演講人：日期:腎內(nèi)科慢性腎炎血透護理指南目錄CATALOGUE01疾病概述02血液透析基礎03護理操作規(guī)范04并發(fā)癥管理05患者自我管理06質量監(jiān)控與改進PART01疾病概述慢性腎炎定義與病理慢性腎炎的定義慢性腎炎是一種以腎小球濾過功能進行性減退為主要特征的慢性腎臟疾病，通常伴隨蛋白尿、血尿和高血壓等表現(xiàn)，最終可能導致腎功能衰竭。病理機制慢性腎炎的病理變化多樣，包括腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化等，這些變化通常由免疫介導的炎癥反應、代謝異?；蜻z傳因素引起。病因分類根據(jù)病因可分為原發(fā)性慢性腎炎（如IgA腎?。┖屠^發(fā)性慢性腎炎（如糖尿病腎病、高血壓腎?。?，不同病因的病理表現(xiàn)和治療策略有所差異。疾病進展特點慢性腎炎通常進展緩慢，但部分患者可能因感染、高血壓控制不佳或藥物使用不當?shù)纫蛩丶铀倌I功能惡化。臨床表現(xiàn)與分期早期癥狀早期患者可能無明顯癥狀，或僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿、鏡下血尿和間歇性水腫，容易被忽視。01中晚期癥狀隨著病情進展，患者可能出現(xiàn)明顯水腫、高血壓、貧血、乏力、食欲減退及夜尿增多等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)。臨床分期根據(jù)腎小球濾過率（GFR）將慢性腎臟病分為5期，1期為腎功能正?；蜉p度異常（GFR≥90），5期為終末期腎?。℅FR<15），需透析或腎移植治療。并發(fā)癥管理慢性腎炎患者常合并高血壓、貧血、礦物質和骨代謝異常等并發(fā)癥，需定期監(jiān)測并針對性治療以延緩疾病進展。020304當患者出現(xiàn)嚴重尿毒癥癥狀（如惡心嘔吐、意識障礙、心包炎等）、難以控制的高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或嚴重代謝性酸中毒（pH<7.1）時，需立即開始血液透析。絕對適應癥需綜合評估患者的臨床癥狀、實驗室指標（如血肌酐、尿素氮、電解質等）及并發(fā)癥情況，避免過早或過晚開始透析。透析時機評估對于GFR<15ml/min且伴有明顯水腫、營養(yǎng)不良或生活質量顯著下降的患者，即使未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，也應考慮開始透析治療。相對適應癥嚴重低血壓、活動性出血或凝血功能障礙患者需謹慎選擇血透方案，必要時可采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等其他方式。禁忌癥與注意事項血透適應癥判斷01020304PART02血液透析基礎半透膜物質交換原理現(xiàn)代透析機集成血泵、肝素泵、容量超濾控制模塊和多種安全監(jiān)測系統(tǒng)（如空氣探測器、壓力傳感器），可實時調整透析參數(shù)并確保治療安全。高通量透析器采用合成膜材料，生物相容性更優(yōu)。透析機功能模塊詳解水處理系統(tǒng)要求反滲透裝置需產(chǎn)出超純水（細菌內(nèi)毒素<0.03EU/ml），配合中央供液系統(tǒng)實現(xiàn)透析液在線生成。水質不合格會導致微炎癥狀態(tài)和β2-微球蛋白淀粉樣變。利用半透膜兩側溶質濃度差，通過彌散作用清除小分子毒素（如尿素、肌酐），同時依靠超濾壓差清除體內(nèi)多余水分。核心設備包括透析器、血路管、透析液供給系統(tǒng)及監(jiān)控系統(tǒng)。透析原理與設備簡介血管通路建立方法自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）首選方案選擇非優(yōu)勢側前臂頭靜脈-橈動脈端側吻合，術后4-8周成熟期需進行握球鍛煉。超聲評估流量>600ml/min、直徑≥4mm方可達標使用，使用壽命可達5-10年。人工血管移植（AVG）應用指征中心靜脈導管臨時通路當靜脈條件不佳時采用聚四氟乙烯（PTFE）材料搭建U型或直型通路，需2-3周組織長入期。常見并發(fā)癥包括血栓形成（年發(fā)生率30%）和假性動脈瘤。頸內(nèi)或股靜脈置入帶滌綸套隧道導管（如Permcath），雙腔結構保證200-300ml/min血流量。需嚴格無菌操作，導管相關性血流感染（CRBSI）發(fā)生率高達2.5/1000導管日。123透析液配制標準電解質濃度精準控制基礎配方含鈉135-145mmol/L、鉀2.0-3.0mmol/L、鈣1.25-1.5mmol/L、鎂0.5-0.75mmol/L，需根據(jù)患者化驗結果個體化調整。低鈣透析液（1.25mmol/L）可避免轉移性鈣化。碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)A液為酸性濃縮液（含氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣等），B液為碳酸氫鈉濃縮液（濃度8.4%），混合后pH值7.1-7.3。現(xiàn)配現(xiàn)用防止碳酸鈣結晶堵塞管路。葡萄糖濃度梯度設置含糖透析液（5.5mmol/L）可預防低血糖，但長期使用可能加重代謝紊亂。無糖透析液需密切監(jiān)測血糖，尤其糖尿病患者易出現(xiàn)透析后反應性低血糖。PART03護理操作規(guī)范透析前評估流程包括測量體重、血壓、心率等基礎指標，評估水腫程度及皮膚完整性，記錄有無出血傾向或感染征象。全面體格檢查檢查血常規(guī)、電解質、腎功能、凝血功能等關鍵指標，確保血紅蛋白、血鉀等處于安全范圍，避免透析中發(fā)生意外。了解患者對透析的認知及心理壓力，提供必要的心理疏導，緩解焦慮情緒。實驗室指標核查檢查動靜脈瘺或中心靜脈導管的功能狀態(tài)，觀察有無紅腫、滲血、血栓形成等異常情況，確保通路通暢。血管通路評估01020403患者心理狀態(tài)評估透析中生命體征監(jiān)測實時血壓監(jiān)測每15-30分鐘記錄一次血壓，警惕低血壓或高血壓危象，及時調整超濾速率或藥物干預。心率與血氧飽和度監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心電變化及血氧水平，預防心律失?；虻脱跹Y，尤其關注高齡或心血管疾病患者。體溫與意識狀態(tài)觀察注意患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱或意識模糊，早期識別感染或失衡綜合征等并發(fā)癥。透析參數(shù)記錄包括血流量、透析液流量、超濾量等數(shù)據(jù)，確保設備運行正常，避免技術性誤差導致治療失敗。透析后并發(fā)癥篩查檢查穿刺點或導管部位有無滲血，指導患者壓迫止血方法，避免術后出血或血腫形成。出血風險評估評估干體重達標情況，指導患者控制液體攝入，預防肺水腫或心力衰竭。容量負荷管理關注透析后低鉀、低鈣或高磷等異常，及時補充電解質或調整飲食方案。電解質紊亂篩查010302消毒處理血管通路，教育患者保持皮膚清潔，定期更換敷料，降低導管相關感染風險。感染預防措施04PART04并發(fā)癥管理低血壓肌肉痙攣透析過程中因超濾過快或血容量不足導致血壓驟降，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、惡心等癥狀，需立即調整超濾速率并補充生理鹽水。多因電解質紊亂或快速脫水引發(fā)，常見于下肢腓腸肌，需通過調整透析液鈉濃度或局部熱敷緩解。常見并發(fā)癥識別失衡綜合征因血液與腦脊液滲透壓差引發(fā)頭痛、嘔吐甚至意識障礙，需降低初始血流量并監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。感染風險長期導管置入或內(nèi)瘺使用可能引發(fā)局部或全身感染，需定期消毒穿刺點并監(jiān)測體溫及炎癥指標。預防策略實施電解質動態(tài)監(jiān)測定期檢測血鉀、血鈣等指標，調整透析液成分以預防心律失常或骨代謝異常。營養(yǎng)支持控制蛋白質攝入量以減輕氮質血癥，補充水溶性維生素及鐵劑糾正貧血。個體化超濾方案根據(jù)患者干體重及心血管狀態(tài)制定漸進式超濾計劃，避免短時間內(nèi)大量脫水引發(fā)低血壓。血管通路維護規(guī)范內(nèi)瘺穿刺技術，避免反復同一部位穿刺導致狹窄，同時指導患者進行握球鍛煉以促進血流。緊急干預措施終止透析并心電監(jiān)護，根據(jù)類型給予抗心律失常藥物或電復律治療。心律失常應對靜脈注射腎上腺素及糖皮質激素，更換生物相容性更好的透析膜材料。嚴重過敏反應采取頭低足高左側臥位，高流量吸氧，必要時行經(jīng)皮心臟穿刺抽氣?？諝馑ㄈ麚尵攘⒓赐Ｖ雇肝霾G棄體外循環(huán)血液，檢測透析液溫度及濃度，必要時輸注新鮮紅細胞糾正貧血。急性溶血處理PART05患者自我管理嚴格控制鈉鹽攝入以減輕水腫和高血壓，避免高磷食物如乳制品、堅果及加工食品，防止繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。選擇雞蛋、魚肉、瘦肉等生物價高的蛋白質，減少非必需氨基酸攝入，減輕腎臟代謝負擔，同時避免營養(yǎng)不良。每日飲水量需根據(jù)尿量、透析頻率及體重增長情況動態(tài)調整，兩次透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%。限制香蕉、橙子、土豆等高鉀食物攝入，定期監(jiān)測血鉀水平，預防高鉀血癥引發(fā)的心律失常風險。飲食與水分控制低鹽低磷飲食優(yōu)質蛋白攝入水分精準管理鉀離子監(jiān)控內(nèi)瘺或導管患者需避免壓迫、提重物及局部感染，每日檢查通路震顫或雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。血管通路保護保持皮膚清潔，定期消毒導管入口，避免去人群密集場所，接種流感疫苗及肺炎球菌疫苗以降低感染風險。感染預防措施01020304推薦步行、太極拳等低強度有氧運動，每周3-5次，每次20-30分鐘，以改善心肺功能并避免肌肉萎縮。適度運動計劃嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥、磷結合劑等，記錄用藥時間及劑量，避免漏服或自行調整藥物導致病情波動。藥物依從性管理日常生活指導心理支持要點通過專業(yè)講座或手冊幫助患者理解慢性腎炎及血透的長期性，消除對透析治療的恐懼和誤解。疾病認知教育指導家屬參與護理過程，協(xié)助患者建立規(guī)律作息，避免過度保護或忽視，增強患者社會歸屬感。家庭與社會支持鼓勵患者參與支持小組或心理咨詢，采用正念減壓療法緩解焦慮、抑郁等負面情緒，改善生活質量。情緒疏導干預010302與患者共同制定可行的短期康復目標（如逐步恢復輕工作），提升治療信心和自我效能感。長期目標設定04PART06質量監(jiān)控與改進護理效果評估指標血透充分性指標通過尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR）評估透析效果，確?；颊叨舅厍宄_標，減少并發(fā)癥風險。02040301血管通路功能評估檢查動靜脈內(nèi)瘺或導管通暢性，記錄血流量、壓力參數(shù)及感染征象，確保透析效率并降低血栓形成風險。液體平衡管理定期監(jiān)測患者干體重、血壓及超濾量，避免容量負荷過重或脫水不足導致的急性心衰或低血壓事件?；颊呱钯|量評分采用標準化問卷（如KDQOL-SF）評估患者生理功能、心理狀態(tài)及社會適應能力，綜合反映護理干預效果。不良事件報告機制分級上報流程明確不良事件嚴重程度分級（如Ⅰ-Ⅳ級），要求護理人員24小時內(nèi)逐級上報至科室負責人及質量管理委員會。根因分析與整改針對每例不良事件組織多學科討論，采用魚骨圖或5Why分析法追溯根本原因，制定針對性改進措施并追蹤落實效果。匿名自愿報告系統(tǒng)建立非懲罰性電子報告平臺，鼓勵醫(yī)護人員主動上報隱患事件，通過數(shù)據(jù)分析識別系統(tǒng)性風險。患者及家屬反饋渠道設立熱線電話和意見箱，收集治療過程中的不滿或建議，納入不良事件管理閉環(huán)。持續(xù)優(yōu)化方案定期組織血