陽泉市中醫(yī)院消化內(nèi)科「疑難肝病」臨床思維考核集一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）注：請根據(jù)題干選擇最符合的答案。1.陽泉地區(qū)某患者，男，62歲，乙肝病史20年，近3個月肝功能反復(fù)異常，AFP升高，超聲提示肝臟多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，應(yīng)首先考慮的診斷是？A.肝硬化并原發(fā)性肝癌B.肝纖維化C.脂肪肝D.肝血管瘤2.患者女，45歲，乙肝肝硬化失代償期，近期出現(xiàn)腹水，實驗室檢查白蛋白低，凝血酶原時間延長，腹腔穿刺液常規(guī)示少量白細胞，最可能的并發(fā)癥是？A.肝性腦病B.自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）C.門脈血栓形成D.肝腎綜合征3.某患者，男，58歲，長期飲酒，出現(xiàn)黃疸、乏力，肝功能ALT升高，AST/ALT＞2，乙肝標(biāo)志物陰性，應(yīng)高度懷疑？A.乙肝急性發(fā)作B.酒精性肝炎C.自身免疫性肝炎D.原發(fā)性膽汁性膽管炎4.患者男，50歲，乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張，突然出現(xiàn)嘔血，量約500ml，血壓下降，最緊急的處理措施是？A.立即輸血B.三腔二囊管壓迫止血C.內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射D.口服降門脈壓藥物5.患者女，52歲，確診自身免疫性肝?。ˋIH），潑尼松治療有效，但停藥后易復(fù)發(fā)，維持治療的最佳選擇是？A.繼續(xù)口服潑尼松B.添加免疫抑制劑硫唑嘌呤C.使用生物制劑（如利妥昔單抗）D.定期小劑量潑尼松隔日服用6.患者男，65歲，乙肝肝硬化合并肝癌，Child-Pugh分級C級，肝功能正常，無門脈高壓癥狀，適合的治療方案是？A.手術(shù)切除B.肝移植C.TACE治療D.肝動脈化療栓塞+靶向治療7.患者女，40歲，確診肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。?，銅藍蛋白降低，尿銅升高，應(yīng)立即避免的食物是？A.牛奶B.肉類C.蔥蒜D.海鮮（如牡蠣）8.患者男，70歲，乙肝肝硬化多年，近期出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，肝功能惡化，外周血WBC升高，考慮細菌感染，首選的抗生素是？A.青霉素類B.頭孢三代類（如頭孢曲松）C.大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）D.喹諾酮類9.患者女，38歲，丙型肝炎肝硬化，肝功能失代償，擬行肝移植，移植前需排除的病毒感染是？A.乙型肝炎病毒（HBV）B.丙型肝炎病毒（HCV）C.丁型肝炎病毒（HDV）D.戊型肝炎病毒（HEV）10.患者男，55歲，長期酗酒，出現(xiàn)右上腹痛，肝功能AST、ALT顯著升高，ALP正常，γ-GT升高，應(yīng)首先考慮？A.膽囊炎B.酒精性肝炎C.藥物性肝損傷D.原發(fā)性膽汁性膽管炎二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）注：請根據(jù)題干選擇所有符合的答案。1.乙肝肝硬化患者出現(xiàn)腹水的常見原因包括？A.門脈壓力升高B.低蛋白血癥C.肝腎綜合征D.感染E.肝性腦病2.自身免疫性肝病的診斷依據(jù)包括？A.肝功能異常B.抗核抗體（ANA）陽性C.抗平滑肌抗體（AMA）陽性D.肝活檢病理符合AIH特征E.潑尼松治療有效3.肝癌的影像學(xué)診斷方法包括？A.超聲檢查B.CT增強掃描C.MRI動態(tài)增強掃描D.PET-CTE.肝穿刺活檢4.肝移植的適應(yīng)癥包括？A.原發(fā)性肝癌（符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)）B.肝硬化失代償期，經(jīng)內(nèi)科治療無效C.自身免疫性肝病無法控制D.藥物性肝損傷E.肝豆?fàn)詈俗冃?.肝性腦病的誘因包括？A.上消化道出血B.感染C.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）D.藥物（如鎮(zhèn)靜劑）E.腹水快速減少三、案例分析題（共5題，每題10分，合計50分）注：請根據(jù)提供的病例信息，回答問題并闡述依據(jù)。案例1：患者男，60歲，乙肝病史15年，長期飲酒，近期出現(xiàn)腹脹、乏力，超聲提示肝臟彌漫性增大，回聲增強，門靜脈增寬，肝功能ALT120U/L，AST300U/L，ALP200U/L，γ-GT250U/L，AFP45ng/ml。問題：（1）該患者的診斷是什么？（2）可能存在的并發(fā)癥有哪些？（3）下一步檢查及治療建議？案例2：患者女，50歲，確診自身免疫性肝炎，潑尼松60mg/d治療3個月后肝功能正常，但停藥后1個月肝酶再次升高（ALT150U/L，AST200U/L），抗核抗體1:640陽性。問題：（1）該患者的AIH分級如何？（2）維持治療方案建議？（3）停藥后復(fù)發(fā)的常見原因？案例3：患者男，65歲，乙肝肝硬化伴肝癌，Child-PughB級，AFP1200ng/ml，超聲及增強CT提示肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，部分直徑＞2cm。問題：（1）該患者是否適合手術(shù)切除？（2）若手術(shù)風(fēng)險高，可選的治療方案有哪些？（3）術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？案例4：患者女，40歲，因“反復(fù)發(fā)作的肝功能異常、關(guān)節(jié)痛、皮疹”就診，實驗室檢查ANA1:160陽性，AMA陰性，肝活檢提示界面性肝炎伴淋巴細胞浸潤。問題：（1）最可能的診斷？（2）需排除哪些鑒別診斷？（3）治療首選藥物？案例5：患者男，70歲，乙肝肝硬化失代償期，近1周出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、寒戰(zhàn)，肝功能Child-PughC級，WBC15×10^9/L，N%85%，腹水檢查見少量白細胞。問題：（1）最可能的并發(fā)癥？（2）抗生素選擇及療程？（3）如何預(yù)防復(fù)發(fā)？答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：陽泉地區(qū)乙肝高發(fā)，患者肝硬化多年，AFP升高，超聲多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，符合原發(fā)性肝癌的典型表現(xiàn)。2.B解析：肝硬化失代償期患者易并發(fā)SBP，腹腔穿刺液白細胞增多是關(guān)鍵證據(jù)。3.B解析：長期飲酒史、AST/ALT比例異常（＞2）、乙肝標(biāo)志物陰性，高度懷疑酒精性肝炎。4.B解析：上消化道出血需緊急止血，三腔二囊管是首選措施。5.D解析：AIH患者停藥易復(fù)發(fā)，維持治療宜采用隔日小劑量潑尼松。6.C解析：Child-PughC級患者不適合手術(shù)，TACE是局部治療的首選。7.D解析：海鮮富含銅，需嚴(yán)格限制攝入。8.B解析：肝硬化感染首選頭孢三代類抗生素。9.A解析：肝移植前需排除HBV再感染風(fēng)險，需行HBV免疫球蛋白預(yù)防。10.B解析：長期酗酒、AST/ALT比例異常、γ-GT升高，符合酒精性肝炎特征。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：腹水主要由門脈高壓、低蛋白、肝腎綜合征、感染等引起。2.A、B、C、D、E解析：AIH診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)、肝活檢及激素治療反應(yīng)。3.A、B、C、E解析：肝癌診斷以影像學(xué)為主，PET-CT用于評估全身轉(zhuǎn)移，活檢為確診手段。4.A、B、C解析：肝移植適應(yīng)癥包括肝癌（米蘭標(biāo)準(zhǔn)）、肝硬化失代償、AIH等，藥物性肝損傷一般不首選移植。5.A、B、C、D解析：上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、藥物等均可誘發(fā)肝性腦病。三、案例分析題答案與解析案例1：（1）診斷：乙肝后肝硬化并酒精性肝炎解析：乙肝病史、長期飲酒、肝功能AST/ALT比例異常、超聲提示門靜脈增寬，支持雙重肝炎。（2）并發(fā)癥：肝性腦病、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝癌解析：肝硬化失代償期常見并發(fā)癥。（3）檢查：超聲、增強CT評估肝臟形態(tài)及腫瘤；肝穿刺活檢明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；感染指標(biāo)監(jiān)測。治療：戒酒、保肝治療（如甘草酸制劑）、抗生素預(yù)防感染、必要時腹腔穿刺放液。案例2：（1）AIH分級：II級（ALT、AST顯著升高，無腹水或肝性腦?。┙馕觯悍螾ugh分級標(biāo)準(zhǔn)。（2）維持治療：硫唑嘌呤（50mg/d）聯(lián)合小劑量潑尼松（10mg/d）解析：激素減量后易復(fù)發(fā)，需加用免疫抑制劑。（3）停藥后復(fù)發(fā)原因：激素依賴、免疫抑制不足解析：AIH患者停藥后易復(fù)發(fā)，需長期維持治療。案例3：（1）手術(shù)切除：不適用（Child-PughB級，腫瘤數(shù)量多）解析：米蘭標(biāo)準(zhǔn)要求單發(fā)≤5cm或≤3個＜3cm，該患者不適合。（2）治療方案：TACE、肝動脈化療栓塞+靶向治療（如索拉非尼）解析：局部治療為主，可聯(lián)合靶向藥物。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：定期監(jiān)測AFP及影像學(xué)檢查，必要時再干預(yù)。案例4：（1）診斷：自身免疫性肝炎（AIH）解析：ANA陽性、肝活檢符合AIH特征，AMA陰性排除PBC。（2）鑒別診斷：原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）、藥物性肝損傷解析：需排除其他自身免疫病及藥物影響。（3）治療首選：潑尼松（1mg/kg）+免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）解析：激素聯(lián)合免疫抑制劑是標(biāo)準(zhǔn)方案。案例