激素補充治療臨床應(yīng)用指南(2025年)激素補充治療（HormoneReplacementTherapy,HRT）是針對女性因雌激素缺乏引發(fā)的相關(guān)癥狀及疾病的重要干預(yù)手段，其臨床應(yīng)用需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個體特征進行風(fēng)險-獲益評估。本指南圍繞HRT的適用人群、禁忌與慎用情況、藥物選擇、治療方案、監(jiān)測隨訪及特殊人群管理等核心環(huán)節(jié)展開，旨在為臨床實踐提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。一、適用人群與治療目標(biāo)HRT的主要適用人群為存在雌激素缺乏相關(guān)癥狀或疾病的絕經(jīng)女性（自然絕經(jīng)或手術(shù)絕經(jīng)），治療目標(biāo)包括緩解癥狀、預(yù)防遠期并發(fā)癥及改善生活質(zhì)量。具體適用情形如下：1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀：中重度血管舒縮癥狀（如潮熱、盜汗）、中重度睡眠障礙、情緒波動（如抑郁、焦慮）；泌尿生殖系統(tǒng)萎縮癥狀（如陰道干澀、性交痛、尿頻、尿急）。2.骨健康維護：絕經(jīng)后骨量減少（骨密度T值-2.5＜T＜-1.0）或骨質(zhì)疏松（T≤-2.5），尤其伴有脆性骨折高風(fēng)險（如年齡＞65歲、低體重、有骨折史）；或因低雌激素狀態(tài)（如早發(fā)性卵巢功能不全）導(dǎo)致的骨丟失。3.低雌激素血癥：早發(fā)性卵巢功能不全（POI，40歲前卵巢功能衰退）、手術(shù)或放化療引起的醫(yī)源性卵巢功能衰竭，需長期補充雌激素以維持第二性征及器官功能。需強調(diào)，HRT的最佳啟動時機為“治療窗”內(nèi)，即絕經(jīng)10年內(nèi)或年齡＜60歲，此階段應(yīng)用可最大化獲益（如心血管保護、骨密度維持）并降低風(fēng)險。對于絕經(jīng)10年以上或年齡≥60歲的女性，需嚴(yán)格評估個體風(fēng)險，僅在癥狀嚴(yán)重且無禁忌證時謹慎使用。二、禁忌證與慎用情況HRT的應(yīng)用需嚴(yán)格排除禁忌證，同時對存在潛在風(fēng)險的人群進行個體化評估。（一）絕對禁忌證1.已知或可疑乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌；2.活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄈ绶嗡ㄈ⑿募」Ｋ?、腦梗死）；3.嚴(yán)重肝腎功能不全（如肝硬化失代償期、肌酐清除率＜30ml/min）；4.原因不明的陰道出血；5.腦膜瘤（雌激素可能促進其生長）。（二）相對禁忌證存在以下情況時，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險，在密切監(jiān)測下謹慎使用HRT：1.乳腺良性疾?。喝缛橄僭錾?、纖維腺瘤，需結(jié)合乳腺超聲或鉬靶檢查評估，若BI-RADS分級≤3級且無快速進展，可考慮HRT；2.子宮肌瘤：直徑＜5cm且無經(jīng)量增多、壓迫癥狀者，HRT可能輕度促進肌瘤生長，需每6-12個月監(jiān)測肌瘤大?。?.子宮內(nèi)膜異位癥：穩(wěn)定期患者可使用雌孕激素聯(lián)合方案（避免單用雌激素），需定期評估疼痛癥狀及病灶變化；4.未控制的慢性疾?。喝绺哐獕海ㄊ湛s壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg）、糖尿?。ㄌ腔t蛋白＞7.5%）、甲狀腺功能異常（未糾正的甲亢或甲減）；5.靜脈血栓栓塞（VTE）高風(fēng)險：如肥胖（BMI＞30kg/m2）、長期制動、有VTE家族史（尤其攜帶凝血因子VLeiden突變），優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素以降低VTE風(fēng)險。三、藥物選擇與給藥途徑HRT藥物包括雌激素、孕激素及復(fù)方制劑，需根據(jù)患者子宮狀態(tài)、癥狀特點及合并癥選擇合適藥物及給藥途徑。（一）雌激素1.口服制劑：常用戊酸雌二醇（0.5-2mg/日）、結(jié)合雌激素（0.3-0.625mg/日）。優(yōu)點為使用方便、血藥濃度穩(wěn)定；缺點為經(jīng)肝臟首過效應(yīng)，可能影響凝血因子及脂蛋白代謝（如升高載脂蛋白A1、降低低密度脂蛋白），VTE風(fēng)險較經(jīng)皮制劑高。2.經(jīng)皮制劑：包括雌二醇貼片（0.025-0.1mg/日，每周1-2次）、凝膠（1.25-2.5g/日，含1-2mg雌二醇）。優(yōu)點為避免肝臟首過效應(yīng)，對血脂及凝血影響小，VTE風(fēng)險降低約50%；適用于VTE高風(fēng)險、肝膽疾病或口服不耐受者。3.陰道局部制劑：如雌三醇乳膏（0.5mg/次，每周2-3次）、普羅雌烯陰道膠囊（10mg/日，連用2周后維持）。僅用于改善泌尿生殖系統(tǒng)萎縮癥狀，全身吸收少，無需常規(guī)添加孕激素（但若患者有完整子宮且長期使用[＞1年]，需評估子宮內(nèi)膜厚度）。（二）孕激素有完整子宮的患者需聯(lián)合孕激素以保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防增生或癌變。孕激素選擇需兼顧有效性與安全性：1.天然或接近天然孕激素：如地屈孕酮（10-20mg/日）、微粒化黃體酮（100-200mg/日），對代謝影響小，更適用于心血管風(fēng)險或糖代謝異常者；2.合成孕激素：如醋酸甲羥孕酮（2.5-5mg/日），抗雌激素作用強，適用于子宮內(nèi)膜增生高風(fēng)險者，但可能增加乳腺癌風(fēng)險（長期使用需謹慎）；3.替勃龍：具有雌、孕、雄三激素活性，適用于絕經(jīng)后女性（尤其伴性欲減退者），劑量1.25-2.5mg/日，對子宮內(nèi)膜刺激較小（部分患者無需額外孕激素）。（三）復(fù)方制劑包括雌孕激素序貫片（如戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮片，11片戊酸雌二醇+10片戊酸雌二醇+醋酸環(huán)丙孕酮）、連續(xù)聯(lián)合片（如雌二醇/地屈孕酮片，14片1mg雌二醇+14片1mg雌二醇+10mg地屈孕酮），適用于需要簡化用藥的患者，提高依從性。四、治療方案制定HRT方案需個體化，根據(jù)患者子宮狀態(tài)、癥狀嚴(yán)重程度及治療目標(biāo)調(diào)整。（一）子宮切除患者無子宮者僅需補充雌激素（單用雌激素方案），無需添加孕激素?？蛇x擇口服（如戊酸雌二醇1-2mg/日）或經(jīng)皮（如雌二醇貼片0.05-0.1mg/日）制劑，目標(biāo)劑量為緩解癥狀的最小有效量。（二）有完整子宮患者需采用雌孕激素聯(lián)合方案，分為以下類型：1.周期序貫方案：適用于圍絕經(jīng)期仍有月經(jīng)來潮者。雌激素連續(xù)使用21-28日，后10-14日加用孕激素，停藥后可能出現(xiàn)撤退性出血（類似月經(jīng)）。2.連續(xù)序貫方案：雌激素每日使用，孕激素每月添加10-14日，適用于絕經(jīng)后1-2年、希望減少出血的患者，部分患者可能出現(xiàn)不規(guī)則出血（前3-6個月常見，需排除子宮內(nèi)膜病變）。3.連續(xù)聯(lián)合方案：雌激素與孕激素每日同時使用，適用于絕經(jīng)2年以上、不希望有撤退性出血的患者，長期使用子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險低（年發(fā)生率＜1%）。（三）劑量調(diào)整原則初始劑量建議從低劑量開始（如戊酸雌二醇0.5mg/日或雌二醇貼片0.025mg/日），根據(jù)癥狀緩解情況（如潮熱頻率減少＞50%）及不良反應(yīng)（如乳房脹痛、頭痛）逐步調(diào)整，目標(biāo)為“最小有效劑量”。對于POI患者，因需模擬生理激素水平，初始劑量可接近生理量（如戊酸雌二醇2mg/日），青春期前發(fā)病者需聯(lián)合生長激素至骨齡閉合。五、監(jiān)測與隨訪HRT需全程監(jiān)測，以評估療效、調(diào)整方案并早期發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。（一）啟動前評估1.病史采集：詳細記錄月經(jīng)史（絕經(jīng)年齡、手術(shù)絕經(jīng)時間）、癥狀（潮熱頻率、陰道干澀程度）、合并癥（如高血壓、糖尿病、VTE史）、家族史（乳腺癌、血栓病史）；2.體格檢查：測量身高、體重、血壓，乳腺觸診，婦科檢查（評估陰道萎縮程度、子宮大?。?；3.實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、性激素（FSH、雌二醇）、甲狀腺功能；4.影像學(xué)檢查：乳腺超聲（40歲以上加鉬靶）、盆腔超聲（測量子宮內(nèi)膜厚度，絕經(jīng)后女性正常厚度＜5mm）、骨密度（DXA，尤其≥65歲或有骨折風(fēng)險者）。（二）啟動后監(jiān)測1.短期（1-3個月）：評估癥狀改善情況（如潮熱頻率、睡眠質(zhì)量）、藥物不良反應(yīng)（乳房脹痛、頭痛、水腫）；復(fù)查血壓、肝腎功能（口服制劑者）；2.中期（6-12個月）：盆腔超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度（連續(xù)聯(lián)合方案者≤5mm為正常，周期序貫者撤退性出血后＜5mm）；乳腺檢查（臨床觸診+超聲，40歲以上加鉬靶）；骨密度（治療1年后對比基線，評估骨密度變化）；3.長期（每年）：全面復(fù)查（同啟動前評估），重點關(guān)注乳腺、子宮內(nèi)膜、血栓及心血管風(fēng)險。若子宮內(nèi)膜厚度＞5mm（連續(xù)聯(lián)合方案）或異常出血，需行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查；乳腺BI-RADS分級≥4級時，需轉(zhuǎn)診乳腺?？啤Ａ?、特殊人群管理（一）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）患者POI患者需盡早啟動HRT（確診后即開始），目標(biāo)為模擬生理激素水平至自然絕經(jīng)年齡（約50歲）。推薦使用雌孕激素聯(lián)合方案（如戊酸雌二醇2mg/日+地屈孕酮10mg/日，周期序貫），以維持第二性征、預(yù)防骨質(zhì)疏松及心血管疾病。青春期前發(fā)病者需聯(lián)合生長激素（GH）治療至骨齡≥14歲（女性），并逐步過渡到HRT。（二）心血管疾病高風(fēng)險患者對于合并高血壓、冠心病或血脂異常的絕經(jīng)女性，HRT需在心血管疾病穩(wěn)定后啟動（如血壓控制＜140/90mmHg、心肌梗死或支架術(shù)后1年以上）。優(yōu)先選擇經(jīng)皮雌激素（降低VTE風(fēng)險），避免使用含醋酸甲羥孕酮的方案（可能增加動脈粥樣硬化風(fēng)險）。治療期間需密切監(jiān)測血壓、血脂及頸動脈超聲（評估斑塊變化）。（三）糖尿病患者HRT可能改善胰島素抵抗（尤其經(jīng)皮雌激素），但需監(jiān)測血糖（治療前3個月每2周測空腹血糖，穩(wěn)定后每月1次）。避免使用大劑量雌激素（＞2mg戊酸雌二醇/日），以防血糖波動。合并糖尿病腎病者，需調(diào)整雌激素劑量（如減少至0.5-1mg/日），并監(jiān)測血肌酐及尿蛋白。（四）乳腺癌術(shù)后患者乳腺癌為HRT絕對禁忌證，但對于ER陰性、無復(fù)發(fā)高危因素（如淋巴結(jié)陰性、腫瘤＜2cm）的絕經(jīng)后女性，若存在嚴(yán)重絕經(jīng)癥狀（如頑固性潮熱影響生活），需多學(xué)科會診（乳腺科、婦科、內(nèi)分泌科）。目前證據(jù)不支持常規(guī)使用HRT，可考慮非激素治療（如選擇性5-HT再攝取抑制劑、植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物）。七、安全性與風(fēng)險控制HRT的安全性是臨床關(guān)注的核心，需基于現(xiàn)有證據(jù)客觀評估風(fēng)險：1.乳腺癌：長期（＞5年）使用口服雌孕激素聯(lián)合方案（尤其含合成孕激素）可能輕度增加乳腺癌風(fēng)險（RR≈1.2-1.3），但風(fēng)險隨停藥逐漸下降（停藥5年后風(fēng)險接近未使用者）。經(jīng)皮雌激素聯(lián)合天然孕激素（如地屈孕酮）的乳腺癌風(fēng)險更低；2.靜脈血栓栓塞（VTE）：口服雌激素的VTE風(fēng)險為未使用者的2-3倍（年發(fā)生率約0.2-0.4‰），經(jīng)皮雌激素風(fēng)險降低50%；VTE高風(fēng)險者（如BMI＞30、有VTE史）應(yīng)避免口服制劑；3.子宮內(nèi)膜癌：規(guī)范使用雌孕激素聯(lián)合方案（尤其連續(xù)聯(lián)合）可將子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險降至＜1%，顯著低于未使用者（長期單用雌激素的子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加8-10倍）；4.心血管事件：在治療窗內(nèi)（絕經(jīng)10年內(nèi)或＜60歲）啟動HRT，可能降低冠心病風(fēng)險（RR≈0.8）；絕經(jīng)10年以上啟動則無明確心血管獲益，甚至可能增加風(fēng)險。八、停藥與替代方案HRT的療程需個體化，建議至少使用至自然絕經(jīng)年齡（約50歲），POI患者需使用至50-52歲。若患者希望停藥，可逐步減量（如每3個月減少1/3劑量），同時觀察癥狀是否復(fù)發(fā)。停藥后癥狀反復(fù)者，可重新啟動或換用非激素治療（如選擇性5-HT受體激動劑[帕羅西汀]、植物藥[黑升麻提取物]）。非激素治療適用于HRT禁忌或不愿使用激素的患者，包括：-血管舒縮癥狀：選擇性5-HT再攝取抑制劑（如舍曲林25-50mg/日）、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛37