2025年護(hù)理文書書寫試卷(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫時(shí)間的描述，正確的是（）A.新人院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在人院后2小時(shí)內(nèi)完成B.術(shù)后患者護(hù)理記錄應(yīng)在返回病房后30分鐘內(nèi)完成C.病危患者護(hù)理記錄至少每4小時(shí)記錄1次D.一般患者護(hù)理記錄每周至少記錄2次2.體溫單中，口溫38.5℃的正確繪制符號(hào)是（）A.藍(lán)“●”B.紅“○”C.藍(lán)“×”D.紅“●”3.護(hù)理記錄中“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問題B.護(hù)理措施C.護(hù)理結(jié)果D.護(hù)理評(píng)價(jià)4.電子護(hù)理文書修改時(shí)，錯(cuò)誤的做法是（）A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容后重新輸入B.在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線，保留原記錄C.修改人簽署姓名及修改時(shí)間D.上級(jí)護(hù)士審核時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，由原記錄護(hù)士修改5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械清點(diǎn)記錄”應(yīng)在（）A.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后各清點(diǎn)1次B.手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前各清點(diǎn)1次C.關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后各清點(diǎn)1次D.僅關(guān)閉體腔前清點(diǎn)1次6.下列屬于護(hù)理文書法律屬性的是（）A.反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量B.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)C.體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)能力D.記錄患者治療過程7.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)的繪制方法是（）A.先繪制體溫符號(hào)，再在其外畫紅圈B.先繪制脈搏符號(hào)，再在其外畫藍(lán)圈C.僅繪制體溫符號(hào)，不標(biāo)注脈搏D.僅繪制脈搏符號(hào)，不標(biāo)注體溫8.長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單的保存期限是（）A.1年B.3年C.5年D.15年9.護(hù)理記錄中，患者主訴“腹部疼痛3小時(shí)，呈持續(xù)性鈍痛，評(píng)分5分（NRS）”的書寫符合（）A.客觀記錄原則B.主觀描述原則C.簡(jiǎn)潔性原則D.時(shí)效性原則10.下列關(guān)于護(hù)理文書簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的記錄需帶教護(hù)士雙簽名B.進(jìn)修護(hù)士獨(dú)立書寫的記錄需本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士審核簽名C.夜班護(hù)士書寫的記錄可由次日白班護(hù)士代簽D.電子簽名需使用本人工號(hào)，禁止他人代簽11.患者出院護(hù)理記錄中，“健康指導(dǎo)”部分應(yīng)重點(diǎn)包含（）A.住院期間費(fèi)用清單B.術(shù)后傷口換藥的具體步驟C.主管醫(yī)生的門診時(shí)間D.飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間的具體指導(dǎo)12.下列需在護(hù)理記錄中重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容是（）A.患者晨起自行洗漱B.患者主訴“今日心情煩躁”C.護(hù)士為患者整理床單位D.患者家屬詢問探視時(shí)間13.手術(shù)安全核查記錄中，“患者身份核查”的內(nèi)容不包括（）A.姓名、年齡B.手術(shù)方式C.過敏史D.病房床位號(hào)14.體溫單中，大便次數(shù)記錄為“3/E”表示（）A.3天未解大便B.灌腸后解便3次C.自行解便3次D.開塞露輔助解便3次15.護(hù)理記錄中，“患者咳白色泡沫痰約50ml”的描述符合（）A.量化原則B.主觀原則C.模糊原則D.推斷原則16.下列關(guān)于護(hù)理文書保存的說法，正確的是（）A.門診護(hù)理記錄保存1年B.住院護(hù)理記錄保存至患者出院后15年C.電子護(hù)理文書無需打印紙質(zhì)版存檔D.死亡患者護(hù)理記錄需單獨(dú)存放5年17.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后6小時(shí)主訴“切口疼痛，評(píng)分6分（NRS）”，護(hù)士給予“布洛芬緩釋膠囊0.3g口服”。護(hù)理記錄中“措施”部分應(yīng)記錄（）A.“遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理”B.“患者疼痛評(píng)分6分，給予布洛芬0.3g口服”C.“執(zhí)行鎮(zhèn)痛護(hù)理”D.“按常規(guī)處理疼痛”18.護(hù)理文書中，“意識(shí)狀態(tài)”的規(guī)范描述是（）A.“意識(shí)清楚”B.“神志尚可”C.“意識(shí)不太好”D.“有點(diǎn)迷糊”19.下列屬于護(hù)理文書“客觀記錄”的是（）A.“患者情緒低落，可能因擔(dān)心預(yù)后”B.“患者訴‘傷口疼痛劇烈，無法入睡’”C.“護(hù)士認(rèn)為患者需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)”D.“家屬反映患者脾氣變差”20.電子護(hù)理文書中，“生命體征”的錄入時(shí)間應(yīng)精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.半小時(shí)二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，其中“及時(shí)”指記錄時(shí)間與實(shí)際護(hù)理行為時(shí)間差不超過____分鐘。2.體溫單中，脈搏的符號(hào)為____（顏色）“●”，心率的符號(hào)為____（顏色）“○”。3.護(hù)理記錄單（PIO模式）中，“P”代表____，“I”代表____。4.手術(shù)護(hù)理記錄需記錄患者體位、皮膚情況、器械敷料清點(diǎn)結(jié)果、術(shù)中用藥及____等內(nèi)容。5.新人院患者首次護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)在人院后____小時(shí)內(nèi)完成，危重癥患者需____記錄。6.護(hù)理文書中，藥物過敏史應(yīng)記錄具體藥物名稱及____（如“青霉素過敏”），禁止使用“多種藥物過敏”等模糊表述。7.體溫單中，大便未解記錄為“____”，灌腸后未解記錄為“____”。8.電子護(hù)理文書修改時(shí)，需保留原記錄內(nèi)容，在修改處標(biāo)注“修改人：____”及“修改時(shí)間：____”。9.出院護(hù)理記錄中，“出院指導(dǎo)”需包含飲食、用藥、活動(dòng)、復(fù)診時(shí)間及____（如“出現(xiàn)發(fā)熱≥38.5℃需立即就診”）等內(nèi)容。10.護(hù)理記錄中，患者主訴應(yīng)使用____（填“患者原話”或“護(hù)士總結(jié)”），如“患者訴‘咳嗽時(shí)胸痛加重’”。三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書中“三級(jí)質(zhì)控”的具體內(nèi)容。2.列舉體溫單中“特殊項(xiàng)目”的5項(xiàng)記錄內(nèi)容（除體溫、脈搏、呼吸外）。3.說明護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄要點(diǎn)（至少4點(diǎn)）。4.簡(jiǎn)述手術(shù)安全核查記錄的“三方核查”流程及內(nèi)容。5.電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書的書寫規(guī)范有何異同？四、案例分析題（共10分）案例：患者張某，女，68歲，因“冠心病、心力衰竭”人院，人院時(shí)BP150/95mmHg，HR105次/分，雙下肢中度水腫，主訴“活動(dòng)后氣促，夜間不能平臥”。責(zé)任護(hù)士李某于10:00完成首次護(hù)理記錄，記錄內(nèi)容為：“患者神清，氣促，予半臥位，吸氧2L/min，觀察病情變化?！?4:00，患者訴“氣促加重，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰”，李某未及時(shí)記錄，至16:00補(bǔ)記為“14:00患者氣促加重，予端坐位，高流量吸氧，遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，效果待觀察?！眴栴}：1.指出案例中護(hù)理記錄存在的主要問題（4分）。2.針對(duì)問題提出整改措施（6分）。2025年護(hù)理文書書寫考試答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.C4.A5.A6.B7.A8.B9.A10.C11.D12.B13.D14.B15.A16.A17.B18.A19.B20.B二、填空題1.302.紅；紅3.護(hù)理問題；護(hù)理措施4.輸液輸血情況5.2；動(dòng)態(tài)6.反應(yīng)（如“皮疹”“呼吸困難”）7.0；0/E8.姓名；具體時(shí)間（精確到分鐘）9.異常情況處理指導(dǎo)10.患者原話三、簡(jiǎn)答題1.三級(jí)質(zhì)控內(nèi)容：①一級(jí)質(zhì)控（護(hù)士自控）：責(zé)任護(hù)士書寫后自查，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；②二級(jí)質(zhì)控（組長(zhǎng)/帶教質(zhì)控）：護(hù)理組長(zhǎng)或帶教老師每日抽查，重點(diǎn)核查危重癥、新人院患者記錄；③三級(jí)質(zhì)控（護(hù)理部質(zhì)控）：護(hù)理部每月組織質(zhì)控小組全面檢查，反饋問題并整改。2.體溫單特殊項(xiàng)目記錄內(nèi)容（任選5項(xiàng)）：入院/手術(shù)/轉(zhuǎn)科/出院時(shí)間；血壓；體重；大便次數(shù)；出入量；引流量；特殊治療（如血液透析）。3.病情變化記錄要點(diǎn)：①具體時(shí)間（精確到分鐘）；②患者主訴（原話）及客觀表現(xiàn)（如“呼吸28次/分，雙肺可聞及濕啰音”）；③采取的護(hù)理措施（如“立即抬高床頭30°，吸氧4L/min”）；④措施后的效果（如“10分鐘后呼吸降至24次/分，氣促緩解”）；⑤醫(yī)生處理（如“報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推”）。4.三方核查流程及內(nèi)容：①麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方核對(duì)患者身份（姓名、年齡、ID號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位；②手術(shù)開始前：三方共同確認(rèn)器械、敷料清點(diǎn)無誤，患者體位正確，術(shù)中特殊用藥準(zhǔn)備；③患者離開手術(shù)室前：三方核對(duì)手術(shù)名稱、術(shù)中出血及輸血情況、器械敷料清點(diǎn)結(jié)果，確認(rèn)患者去向（如PACU、病房）。5.電子與紙質(zhì)護(hù)理文書異同：相同點(diǎn)：均需遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整原則；簽名需真實(shí)可追溯；保存期限一致。不同點(diǎn)：電子文書需使用規(guī)范術(shù)語庫，修改時(shí)保留原記錄并標(biāo)注修改信息；紙質(zhì)文書修改需劃雙線，禁止刮擦，修改人簽名；電子文書可自動(dòng)生成部分?jǐn)?shù)據(jù)（如體溫趨勢(shì)圖），紙質(zhì)需手工繪制。四、案例分析題1.主要問題：①首次護(hù)理記錄內(nèi)容不完整：未記錄生命體征（BP、HR）、雙下肢水腫等客觀體征；未體現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（如心功能分級(jí)）；②病情變化記錄不及時(shí)：14:00出現(xiàn)病情變化，至16:00補(bǔ)記，違反“及時(shí)”原則；③記錄內(nèi)容不具體：“氣促加重”未量化（如呼吸頻率），“效果待觀察”未記錄后續(xù)評(píng)估（如30分鐘后呼吸、癥狀變化）；④未體現(xiàn)與醫(yī)生的溝通：患者出現(xiàn)粉紅色泡沫痰（急性左心衰表現(xiàn)），未記錄“報(bào)告醫(yī)生”的具體時(shí)間及醫(yī)生處理意見。2.整改措施：①完善首次護(hù)理記錄：補(bǔ)充“BP150/95mmHg，HR105次/分，雙下肢中度凹陷性水腫，心功能Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）”等客觀數(shù)據(jù)；②及時(shí)記錄病情變化：14:00發(fā)現(xiàn)患者氣促加重、咳粉紅色泡沫痰時(shí)，立