《氣管切開患者套管更換操作流程（2023）》一、引言氣管切開術(shù)是臨床搶救急危重癥患者（如呼吸衰竭、氣道梗阻、顱腦損傷等）及長期需機械通氣患者的重要手段，通過建立人工氣道維持呼吸道通暢。氣管套管作為氣道與外界的連接通道，其安全性與通暢性直接影響患者的呼吸功能及預(yù)后。套管長期留置可能因痰痂堵塞、氣囊壓迫、局部感染或套管老化等問題導(dǎo)致并發(fā)癥（如氣道狹窄、氣管食管瘺、感染等），因此定期更換氣管套管是氣管切開患者護理的核心環(huán)節(jié)。2023年最新版《氣管切開護理實踐指南》強調(diào)，套管更換需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，結(jié)合患者個體情況（如基礎(chǔ)疾病、氣道分泌物量、套管類型）制定個性化方案，以降低感染風(fēng)險、保障氣道功能穩(wěn)定。本流程基于國內(nèi)外最新指南（如美國呼吸治療學(xué)會ARS2022、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《機械通氣臨床應(yīng)用指南》）及臨床實踐，系統(tǒng)闡述氣管切開患者套管更換的操作步驟、關(guān)鍵要點及注意事項，旨在為醫(yī)護人員提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。二、操作前準(zhǔn)備（一）人員準(zhǔn)備1.資質(zhì)與培訓(xùn)：操作者需為ICU注冊護士、呼吸治療師或經(jīng)過氣管切開?？婆嘤?xùn)的醫(yī)生，具備獨立完成套管更換的技能（包括無菌操作、緊急氣道處理、并發(fā)癥識別），并通過考核認證。2.團隊協(xié)作：至少2名醫(yī)護人員配合（1人主操作，1人輔助固定患者及應(yīng)急處理），確保操作過程中患者氣道安全。3.手衛(wèi)生：操作前嚴(yán)格遵循WS/T313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，用肥皂和流動水洗手或使用速干手消毒劑揉搓雙手至干燥（七步洗手法，不少于20秒）。（二）患者評估1.基礎(chǔ)狀態(tài)：評估患者意識水平（如GCS評分）、生命體征（心率、血壓、SpO?、呼吸頻率）、血氣分析結(jié)果（PaO?、PaCO?），判斷患者對操作的耐受性。若患者存在低氧血癥（SpO?＜90%）、呼吸急促（＞30次/分）或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如血壓＜90/60mmHg），需先糾正后再行更換。2.氣道情況：聽診雙肺呼吸音（是否對稱、有無痰鳴音/哮鳴音），評估痰液量及黏稠度（如大量黃膿痰提示感染，稀薄痰提示可能過度通氣）；觀察套管外口有無分泌物堵塞、氣囊壓力是否正常（通過氣囊壓力計測量，理想值為25-30cmH?O）。3.套管類型與使用時間：確認當(dāng)前套管類型（如金屬套管、塑料套管、帶氣囊/無氣囊套管）、置入時間及是否到期（塑料套管一般每1-2周更換，金屬套管可長期使用但需定期評估；氣囊套管需每日監(jiān)測氣囊壓力）。4.患者配合度：評估患者是否因意識障礙（如昏迷）、煩躁（如缺氧、疼痛）難以配合，必要時提前使用鎮(zhèn)靜藥物（如咪達唑侖）或約束帶固定四肢，避免操作中意外拔管。（三）用物準(zhǔn)備（嚴(yán)格無菌）1.無菌套管包：內(nèi)含同型號或備用型號氣管套管（根據(jù)患者氣道直徑選擇，一般內(nèi)徑為7-9mm）、套管芯（金屬導(dǎo)絲，用于引導(dǎo)新套管置入）、無菌剪刀、持物鉗。2.消毒與清潔用品：75%乙醇、2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（或0.5%碘伏）用于皮膚消毒；生理鹽水用于濕潤分泌物及沖洗氣道。3.輔助工具：吸痰設(shè)備：電動吸引器（壓力調(diào)節(jié)至80-120mmHg，兒童≤80mmHg）、一次性吸痰管（比氣管套管內(nèi)徑小0.5-1.0mm，成人一般8-10Fr）；注射器：10ml注射器（用于抽吸氣道分泌物及氣囊放氣）、5ml注射器（用于注入生理鹽水濕潤）；氣囊壓力計：用于監(jiān)測氣囊壓力；固定材料：專用氣管套管系帶（或彈力繃帶）、無菌紗布、膠布；應(yīng)急物品：簡易呼吸器（面罩+呼吸囊）、氧氣裝置（高流量鼻導(dǎo)管或面罩）、搶救藥物（如腎上腺素）。

4.其他：治療巾（鋪于患者頸胸部）、彎盤（盛放污物）、手套（無菌）、快速手消毒劑。三、操作流程（分步驟詳解）（一）體位與氣道準(zhǔn)備（關(guān)鍵！保障操作安全）1.體位：患者取仰臥位，肩部墊軟枕（抬高約10-15cm），使頸部充分伸展（頭后仰呈“嗅物位”），充分暴露氣管切開處。若患者頸椎不穩(wěn)定（如外傷），需保持中立位，避免過度后仰損傷脊髓。2.吸痰與氣道清理：操作前先通過氣管套管吸凈氣道內(nèi)痰液（吸引時動作輕柔，每次吸引時間≤15秒，間隔≥2分鐘，避免黏膜損傷），吸引前后給予高濃度氧氣（如純氧）1-2分鐘，維持SpO?≥95%（或基線水平）。若痰液黏稠，可先經(jīng)套管注入2-3ml生理鹽水（無菌）濕潤后再吸引。3.氣囊放氣：若為帶氣囊套管，用注射器緩慢抽出氣囊內(nèi)氣體（壓力降至0cmH?O），避免快速放氣導(dǎo)致氣道塌陷或分泌物反流誤吸。放氣后觀察患者有無嗆咳或呼吸困難（提示氣道未完全開放）。（二）舊套管拔除1.固定帶松解：松開氣管套管系帶（或彈力繃帶），動作輕柔，避免牽拉導(dǎo)致套管移位。2.套管拔除：操作者用拇指和食指固定套管外口，另一手平穩(wěn)、緩慢拔出舊套管（避免旋轉(zhuǎn)或暴力拔出，防止損傷氣道黏膜）。拔出后立即觀察切口處有無出血、分泌物噴濺或氣道塌陷（如切口處黏膜回縮、呼吸困難加重）。3.應(yīng)急處理：若拔出后患者出現(xiàn)SpO?急劇下降（＜90%）、劇烈嗆咳或發(fā)紺，立即將簡易呼吸器面罩扣住氣切切口（或口鼻），給予高流量氧氣輔助通氣，同時呼叫醫(yī)生協(xié)助處理。（三）新套管置入1.套管消毒與檢查：用無菌生理鹽水棉球擦拭新套管外壁（去除血跡或分泌物），檢查套管完整性（無變形、裂縫）、氣囊彈性（按壓后能迅速回彈）及套管芯是否通暢。2.切口擴張（必要時）：若舊套管留置時間長導(dǎo)致切口狹窄，可用無菌鑷子輕輕撐開切口邊緣（避免過度用力損傷周圍組織），或使用專用氣切擴張器（按說明書操作）。3.套管置入：操作者一手持新套管（套管芯前端伸出套管尖端約0.5-1cm，用于引導(dǎo)方向），另一手固定患者頭部（保持“嗅物位”）。將套管沿氣切切口垂直插入氣道（動作輕柔、勻速，避免斜行或旋轉(zhuǎn)），當(dāng)套管尖端進入聲門下約2-3cm（成人）時，感覺阻力減?。ㄌ崾具M入氣管），繼續(xù)插入至套管外口與切口平齊（或略突出）。確認套管位置：通過聽診雙肺呼吸音（雙側(cè)對稱、清晰，無痰鳴音提示位置正確）、觀察胸廓起伏（雙側(cè)對稱）及SpO?變化（上升至≥95%）；若為塑料套管，可通過套管外口觀察氣流（呼氣時可見霧氣）。若置入困難（如阻力大、呼吸音不對稱），不可強行插入，立即拔出套管芯，檢查套管方向或重新評估切口，必要時聯(lián)系醫(yī)生行纖維支氣管鏡引導(dǎo)置入。（四）氣囊充氣與固定1.氣囊充氣：用注射器向氣囊內(nèi)緩慢注入氣體（通過氣囊壓力計監(jiān)測，目標(biāo)壓力為25-30cmH?O，避免過高導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死，過低導(dǎo)致漏氣或誤吸）。注入后再次聽診雙肺（確認無氣體從切口處漏出）。2.套管固定：將套管系帶繞過頸部后方（避開皮膚破損處），系帶松緊度以能容納1指（約1-2cm間隙）為宜（過緊壓迫頸部血管/神經(jīng)，過松易導(dǎo)致套管脫出）。系帶固定后，用無菌紗布覆蓋切口（保護創(chuàng)面，吸收分泌物），并用膠布固定紗布邊緣。（五）操作后處理1.氣道濕化與吸引：通過霧化器或濕化器持續(xù)濕化氣道（濕度≥60%），避免痰液黏稠堵塞套管；吸引氣道內(nèi)分泌物（吸引前確認氣囊壓力正常，吸引后再次聽診雙肺）。2.監(jiān)測與記錄：生命體征：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、SpO?、呼吸頻率，觀察患者有無呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等異常表現(xiàn)；切口情況：觀察切口有無滲血（少量滲血可用無菌紗布壓迫止血，大量出血需報告醫(yī)生）、紅腫、分泌物性質(zhì)（如膿性分泌物提示感染）；套管狀態(tài)：記錄新套管型號、置入時間、氣囊壓力值；患者反應(yīng)：記錄操作過程中患者的耐受情況（如是否配合、有無疼痛或不適）。

3.用物處理：污染的吸痰管、手套、紗布等按醫(yī)療廢物分類處理（銳器放入銳器盒，敷料放入黃色垃圾袋）；用物歸位，洗手并記錄。四、關(guān)鍵注意事項（一）嚴(yán)格無菌操作整個操作過程需在嚴(yán)格無菌環(huán)境下進行（如床旁鋪設(shè)無菌巾），接觸套管及氣道的物品（如手套、吸痰管、注射器）必須無菌，避免交叉感染。操作者手部避免觸碰非無菌區(qū)域（如治療巾邊緣、套管外壁非消毒部分）。（二）預(yù)防并發(fā)癥1.出血：拔管或置管時動作輕柔，避免損傷氣道黏膜或頸部血管；若切口少量滲血，可用無菌紗布壓迫10-15分鐘；若出血量大（＞5ml/min），立即用凡士林紗布填塞切口并報告醫(yī)生。2.誤吸：氣囊放氣前確保氣道內(nèi)無大量分泌物（吸引干凈），放氣后密切觀察患者呼吸（避免反流物進入氣道）；置管后確認氣囊壓力正常，防止漏氣導(dǎo)致誤吸。3.氣道損傷：置管時避免套管芯過深（不超過套管尖端1cm），防止損傷氣管后壁或隆突；若患者出現(xiàn)劇烈嗆咳或SpO?下降，立即停止操作并評估原因。4.套管脫出：固定帶松緊度適宜，避免患者劇烈活動（如煩躁時約束四肢）；若套管意外脫出（如系帶斷裂），立即用無菌紗布覆蓋切口，保持患者頭后仰位，緊急呼叫醫(yī)生并準(zhǔn)備備用套管重新置入。（三）個體化調(diào)整根據(jù)患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、免疫抑制狀態(tài)）調(diào)整護理重點（如加強抗感染）；對于長期帶管患者（如需數(shù)月以上），定期評估套管類型（如金屬套管更耐用，塑料套管需定期更換），并根據(jù)氣道分泌物量調(diào)整濕化方案（如分泌物多時增加霧化頻率）。五、總結(jié)氣管切開患者套管更換是保障氣道安全、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵操作，需嚴(yán)格遵循無菌原則、個體化評估及規(guī)范流程。通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備（患者評估、用物準(zhǔn)備）、