小兒消瘦患者手術(shù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒消瘦是指兒童體重低于同年齡、同性別正常兒童體重均值減去2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或低于第3百分位數(shù)。常見原因包括營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙、慢性消耗性疾病等。本次涉及的手術(shù)相關(guān)疾病，可能因長期消瘦導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)功能下降，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)難度，如營養(yǎng)不良可使免疫力降低，易引發(fā)術(shù)后感染；肌肉組織減少可能影響傷口愈合等。二、病史簡介患者張某，男，4歲，因“反復(fù)腹痛1月余，加重伴嘔吐2天”入院，擬行“腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)”?；純鹤杂资秤睿M(jìn)食量少，體型消瘦。1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，位于臍周，無放射痛，可自行緩解，未予重視。2天前腹痛加重，呈持續(xù)性，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中等，非噴射性。入院查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，體重12kg，低于同年齡、同性別正常兒童體重第3百分位數(shù)（正常4歲男童體重均值約16kg）。身高98cm，略低于正常均值（正常4歲男童身高均值約102cm）。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性差，皮下脂肪薄，腹部稍脹，臍周壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，3次/分。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L，N0.72，Hb105g/L，低于正常（4歲男童Hb正常范圍110-160g/L）；血清白蛋白30g/L，低于正常（兒童血清白蛋白正常范圍35-50g/L）；腹部B超示腸管擴(kuò)張，可見液平面；腹部CT示腸粘連可能。既往史：患兒1年前曾因“急性闌尾炎”行“開腹闌尾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)尚可，但仍食欲不佳。否認(rèn)食物、藥物過敏史，無傳染病接觸史。三、護(hù)理評估（一）生理評估一般狀況：體溫36.7℃，脈搏100次/分，呼吸21次/分，血壓90/60mmHg。體重12kg，身高98cm，BMI12.4kg/m2，明顯低于正常范圍?；純壕駹顟B(tài)較入院時(shí)稍有好轉(zhuǎn)，但仍顯疲憊。營養(yǎng)狀況：皮膚干燥，彈性差，皮下脂肪厚度腹部約0.3cm（正常4歲兒童腹部皮下脂肪厚度約0.8-1.2cm），肌肉松弛。近2天進(jìn)食量極少，每日約50ml米湯。腹部情況：腹部仍有輕微壓痛，腹脹較前減輕，腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：復(fù)查血常規(guī)Hb108g/L；血清白蛋白31g/L；電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，均在正常范圍。（二）心理社會評估患兒因疼痛及陌生環(huán)境，表現(xiàn)出恐懼、哭鬧，對醫(yī)護(hù)人員有抵觸情緒。家長對手術(shù)效果及患兒術(shù)后恢復(fù)擔(dān)憂，焦慮情緒明顯，希望了解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及營養(yǎng)補(bǔ)充方法。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食量少、消化吸收功能差有關(guān)。疼痛：與腹部炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。焦慮（患兒及家長）：與疾病及手術(shù)相關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、傷口愈合不良、腸粘連復(fù)發(fā)等。知識缺乏：家長對術(shù)后護(hù)理及營養(yǎng)支持知識了解不足。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)前：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，每日補(bǔ)液量800ml，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化。同時(shí)，嘗試給予少量易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯，每次30-50ml，每日5-6次，觀察患兒進(jìn)食后有無不適。術(shù)后：待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，先給予少量溫開水，無嘔吐、腹脹等不適后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、果汁）、半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），最后恢復(fù)普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，如雞蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等。每日評估患兒進(jìn)食量，記錄出入量。（二）疼痛護(hù)理評估患兒疼痛程度，采用面部表情疼痛評分法，每4小時(shí)評估一次。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液，根據(jù)患兒體重計(jì)算劑量，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疼痛感受。（三）心理護(hù)理多與患兒溝通，使用溫和的語言、親切的態(tài)度，給予撫摸、擁抱等安撫動(dòng)作，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕其恐懼情緒。向家長詳細(xì)介紹手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)情況及成功案例，緩解家長焦慮。鼓勵(lì)家長參與患兒護(hù)理，增加患兒安全感。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理感染預(yù)防：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助患兒做好個(gè)人衛(wèi)生，如口腔護(hù)理、皮膚清潔等。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察用藥效果。促進(jìn)傷口愈合：觀察傷口愈合情況，指導(dǎo)患兒避免劇烈活動(dòng)，防止傷口裂開。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，為傷口愈合提供充足營養(yǎng)。預(yù)防腸粘連復(fù)發(fā)：術(shù)后鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)，如術(shù)后24-48小時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行床上翻身、坐起，逐漸過渡到下床行走，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（五）健康宣教向家長講解術(shù)后飲食原則，指導(dǎo)合理搭配食物，保證營養(yǎng)均衡。告知添加輔食的順序及注意事項(xiàng)。講解患兒活動(dòng)的重要性及注意事項(xiàng)，避免過度活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)家長觀察患兒術(shù)后有無腹痛、嘔吐、腹脹等異常情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。告知復(fù)診時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因長期消瘦，營養(yǎng)狀況較差，增加了手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的難度。通過術(shù)前的營養(yǎng)支持、心理護(hù)理，術(shù)后的疼痛管理、并發(fā)癥預(yù)防及健康宣教等措施，目前患兒營養(yǎng)狀況稍有改善，疼痛得到緩解，家長焦慮情緒減輕。但仍需繼續(xù)關(guān)注患兒營養(yǎng)補(bǔ)充及傷口愈合情況，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給