同病原選擇有效抗生素，其原則為及早、足量、聯(lián)合應(yīng)用，療程

要足。急性期應(yīng)靜脈給藥；必要時(shí)鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥。

(1)腦膜炎球菌腦膜炎：首選磺胺藥?；前粪缡状?0?100mg/kg,靜脈緩慢注入，以

后80?160mg/kg,分4次口服或靜脈注入。同時(shí)給予等量碳酸氫鈉和足量水分。如治療后48h

癥狀仍不減輕，體溫不下降，則需及時(shí)改藥。

對暴發(fā)型流腦，宜大劑量青霉素(600?1200nu/d)或/和氯霉素150mg/kg.d,分次靜滴，

后者應(yīng)密切注意對骨髓的抑制作用。

(2)肺炎球菌腦膜炎：首選青霉素。成人劑量800萬?1200萬u/d,分次肌注或靜滴，2

周為一療程。

氨葦西林，兒童0.1?0.15g/kg.d,成人6?8g/d,分4?6次肌注或靜滴。

對青霉素過敏者，可選用氯霉素，劑量同流腦。頭抱霉素，如頭抱吠后、頭抱哇月虧、頭抱

氨噬月虧可有良效。

(3)金黃色葡萄球菌腦膜炎：首選甲氧苯青霉素，劑量12g/d,分次肌注或靜滴，4周為

一療程，青霉過敏者可用萬古霉素，劑量為2g/d。桿菌肽對葡萄球菌有高度活性，使用時(shí)耐

受性好，成人常用量為5000u,鞘內(nèi)注射，每周2?3次。

(4)流感桿菌腦膜炎：以氨革西林或氯霉素作為首選藥物，劑量同ho

（5）腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎:

1）大腸桿菌：氨葦西林+慶大霉素（或卡那霉素）或妥布霉素;

2）肺炎桿菌：頭抱曝咤+慶大霉素（或卡那霉素）、阿米卡星，妥布霉素;

3）綠膿桿菌段葦西林+慶大霉素（或阿米卡星），多粘菌素B；

4）變形桿菌氨苫（或竣葦）青霉素+卡那（或慶大）霉素；

5）產(chǎn)氣桿菌頭抱嘎咤+慶大霉素；

6）沙門菌屬氨節(jié)西林或氯霉素；

7）沙雷菌：氨苫西林（或氯霉素）+慶大霉素（或卡那霉素）;

8）糞產(chǎn)堿桿菌：氯霉素或多粘菌素B、E。

［療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：癥狀及體征消失，血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類恢復(fù)正常。腦脊液細(xì)胞數(shù)少于0.05X

IO9/L,全部為淋巴細(xì)胞，糖及蛋白定量正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。

3.凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

病毒性腦膜炎

【病史采集】

1.發(fā)病季節(jié)，病毒感染史。

2.癥狀：

（1）全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、全身不適、咽痛、肌痛、腹痛等。

（2）神經(jīng)癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、畏光、頸背部疼痛等。

（物理檢查】

1.全身檢查：皮膚改變?nèi)缙ふ睢徴?、瘀斑，肌肉壓痛，腮腺腫大和心臟體征。

2.?？茩z查：意識狀態(tài)，腦膜刺激征。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。腦脊液壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、糖和氯化物。

【診斷要點(diǎn)】

1.病初有發(fā)熱及各種原發(fā)?。ㄈ缟虾粑栏腥净蛭改c道感染、腮腺炎、皰疹、麻疹、水

痘等）癥狀。

2.急性或亞急性起病，有明顯的頭痛、嘔吐、發(fā)熱及腦膜刺激征。

3.多無明顯的腦實(shí)質(zhì)局灶損害體征。

4.腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增加，蛋白正?；蛟黾?，糖和氯化物正常。腮腺炎和淋巴細(xì)胞脈

絡(luò)膜腦膜炎病毒感染時(shí)，糖含量可降低。血清和腦脊液特異性抗體陽性。

【鑒別診斷】

1.類腦膜感染。

2.細(xì)菌性腦膜炎。

3.結(jié)核性腦膜炎。

4.真菌性腦膜炎。

【治療原則】

同病毒性腦炎。對于有明顯顱內(nèi)高壓和意識障礙的病人，可選用短程腎上腺皮質(zhì)激素治療。

【療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀及體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：癥狀及體征減輕，腦脊液改善。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

結(jié)核性腦膜炎

【病史采集】

1.結(jié)核病接觸史，腦外結(jié)核（肺結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、泌尿系結(jié)核等）及其它

誘因（結(jié)核病手術(shù)及婦女分娩），既往用藥史（抗結(jié)核藥物及腎上腺皮質(zhì)激素）。

2.癥狀：

（1）全身癥狀：低熱、盜汗、精神不振、兒童常表現(xiàn)燥動不安、食欲差、體重下降等。

（2）神經(jīng)癥狀：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、顱神經(jīng)障礙、意識障礙、癱瘓、癲癇、腦疝。

【物理檢查】

1.全身檢查：體溫、體重、淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、肺部體征。

2.?？茩z查：

（1）意識狀態(tài)。

（2）顱神經(jīng)功能：視乳頭、瞳孔大小、眼球及面肌活動。

（3）肌力、肌張力，深、淺反射。

（4）病理征、腦膜刺激征。

（5）嬰幼兒應(yīng)測定頭圍及前因是否飽滿和隆起。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物含量。腦脊液熒光

素鈉試驗(yàn)。腦脊液沉淀或薄膜涂片找結(jié)核桿菌，以及結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種。

2.分子生物基因診斷技術(shù)：可采用酶聯(lián)免疫分析法檢測腦脊液中BCG抗原，氣相色譜

檢測結(jié)核菌硬脂酸；PCR檢測結(jié)核桿菌核酸。但此項(xiàng)技術(shù)檢驗(yàn)的變異程度較大，應(yīng)密切結(jié)合

臨床考慮診斷價(jià)值。

3.頭顱影像學(xué)檢查：對早期診斷無幫助。可發(fā)現(xiàn)腦積水、腦水腫、腦室擴(kuò)大或縮小，腦

實(shí)質(zhì)粟粒性病灶，腦膜密度增強(qiáng)、結(jié)核瘤等。

［診斷要點(diǎn)】

1.有結(jié)核病接觸史或病史。

2.緩慢起病，少數(shù)為亞急性或驟然發(fā)病者。

3.性情改變，頭痛嘔吐，嗜睡、昏迷。

4.腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹。

5.腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞占優(yōu)。蛋白含量中度增高，糖和氯化物

含量降低。腦脊液熒光素鈉試驗(yàn)陽性，沉淀或薄膜涂片找到結(jié)核桿菌，或結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動物

接種查見結(jié)核桿菌，后者是病原診斷的可靠手段。

6.分子生物基困診斷技術(shù)對診斷有幫助。

【鑒別診斷】

1.真菌性腦膜炎。

2.己部分治療的細(xì)菌性腦膜炎。

3.病毒性腦膜炎。

4.腦膜轉(zhuǎn)移癌。

［治療原則】

1.一般治療：同其他類型腦膜炎

2.抗結(jié)核治療：聯(lián)合化療可提高療效，延緩結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生.聯(lián)合的原則是首選

殺菌藥，配用抑菌藥.最佳聯(lián)合方案為：

（1）強(qiáng)化治療階段異煙朋（H）+利福平（R）+叱嗪酰胺（P）。初期強(qiáng)化治療最好

用四藥聯(lián)用，即加用鏈霉素（S）或卡那霉素（KM）（HRPS或HPRK）方案。亦可使用異煙

腫+利福平+乙胺丁醇(E)+鏈霉素(HRES)組合的治療方案。治療時(shí)間持續(xù)6?9個(gè)月。

(2)鞏固治療階段選用異煙股+利福平+乙胺丁醇(IRD),時(shí)間為1?1.5年，總療

程為1.5?2年。強(qiáng)化治療劑量為異煙朋兒童每II20?30/mg/kg,成人300?500mg/d。重

癥者600?900mg/d,利福平450?600mg/d,鏈霉素為750-1OOOmg/d,毗嗪酰胺為1500mg

/do鞏固治療階段適當(dāng)減量。

3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：激素與抗結(jié)核藥物合用可提高結(jié)核性腦膜炎的療效。使用原

則是早期應(yīng)用，根據(jù)不同類型選擇劑量：根據(jù)治療反應(yīng)確定治療時(shí)限，注意防止副作用。藥物

可選擇地塞米松：成人10?20mg/d。兒童5~10mg/d,7~10天減量一次。也可選用強(qiáng)的松

Img/kg.d,連用30天后逐漸減量，總療程8?12周。

4.鞘內(nèi)注射：只適宜于：

(1)經(jīng)常規(guī)治療，癥狀及腦脊液繼續(xù)惡化；

(2)反復(fù)治療后疑有耐藥的病例；

(3)治療1個(gè)月未見好轉(zhuǎn)的慢性遷延性病人；

(4)腦脊液蛋白含量較高的病例(1g/L)；

(5)脊髓型結(jié)核或伴有椎管粘連、梗阻的病例；

(6)因肝功能障礙，不能大劑量應(yīng)用異煙腓者。用法為異煙肺成人50mg,兒童25mg,

加地塞米松2mg,每周2次。

5.側(cè)腦室穿刺引流或分流：主要適應(yīng)證為：

(1)顱內(nèi)壓急劇升高，用藥物降顱壓效果不顯著者；

(2)有梗阻性腦積水、腦室擴(kuò)大者；

(3)慢性腦積水急性發(fā)作或慢性進(jìn)行性腦積水用其他降顱壓措施無效者.

［療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：臨床癥狀和體征消失，無后遺癥。腦脊液正常。

2.好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征消失或顯著改善，或留有不同程度智力及神經(jīng)、精神障礙等后

遺癥。腦脊液接近正常或好轉(zhuǎn)。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到上述治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。

隱球菌性腦膜炎

病

史采集】

性

1別

,年齡，隱球菌接觸或感染史。

癥

2狀

(1)全身癥狀：起病隱匿，表現(xiàn)低熱、頭痛、全身不適、食欲不振、睡眠障礙等。

(2)神經(jīng)癥狀：

1)頭痛急、緩、部位、性質(zhì)及伴隨癥狀；

2)嘔吐性質(zhì)、次數(shù)；

3)精神、睡眠狀態(tài)；

4)意識狀態(tài)：嗜睡、昏迷；

5)顱神經(jīng)功能、視力、復(fù)視；

6)抽搐性質(zhì)、次數(shù)；

7)入院前用藥情況。

［物理檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓。

2.?？茩z查：

(1)意識、精神狀態(tài)。

(2)顱神經(jīng)檢查：視力、眼底、眼球活動。

(3)腦膜刺激征。

［實(shí)驗(yàn)室檢查］

腦脊液外觀、壓力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、蛋白、糖和氯化物含量。腦脊液涂片墨汁染色找

隱球菌，檢查陰性者應(yīng)反復(fù)多次此項(xiàng)檢查。腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)診斷的敏感性和特異性均較高。

血清或腦脊液中可檢出莢膜抗原(90%