醫(yī)院感染不良事件報(bào)告管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院感染不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和改進(jìn)工作，最大限度地減少醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本辦法。第二條定義本辦法所稱(chēng)醫(yī)院感染不良事件，是指在醫(yī)院診療活動(dòng)中，患者或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生的，與診療活動(dòng)相關(guān)的，各類(lèi)可能導(dǎo)致或已經(jīng)造成醫(yī)院感染發(fā)生、傳播、流行，或?qū)颊甙踩?、醫(yī)療秩序產(chǎn)生不良影響的事件。第三條適用范圍本辦法適用于本院所有科室及全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、后勤保障等各項(xiàng)工作中涉及的醫(yī)院感染不良事件的報(bào)告與管理。第二章組織管理與職責(zé)第四條組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染不良事件管理工作的領(lǐng)導(dǎo)與決策。委員會(huì)主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任由分管副院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任，成員包括相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室專(zhuān)家。第五條部門(mén)職責(zé)醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染不良事件報(bào)告管理的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)：（一）醫(yī)院感染不良事件報(bào)告制度的制定、修訂與組織實(shí)施。（二）接收、核查、匯總、分析醫(yī)院感染不良事件報(bào)告。（三）組織或參與醫(yī)院感染不良事件的調(diào)查、分析與處置。（四）監(jiān)督、指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)院感染不良事件的報(bào)告、分析、整改工作。（五）定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染不良事件管理情況。第六條科室職責(zé)各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門(mén)是醫(yī)院感染不良事件報(bào)告與處置的責(zé)任主體，科室主任/部門(mén)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)/部門(mén)質(zhì)控員負(fù)責(zé)具體工作的落實(shí)，包括：（一）組織本科室人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本辦法。（二）督促本科室人員及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)院感染不良事件。（三）組織本科室發(fā)生的醫(yī)院感染不良事件的初步調(diào)查、分析、處置及整改。（四）配合醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門(mén)的調(diào)查工作。第七條醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染不良事件報(bào)告的直接責(zé)任人，負(fù)有：（一）學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)院感染不良事件報(bào)告的相關(guān)知識(shí)和技能。（二）在工作中密切關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院感染不良事件。（三）積極參與醫(yī)院感染不良事件的調(diào)查與整改。第三章報(bào)告范圍、原則與分類(lèi)分級(jí)第八條報(bào)告范圍凡在本院發(fā)生的，符合以下情形之一者，均需報(bào)告：（一）患者發(fā)生明確的醫(yī)院感染，且可能與診療操作、醫(yī)療器械、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等因素相關(guān)，造成或可能造成不良后果的。（二）短期內(nèi)發(fā)生3例及以上同源性醫(yī)院感染病例，或疑似暴發(fā)、暴發(fā)事件。（三）醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中因職業(yè)暴露可能導(dǎo)致感染性疾病的。（四）消毒滅菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、植入物等出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致或已經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)院感染的。（五）醫(yī)療廢物管理不當(dāng)，可能造成環(huán)境污染或人員感染風(fēng)險(xiǎn)的。（六）其他與醫(yī)院感染相關(guān)，可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量的異常情況。第九條報(bào)告原則醫(yī)院感染不良事件報(bào)告遵循以下原則：（一）自愿性：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告。（二）保密性：對(duì)報(bào)告人及事件涉及患者的信息予以保密，保護(hù)報(bào)告人的合法權(quán)益。（三）非懲罰性：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告且非故意行為導(dǎo)致的醫(yī)院感染不良事件，將視情況減免相關(guān)責(zé)任；對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)或處置不當(dāng)造成嚴(yán)重后果的，將予以追責(zé)。（四）鼓勵(lì)性：對(duì)積極報(bào)告、有效處置、主動(dòng)改進(jìn)的科室和個(gè)人給予肯定和適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。第十條事件分類(lèi)根據(jù)事件性質(zhì)，醫(yī)院感染不良事件可分為：（一）感染病例相關(guān)事件：如多重耐藥菌感染、特殊病原體感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等。（二）操作相關(guān)事件：如違反無(wú)菌操作規(guī)程、手衛(wèi)生依從性差、醫(yī)療用品使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)或事件。（三）物品與環(huán)境相關(guān)事件：如醫(yī)療器械消毒滅菌不合格、醫(yī)療用水/物體表面污染、空氣凈化系統(tǒng)故障等。（四）職業(yè)暴露事件：醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生的血液、體液等職業(yè)暴露。（五）疑似暴發(fā)/暴發(fā)事件：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（六）其他相關(guān)事件。第十一條事件分級(jí)根據(jù)事件造成后果的嚴(yán)重程度、波及范圍及潛在風(fēng)險(xiǎn)，將醫(yī)院感染不良事件分為以下級(jí)別：（一）一般事件：未對(duì)患者造成傷害，或僅造成輕微不適，無(wú)需特殊處理即可恢復(fù)；或雖未發(fā)生實(shí)際感染，但存在明確感染風(fēng)險(xiǎn)因素。（二）嚴(yán)重事件：導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯不適或額外的醫(yī)療干預(yù)，但未造成永久性傷害；或發(fā)生聚集性病例，經(jīng)干預(yù)后迅速控制。（三）重大事件：導(dǎo)致患者永久性傷害，或死亡；或發(fā)生較大范圍的醫(yī)院感染暴發(fā)，造成嚴(yán)重社會(huì)影響或經(jīng)濟(jì)損失。第四章報(bào)告流程與時(shí)限第十二條報(bào)告途徑醫(yī)院感染不良事件報(bào)告可通過(guò)以下途徑：（一）電子報(bào)告系統(tǒng)：優(yōu)先通過(guò)醫(yī)院指定的不良事件上報(bào)信息系統(tǒng)進(jìn)行在線(xiàn)填報(bào)。（二）電話(huà)報(bào)告：對(duì)于緊急、重大的醫(yī)院感染不良事件，應(yīng)立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及科室負(fù)責(zé)人。（三）書(shū)面報(bào)告：填寫(xiě)《醫(yī)院感染不良事件報(bào)告表》，提交至醫(yī)院感染管理科。第十三條報(bào)告時(shí)限（一）一般事件：應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告。（二）嚴(yán)重事件：應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即口頭報(bào)告，并在12小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面或系統(tǒng)填報(bào)。（三）重大事件/疑似暴發(fā)/暴發(fā)事件：應(yīng)立即（發(fā)現(xiàn)后即刻）電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及科室負(fù)責(zé)人，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)及分管院領(lǐng)導(dǎo)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（如適用）。第十四條報(bào)告內(nèi)容報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，至少包括以下信息：（一）事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及患者基本情況（如年齡、性別、主要診斷等，注意保護(hù)隱私）。（二）事件發(fā)生的經(jīng)過(guò)、主要表現(xiàn)、已采取的措施。（三）事件可能的原因分析、涉及人員及物品。（四）事件造成的后果或潛在風(fēng)險(xiǎn)。（五）報(bào)告人、聯(lián)系方式、報(bào)告時(shí)間。第十五條緊急處置報(bào)告對(duì)于可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果或需要多部門(mén)協(xié)同處置的醫(yī)院感染不良事件，報(bào)告人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，相關(guān)部門(mén)應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，采取有效措施控制事態(tài)發(fā)展，減少不良影響。第五章事件調(diào)查、分析與處置第十六條調(diào)查啟動(dòng)（一）一般事件：由科室組織內(nèi)部調(diào)查分析。（二）嚴(yán)重事件：由醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查分析。（三）重大事件/疑似暴發(fā)/暴發(fā)事件：由醫(yī)院感染管理委員會(huì)牽頭，組織醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、后勤保障部等相關(guān)部門(mén)成立調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。第十七條調(diào)查內(nèi)容調(diào)查應(yīng)包括但不限于：（一）事件發(fā)生的詳細(xì)過(guò)程、涉及范圍。（二）患者診療過(guò)程、感染部位、病原體檢測(cè)結(jié)果（如已獲?。＃ㄈ┫嚓P(guān)醫(yī)療器械、物品、環(huán)境、流程的核查。（四）醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)、操作技能的評(píng)估。（五）事件發(fā)生的直接原因、間接原因及根本原因。第十八條原因分析鼓勵(lì)采用根本原因分析（RCA）等科學(xué)方法，深入剖析事件背后的系統(tǒng)漏洞和流程缺陷，而非僅僅追究個(gè)人責(zé)任。第十九條處置措施根據(jù)調(diào)查結(jié)果，立即采取針對(duì)性的處置措施：（一）對(duì)患者：積極治療，防止感染加重或擴(kuò)散。（二）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源：立即停用可疑物品，封存相關(guān)批次產(chǎn)品，進(jìn)行清潔、消毒、滅菌處理或更換。（三）對(duì)環(huán)境：加強(qiáng)清潔消毒，改善通風(fēng)，消除環(huán)境污染。（四）對(duì)人員：對(duì)暴露醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估、預(yù)防用藥及隨訪(fǎng)；對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)和教育。（五）對(duì)流程：立即糾正錯(cuò)誤流程，優(yōu)化工作環(huán)節(jié)。（六）對(duì)暴發(fā)事件：按照相關(guān)預(yù)案采取隔離患者、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及額外預(yù)防措施等。第六章質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)監(jiān)控第二十條整改措施科室及相關(guān)部門(mén)根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，制定切實(shí)可行的整改計(jì)劃和措施，明確責(zé)任人及完成時(shí)限，并組織落實(shí)。整改措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性。第二十一條效果追蹤醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)整改措施的落實(shí)情況及效果進(jìn)行追蹤、評(píng)估和反饋，確保整改到位。第二十二條經(jīng)驗(yàn)分享與培訓(xùn)定期對(duì)醫(yī)院感染不良事件進(jìn)行匯總分析，提煉經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)、案例分享、警示教育等形式，提升全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。第二十三條制度修訂與流程優(yōu)化醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染不良事件的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，評(píng)估現(xiàn)有制度、流程的有效性，提出制度修訂和流程優(yōu)化的建議，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審議。第二十四條資料歸檔醫(yī)院感染不良事件的報(bào)告表、調(diào)查報(bào)告、分析記錄、整改措施、效果評(píng)估等相關(guān)資料應(yīng)妥善保存，按規(guī)定進(jìn)行歸檔管理。第七章激勵(lì)與問(wèn)責(zé)第二十五條激勵(lì)機(jī)制醫(yī)院將醫(yī)院感染不良事件報(bào)告與管理工作納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核體系。對(duì)在醫(yī)院感染不良事件報(bào)告、調(diào)查、分析、整改工作中表現(xiàn)突出，有效避免或減少不良后果，提出合理化建議并被采納的科室和個(gè)人，給予表彰或適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。第二十六條問(wèn)責(zé)機(jī)制對(duì)違反本辦法，有下列情形之一者，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理：（一）瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)醫(yī)院感染不良事件，造成不良后果的。（二）報(bào)告內(nèi)容不真實(shí)、不準(zhǔn)確，誤導(dǎo)調(diào)查處置的