血吸蟲性肝硬化護(hù)理查房記錄一、疾病介紹血吸蟲性肝硬化是由于血吸蟲寄生于人體門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病，長(zhǎng)期反復(fù)感染后，蟲卵在肝臟內(nèi)沉積，引發(fā)肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。其主要病理改變?yōu)楦蝺?nèi)門靜脈分支周圍纖維化，可導(dǎo)致門靜脈高壓、脾大、腹水等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，52歲，因“反復(fù)腹脹、乏力2年，加重伴下肢水腫1周”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，未予重視。1周前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，活動(dòng)后氣促，為求進(jìn)一步診治來我院就診?；颊呒韧醒x疫水接觸史30余年，曾于10年前因“血吸蟲病”接受過驅(qū)蟲治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，鞏膜輕度黃染。腹部膨隆，腹圍85cm，腹壁靜脈輕度曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，移動(dòng)性濁音陽性。雙下肢可見對(duì)稱性凹陷性水腫，程度為++。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板65×10?/L；肝功能示白蛋白28g/L，總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78U/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間16秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.3；腹部B超示肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，肝內(nèi)回聲增粗、增強(qiáng)，分布不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾厚5.0cm，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，深度約8cm。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估全身狀況：患者精神欠佳，乏力明顯，生活自理能力部分下降。體溫、脈搏、呼吸、血壓基本平穩(wěn)。消化系統(tǒng)：腹脹明顯，腹圍85cm，食欲減退，近1周進(jìn)食量較前減少約1/3，偶有惡心，無嘔吐。大便每日1-2次，質(zhì)軟，顏色正常；小便量較少，每日約800ml，顏色深黃。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，程度為++，活動(dòng)后氣促，休息后可緩解。皮膚黏膜：面色晦暗，鞏膜輕度黃染，皮膚無破損、出血點(diǎn)及瘀斑。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)、治療周期長(zhǎng)，存在焦慮、擔(dān)憂情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能給予一定的照顧和支持，但對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少。（三）輔助檢查評(píng)估血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，考慮與脾功能亢進(jìn)有關(guān)；肝功能異常，白蛋白降低，膽紅素升高，提示肝細(xì)胞受損；凝血功能輕度異常，存在出血風(fēng)險(xiǎn)；腹部B超顯示肝臟形態(tài)改變，門靜脈高壓，脾大，腹腔積液，符合血吸蟲性肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。四、護(hù)理問題體液過多：與門靜脈高壓、低蛋白血癥導(dǎo)致的腹水、下肢水腫有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與乏力、腹水導(dǎo)致的呼吸困難有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染等。五、護(hù)理措施（一）體液過多的護(hù)理密切觀察患者腹脹、下肢水腫的情況，每日測(cè)量腹圍、體重，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)采取半臥位，以減輕腹脹對(duì)呼吸的影響。限制水和鈉的攝入，每日飲水量控制在1000ml以內(nèi)，鈉的攝入量控制在500-800mg/d。避免食用腌制食品、罐頭等含鈉量高的食物。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米、螺內(nèi)酯），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀血癥）等。對(duì)于腹腔積液較多的患者，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹腔穿刺放液，并做好穿刺后的護(hù)理，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于食欲減退的患者，鼓勵(lì)其少量多餐，創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，增加食物的色香味，以刺激食欲。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正低蛋白血癥。觀察患者的進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)改善狀況，定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。（三）活動(dòng)無耐力的護(hù)理根據(jù)患者的體力狀況，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如洗漱、進(jìn)食等，減少體力消耗。觀察患者活動(dòng)后的反應(yīng)，如有無心慌、氣促、乏力加重等情況，如有異常及時(shí)停止活動(dòng)并通知醫(yī)生。（四）焦慮的護(hù)理與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后，使其了解疾病的可控性，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理上消化道出血的預(yù)防：指導(dǎo)患者避免食用粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作。密切觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀，一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。肝性腦病的預(yù)防：限制蛋白質(zhì)的攝入，尤其是動(dòng)物蛋白，避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。感染的預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預(yù)防壓瘡；做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因血吸蟲性肝硬化入院，目前存在腹水、下肢水腫、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無耐力、焦慮等問題，潛在上消化道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)施上述護(hù)理措施，需密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，以改善患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，限制水的攝入?；顒?dòng)：適當(dāng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，根據(jù)體力情況逐漸增加活動(dòng)量。藥物治療：遵醫(yī)囑繼續(xù)