肺心病的診斷及治療原則

肺源性心臟病（corpulmonale,簡稱肺心?。┦侵赣芍夤芤环谓M織、胸廓或肺血管

病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根

據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性肺心病兩類。急性肺心病常見于急性大面積肺栓

塞。臨床上以慢性肺源性心臟病多見。

慢性肺源性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）,簡稱慢性肺心?。╟hroniccor

pulmonale）,是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，

產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能

衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

【臨床表現(xiàn)】

本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、

心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

（一）肺、心功能代償期

1.癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。

急性感染可使上述癥狀加重。少有胸痛或咯血。

2.體征可有不同程度的發(fā)絹和肺氣腫體征。偶有T、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，P2>

A2,三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因

肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝界下移是膈下降所至。

（二）肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭

（1）癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚

至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、詢妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

（2）體征：明顯發(fā)絹，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫

等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管

擴(kuò)張的表現(xiàn),如皮膚潮紅、多汗。

2.右心衰竭

（1）癥狀：氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

（2）體征：發(fā)納更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收

縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者

可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

【實驗室和其他檢查】

（一）X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干獷

張，其橫徑215ram：其橫徑與氣管橫徑比值21.07；肺動脈段明顯突出或其高度23mm；

中央動脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷慢性肺心病的主

要依據(jù)。個別患者心力衰竭控制后可見心影有所縮小。

（二）心電圖檢查

主要表現(xiàn)有右心室肥大改變，如電軸右偏、額面平均電軸2+90八重度順鐘向轉(zhuǎn)位、

RV-+SV521.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形，可作為診斷慢性

肺心病的參考條件。在VI、V2甚至延至V3,可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，

應(yīng)注意鑒別。

（三）超聲心動圖檢查

通過測定右心室流出道內(nèi)徑（230mm）、右心室內(nèi)徑（220mm）、右心室前壁的厚度、左、右

心室內(nèi)徑比值（<2）、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病。

（四）血氣分析

慢性肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當(dāng)PaO2V60mmHg、

PaCO2>50mmHg時,表示有呼吸衰竭。

（五）血液檢查

紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿黏度可增加，紅細(xì)胞電泳時間常延長；合

并感染時白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加。部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改

變：血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。

（六洪他

肺功能檢查對早期或緩解期慢性肺心病患者有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對急性加重期慢性

肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。

【診斷】

根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動脈高

壓、右心室增大或右心功能不全，如P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征

陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、x線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征

象，可以作出診斷。

【鑒別診斷】

本病須與下列疾病相鑒別：

（一）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?/p>

慢性肺心病與冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病

有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、

高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。體檢、x線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥

厚為主的征象，可資鑒別，慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，

并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。

（二）風(fēng)濕性心臟病

風(fēng)濕性心臟病的三尖瓣疾患，應(yīng)與慢性肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往

往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，x線、心電

圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。

（三）原發(fā)性心肌病

本病多為全心增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等

【治療】

（一）急性加重期

積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和

心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。

1.控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感

染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數(shù)，醫(yī)院感染

則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基糖昔類、喳諾

酮類及頭泡菌素類抗感染藥物，且必須注意可能繼發(fā)真菌感染。

2.氧療通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，并

發(fā)呼吸衰竭者參閱本篇第十四章的治療方案。

3.控制心力衰竭慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不

同之處，因為慢性肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改

善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿藥。但對治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用

利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物。

（1）利尿藥：有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕

的利尿藥，小劑量使用。如氫氯口塞嗪25mg,1?3次/日，一般不超過4天；尿量多時需加

用10%氯化鉀10ml,3次/日，或用保鉀利尿藥，如氨苯蝶咤50?100mg,1?3次/日。

重度而急需行利尿的患者可用吠塞米（furosemide）20mg,肌注或口服。利尿藥應(yīng)用后可

出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。

（2）正性肌力藥：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性很

低，療效較差，且易發(fā)生心律失常。正性肌力藥的劑最宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或

2/3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花甘K0.125?0.25mg,或毛

花昔丙0.2?（）.4mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低

鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為

衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：①感染已被控制、呼吸功能已改

善、用利尿藥后有反復(fù)水腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患

者；③合并急性左心衰竭的患者。

（3）血管擴(kuò)張藥：血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收

縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體

藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈，往往造

成體循環(huán)血壓下降，反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。

因而限制了血管擴(kuò)張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、?氧化氮（No）、川芍嗪等

有一定的降低肺動脈壓效果。

4.控制心律失常一般經(jīng)過治療慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失?？勺孕邢?。

如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。

5.抗凝治療應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。

6.加強(qiáng)護(hù)理工作因病情及雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)

護(hù)。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通氣功能的一項有效措施。

（二）緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去

除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望使肺、心功能得到部分或全部恢夏，如長

期家庭氧療、調(diào)整免疫功能等。具體方法可參閱本篇第六章。慢性肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不

良，營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力，改善缺氧。

【并發(fā)癥】

（一）肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)

系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中

毒性腦病等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治，詳見本篇第十四章。

（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳潴

留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡

及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對患者的預(yù)后有重要影

響。應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，并認(rèn)真判斷酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的具體類別及