兒科常見疾病診療流程與規(guī)范兒童的健康是家庭幸福和社會未來的基石。由于兒童生理、心理發(fā)育尚未成熟，其疾病的臨床表現(xiàn)、診斷思路及治療方案均與成人存在顯著差異，具有獨特性和復(fù)雜性。因此，建立并嚴格遵循科學、規(guī)范的診療流程，對于提高兒科疾病診療質(zhì)量、保障患兒安全、促進兒童健康成長至關(guān)重要。本文旨在梳理兒科常見疾病診療的基本原則與核心流程，為兒科臨床工作提供參考。一、兒科診療基本原則在探討具體疾病之前，有必要強調(diào)兒科診療工作中應(yīng)始終遵循的基本原則，這些原則是規(guī)范診療行為的基石。1.兒童優(yōu)先，全程關(guān)注：始終將患兒的健康和安全放在首位，考慮到兒童在生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面的特殊性，診療過程需兼顧近期療效與遠期健康影響。2.全面評估，動態(tài)觀察：兒童病情變化快，體征往往不典型。需進行全面的病史采集（包括流行病學史）、細致的體格檢查，并結(jié)合必要的輔助檢查，進行綜合判斷。同時，需密切觀察病情變化，及時調(diào)整診療方案。3.循證實踐，個體化治療：診療方案的制定應(yīng)基于當前最佳的醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合患兒的具體情況（年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、過敏史等）、家庭環(huán)境及社會因素進行個體化調(diào)整。避免“一刀切”和經(jīng)驗主義。4.預(yù)防為主，防治結(jié)合：兒科工作不僅是疾病的診治，更應(yīng)注重預(yù)防保健知識的宣教，如疫苗接種、營養(yǎng)指導(dǎo)、安全教育、心理疏導(dǎo)等，降低疾病發(fā)生率。5.多學科協(xié)作，家庭參與：對于復(fù)雜病例，應(yīng)積極開展多學科協(xié)作。同時，鼓勵家長參與診療決策過程，進行有效的醫(yī)患溝通，爭取家長的理解與配合，共同促進患兒康復(fù)。6.合理用藥，安全第一：嚴格掌握藥物適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)兒童年齡、體重計算藥物劑量，選擇適宜的劑型和給藥途徑。密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，避免濫用藥物，特別是抗生素和激素的使用。7.人文關(guān)懷，減輕痛苦：診療過程中應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，尊重患兒，理解家長焦慮情緒，通過溫和的態(tài)度、耐心的解釋和輕柔的操作，盡可能減輕患兒的恐懼和痛苦。二、常見疾病診療流程示例（一）急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是兒科門診最常見的疾病之一，主要侵犯鼻、咽、喉部。雖多為病毒感染，預(yù)后良好，但部分患兒可繼發(fā)細菌感染或引起并發(fā)癥，需規(guī)范處理。1.診斷流程*病史采集：詳細詢問發(fā)病時間、主要癥狀（發(fā)熱、咳嗽、流涕、咽痛、鼻塞等）及其特點、程度、演變過程；有無誘因（如受涼、接觸呼吸道感染患者）；精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況；既往健康狀況、過敏史、預(yù)防接種史。*體格檢查：重點檢查生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓），尤其注意體溫變化和呼吸頻率、節(jié)律。仔細檢查鼻部（有無鼻塞、分泌物性質(zhì)）、咽部（充血程度、有無皰疹、潰瘍、扁桃體腫大及分泌物）、喉部（有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴），聽診肺部有無異常呼吸音。同時注意全身一般情況，如精神反應(yīng)、有無脫水征等。*輔助檢查：*一般情況良好，癥狀輕微者：通常無需常規(guī)進行實驗室檢查。*高熱持續(xù)不退、癥狀較重或持續(xù)超過3天無明顯緩解者：可考慮進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查，以初步判斷感染類型（病毒或細菌）。*懷疑流感流行季節(jié)或有流感接觸史者：可進行流感病毒快速檢測。*合并中耳炎、鼻竇炎、肺炎等并發(fā)癥可疑時：根據(jù)病情需要進行相應(yīng)檢查，如胸片、耳部檢查等。*鑒別診斷：需與過敏性鼻炎、支氣管炎、肺炎、幼兒急疹、傳染性單核細胞增多癥、川崎病等疾病相鑒別。2.治療與護理規(guī)范*一般治療與護理：*注意休息，保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。*鼓勵多飲水，給予清淡、易消化飲食。*發(fā)熱時可采用物理降溫（如溫水擦浴，避免酒精擦浴和冰水灌腸）和/或藥物退熱。體溫≥38.5℃，或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒明顯不適和情緒低落時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚或布洛芬，嚴格按照劑量服用，避免同時使用多種退熱藥。*鼻塞嚴重者可適當使用生理鹽水滴鼻或噴鼻，清理鼻腔分泌物。*病因治療：*病毒性感染：目前尚無特效抗病毒藥物，以對癥支持治療為主。普通感冒無需使用抗病毒藥物。流感病毒感染早期（發(fā)病48小時內(nèi)）可考慮使用奧司他韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑。*細菌性感染：如明確為細菌性咽炎、扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎等，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用敏感抗生素，療程要足。*避免濫用藥物：不推薦常規(guī)使用復(fù)方感冒藥、鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥（除非有明確過敏因素）及糖皮質(zhì)激素。*病情觀察與轉(zhuǎn)診：密切觀察患兒精神狀態(tài)、體溫、呼吸等變化。如出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、精神萎靡、呼吸急促、呼吸困難、劇烈咳嗽、嘔吐腹瀉加重、抽搐等情況，應(yīng)及時復(fù)診或轉(zhuǎn)診。（二）小兒腹瀉病小兒腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，是造成兒童營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙甚至死亡的重要原因之一。1.診斷流程*病史采集：重點詢問腹瀉開始時間、大便次數(shù)、量、性狀（稀水便、蛋花湯樣便、黏液便、膿血便等）、有無特殊氣味；有無伴隨癥狀（發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、里急后重、脫水表現(xiàn)等）；發(fā)病前飲食情況、有無不潔飲食史或同食者患病史；有無近期使用抗生素史；既往腹瀉病史、過敏史、預(yù)防接種史（尤其是輪狀病毒疫苗）。*體格檢查：*生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。*一般狀況：精神狀態(tài)、意識、哭聲、皮膚彈性、前囟眼窩有無凹陷、口唇黏膜是否干燥（判斷脫水程度及性質(zhì)）。*腹部檢查：有無腹脹、壓痛、反跳痛，腸鳴音情況。*其他：有無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，以排除特殊病因。*輔助檢查：*大便常規(guī)+潛血：是必查項目，可初步判斷有無白細胞、紅細胞、吞噬細胞，排除感染性腹瀉。*血常規(guī)+CRP：有助于判斷感染類型及嚴重程度。*大便病原學檢測：對于腹瀉嚴重、持續(xù)時間長或懷疑特定病原感染（如輪狀病毒、諾如病毒、志賀菌、沙門菌等）時進行。*血生化檢查：對于中重度脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡可疑者，應(yīng)檢測血鈉、血鉀、血氯、二氧化碳結(jié)合力等，指導(dǎo)液體治療。*判斷脫水程度與性質(zhì)：根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷輕、中、重度脫水，并初步判斷脫水性質(zhì)（等滲、低滲或高滲），這是治療的關(guān)鍵。*鑒別診斷：需與生理性腹瀉、乳糖不耐受、牛奶蛋白過敏、炎癥性腸病、腸套疊等鑒別。2.治療與護理規(guī)范*治療原則：繼續(xù)飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥。*飲食管理：*繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂米湯、稀釋奶或無乳糖配方奶，逐漸過渡到正常飲食。*年長兒給予清淡、易消化食物，避免油膩、生冷、刺激性食物。鼓勵進食，少量多餐。*嘔吐嚴重者可暫時禁食4-6小時（不禁水），待嘔吐緩解后逐步恢復(fù)飲食。*液體療法：這是治療的核心。*口服補液鹽（ORS）：適用于輕、中度脫水患兒。應(yīng)按照推薦劑量和方法服用，強調(diào)少量多次。*靜脈補液：適用于重度脫水、不能口服補液或口服補液失敗的患兒。根據(jù)脫水程度、性質(zhì)和患兒體重計算補液總量、種類和速度，遵循“先快后慢、先鹽后糖、見尿補鉀”的原則，并注意糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。*藥物治療：*益生菌：有助于恢復(fù)腸道正常菌群，可酌情使用。*蒙脫石散：保護腸黏膜，吸附病原體和毒素，可用于水樣便腹瀉。*鋅制劑：世界衛(wèi)生組織推薦，急性腹瀉患兒每日補充元素鋅，有助于縮短病程，減輕癥狀。*抗生素：嚴格掌握適應(yīng)證。僅用于明確細菌感染性腹瀉（如膿血便、大便常規(guī)白細胞滿視野等），根據(jù)可能的病原菌經(jīng)驗性選用敏感抗生素，或根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。避免濫用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。*抗病毒藥物：對于病毒性腹瀉，目前無特效抗病毒藥，主要是對癥支持治療。*護理：*加強臀部護理，勤換尿布，每次便后用溫水清洗臀部，涂抹護臀霜，預(yù)防紅臀。*注意口腔衛(wèi)生，嘔吐后及時清理口腔。*觀察大便次數(shù)、量、性狀及患兒精神狀態(tài)、尿量等，記錄出入量。*病情監(jiān)測與轉(zhuǎn)診：密切觀察病情變化，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時轉(zhuǎn)診：①重度脫水或經(jīng)口服補液后脫水無改善；②持續(xù)高熱不退、精神萎靡、嗜睡、煩躁不安；③頻繁嘔吐，無法進食進水；④大便帶血或黏液明顯；⑤出現(xiàn)抽搐、呼吸困難等嚴重癥狀；⑥腹瀉超過一周無明顯好轉(zhuǎn)。（三）發(fā)熱待查發(fā)熱是兒科臨床最常見的癥狀之一，并非獨立疾病，而是機體對致病因子的一種防御反應(yīng)。“發(fā)熱待查”特指發(fā)熱持續(xù)時間較長（通常超過3天或一周，定義略有差異），體溫多次超過38.3℃，經(jīng)常規(guī)檢查仍不能明確病因者。其診療過程更強調(diào)系統(tǒng)性和邏輯性。1.診斷流程*詳細的病史采集：這是明確診斷的關(guān)鍵，需要耐心和技巧。包括：*發(fā)熱的特點：起病時間、熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱等）、最高體溫、發(fā)熱持續(xù)時間、有無誘因及緩解因素。*伴隨癥狀：全面詢問各系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰、咽痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛、尿頻尿急尿痛、頭痛、抽搐、精神改變等。*流行病學史：近期有無傳染病接觸史（如結(jié)核、麻疹、水痘等）、有無疫區(qū)旅居史、有無動物接觸史、有無外傷史、手術(shù)史、輸血史等。*既往史：有無基礎(chǔ)疾病、過敏史、預(yù)防接種史。*家族史：家庭成員有無類似疾病或特殊遺傳病史。*近期用藥史：特別是抗生素、退熱藥、免疫抑制劑等。*全面細致的體格檢查：反復(fù)、細致的體格檢查常能發(fā)現(xiàn)重要線索。*一般狀況：精神狀態(tài)、意識、營養(yǎng)狀況。*生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。*皮膚黏膜：有無皮疹（形態(tài)、分布）、出血點、黃疸、黏膜潰瘍、淋巴結(jié)腫大（部位、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛）。*頭頸部：有無囟門隆起、結(jié)膜充血、扁桃體腫大化膿、頸部抵抗感。*胸部：心肺聽診有無異常。*腹部：有無壓痛、反跳痛、包塊，肝脾大小質(zhì)地。*其他：有無關(guān)節(jié)腫脹壓痛、神經(jīng)系統(tǒng)病理征等。*輔助檢查的合理選擇：應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有針對性、有步驟地進行。避免盲目“撒網(wǎng)式”檢查。*初步篩查：血常規(guī)+CRP+血沉、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜）、胸部X線片。*針對性檢查：根據(jù)初步結(jié)果和臨床疑診方向選擇，如：*感染性疾?。貉?尿/便培養(yǎng)、PPD試驗或γ-干擾素釋放試驗、病毒學檢測（EB病毒、巨細胞病毒等）、支原體/衣原體抗體檢測等。*非感染性疾?。鹤陨砜贵w譜（抗核抗體、類風濕因子等）、免疫功能檢查、骨髓穿刺（懷疑血液系統(tǒng)疾病或疑難感染時）、影像學檢查（超聲、CT、MRI等）。*診斷性治療：在某些情況下，對于高度懷疑某種疾病但缺乏確診依據(jù)時，可在嚴密觀察下進行針對性的診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)輔助診斷。但需慎重，避免濫用。*動態(tài)觀察與多學科會診：發(fā)熱待查病因復(fù)雜，需動態(tài)觀察病情變化和檢查結(jié)果，必要時及時請相關(guān)科室會診，共同探討診斷思路。2.處理原則*對癥支持治療：*發(fā)熱時的處理同前述急性上呼吸道感染，但需注意，對于不明原因發(fā)熱，不宜盲目強行退熱，以免掩蓋病情。體溫過高或因發(fā)熱導(dǎo)致患兒明顯不適時可給予退熱。*保證液體入量，維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持。*避免盲目使用抗生素：在未明確細菌感染證據(jù)前，不推薦常規(guī)使用抗生素，尤其是廣譜抗生素。*病因治療：一旦明確病因，應(yīng)盡早給予針對性治療。三、轉(zhuǎn)診與會診規(guī)范兒科疾病復(fù)雜多變，對于超出自身診療能力或存在潛在風險的患兒，應(yīng)及時、規(guī)范地進行轉(zhuǎn)診或會診。1.轉(zhuǎn)診指征：*病情危重，如嚴重呼吸困難、休克、抽搐、昏迷等。*診斷不明確，治療效果不佳或病情持續(xù)加重者。*懷疑有嚴重并發(fā)癥或需要特殊檢查、特殊治療手段者。*涉及多學科問題，需要聯(lián)合診治者。*家長強烈要求轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院者（需充分溝通風險）。2.轉(zhuǎn)診流程：*向家長說明轉(zhuǎn)診原因、目的和潛在風險，征得同意。*盡可能穩(wěn)定患兒病情，做好轉(zhuǎn)診前的初步處理。*書寫詳細的轉(zhuǎn)診記錄，包括病史、體格檢查、已行檢查結(jié)果、診斷考慮、處理措施及轉(zhuǎn)診目的。*聯(lián)系接收醫(yī)院，確認接收事宜。*對于危重患兒，應(yīng)有醫(yī)護人員護送，并確保轉(zhuǎn)診途中生命支持措施到位。3.會診制度：*對于本科室難以解決的診斷或治療問題，應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。*會診前準備好詳細的病歷資料，明確會診目的。*尊重會診意見，與會診醫(yī)師共同制定診療方案。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進診療流程與規(guī)范的建立并非一勞永逸，需要定期進行質(zhì)量評估和持續(xù)改進。這包括對診療符合率、平均住院日、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療差錯率等指標的監(jiān)測，通過臨