上篇胃腸道膽胰疾病

第一章消化道出血

第一節(jié)上消化道出血

【概述】

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、

膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性

潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃勃膜病變和腫瘤等。

非衡體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病因和出血部位的診

斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選

擇性腹腔動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準確確定出血部位，同時.又可

以進行某些治療。

【臨床表現(xiàn)】

1.上消化道出血在臨床上可分為三類:①慢性隱性出血：肉眼不能觀察到

便血，僅用化驗方法證實糞便潛血陽性;②慢性顯性出血：肉眼能觀察到嘔.血,

解柏油樣便，臨床上無循環(huán)障礙;③急性大出血:有嘔血，鮮紅或暗紅色，便血

伴循環(huán)障礙和重度貧血，可伴低血壓或休克病癥，需緊急處理。

2.出血量的估計：出血量達60T00ml時，可出現(xiàn)柏油樣黑便，出血量不超

過｝400ml時，機體可以代償，無臨床病癥。出血量超過500ml,可出現(xiàn)病癥，

中等量失血（占全身血容量1596左右）約700ml時，可引起頭暈、無力、站立性

暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血（達全身血容量的30%-50盼

約1500-2500ml,即可產(chǎn)生休克，患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢

濕冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難，如不積極救治可導致死亡。

【診斷要點】

1.確定上消化道出血前，必須排除口腔、牙眼、鼻咽部等部位出.血，注

意局部檢查，有無出血痕跡和損傷;排除咯血，大量咯血時，可吞咽人消化道,

引起嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史，有助于消化性潰瘍的

診斷。近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有劇烈

嘔吐后再嘔血，要考慮貴門｝S膜撕裂癥。下腹疼痛，排便習慣改變伴血便，

提示結(jié)腸癌的可能。老年吸煙者突然發(fā)生急性腹痛并出血，提示結(jié)腸缺血性腸

炎。體格檢查可對診斷提供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜

脈曲張出血。皮膚毛細血管擴張，提示有遺傳性出血性毛細血管擴張。

(])糞便潛血試驗簡易有效，在無病癥的早期消化道腫瘤的診斷中很有價

值。

(2)入院時應(yīng)作血常規(guī)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、白蛋白/球蛋白、

凝血三項檢查，配血型及交叉試驗備血。

(3)纖維或電子胃鏡檢查：對消化道出血的診斷既平安又可靠，能及時發(fā)現(xiàn)

急性淺表性病變。只要患者情況允許，檢查時機越早越好，24h內(nèi)檢查診斷率

高于24-48h內(nèi)鏡檢查者，及早明確診斷亦有利于治療，有休克者須在糾正休

克后進行。為明確上消化道出血的原因，內(nèi)鏡檢查要從食管上段至十二指腸降

部都全面細致觀察，積血的部位和顏色有助于出血部位的判斷?；顒有猿鲅?/p>

病灶有新鮮滲血或滴血，近期出血時可.見病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或

血癡，翻膜上有出血斑點，或見到裸露血管。此外，出血性潰瘍往往無苔，與

貧血時蒼白的胃豁膜相比無明顯差異，觀察時要注意赫膜的完整性和尋找出血

灶。

(4)選擇性腹腔動脈造影:對出血量大而消化道內(nèi)鏡檢查陰性者有幫助。在

出血速度超過200ml/h或0.5ml/min以上時，可見血管造影劑有外滲，即可作

為術(shù)前定位診斷，并可灌注垂體后葉素或經(jīng)導管栓塞出血血管，以治療出血。

(5)放射性核素掃描:主要應(yīng)用茄兀標記紅細胞進行腹部顯像。消化道出血

時，標記紅細胞可以從出血病灶的破損血管滲出，此時在相應(yīng)部位就可見到異

常放射性聚集。方法簡單，且無損傷性。

(6)其他:小腸出血如腫瘤、炎癥等病變，可用膠囊內(nèi)鏡;止血后做小腸鋼灌

或小腸鏡檢查確定病變的性質(zhì)。

【治療】

1.一般護理:去枕平臥或低枕平臥，大出血時可吸氧，嘔血量大時注意防止

血塊阻塞呼吸道。

2,補充血容量，糾正出血性休克，可用平衡鹽液、血漿代用品和全血，防

上單純依靠應(yīng)用升壓藥來維持血壓。輸血指征:①血紅蛋白＜70g/L;②收縮壓

低于12kPa(90mmHg);③脈搏120次/min以上。對老年患者要適當放寬，有高

血壓者要根據(jù)根底血壓靈活掌握，并應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環(huán)

的情況及尿量等，直到休克得到糾正。

3.飲食:食管胃底靜脈曲張出血患者應(yīng)禁食2—3d,消化性潰瘍病患者嘔

血停止后，宜進食偏涼流汁，并逐漸改為半流質(zhì)或軟食。

4.口服止血藥局部止血

(1)凝血酶:500-1000u溶于生理鹽水或涼牛奶50—100ml口服，每6hl次。

凝血酶能直接作用于纖維蛋白原，變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白而促進血液凝固。

(2)孟氏液：10%-20%孟氏液每次30-40ml,口服或經(jīng)胃管注入,服后立即

用4%碳酸氫鈉溶液嗽口，保護口腔豁膜，患者可出現(xiàn)強烈惡心、嘔吐及腹痛,

劑量不宜過大，目前已較少采用。

5.全身止血藥物應(yīng)用及控制胃液酸度

(1)1受體阻滯劑:①西咪替丁400mg靜滴，8-12h1次，病情好轉(zhuǎn)后改口

服。對老年人，肝腎功能不全者應(yīng)注意其副作用;②雷尼替丁lOOmg靜滴，12hl

次;③法莫替丁20mg靜滴，12h1次，3-5d改口服。

(2)質(zhì)子泵抑制劑:奧美拉哇401ng靜脈滴注,每8-12hl次，3-4d,可有效

抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。

(3)立止血:是腹蛇毒中別離精制得到的酶性止血藥，每12hlu靜推或靜脈

滴注，一般用3-4d。

(4)維生素K1:10-20mg靜滴,每12hl次。

6.非食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡局部止血法

(1)局部噴灑止血藥物:方法簡單易行，藥物有去甲腎.上腺素、凝血酶、

10%-20%孟氏液、纖維蛋白粘合劑噴灑治療等，可收到一定效果。

(2)藥物注射療法;對粘膜出血及小血管出血均有效，注射藥物可用聚乙桂

醇、無水酒精、1:10000腎上腺素高滲鹽水混合液。亦可用腎上腺素聯(lián)合1%

乙氧硬化醇注射和腎上腺素聯(lián)合酒精注射治療。

(3)高頻電凝止血:現(xiàn)有單極、雙極、多極電凝等數(shù)種，電凝止血主要適用

于內(nèi)鏡檢查中能看到裸露血管的出血性潰瘍，不適合胃癌及糜爛滲血。

(4).血管夾：內(nèi)鏡使用金屬止血夾是即刻止血的一項新方法，僅限用于較大

的肉眼可.見的血管出血。

(5)激光光凝止血：日前常用于止血的激光有Nd:YAG激光o其止血機制是活

體組織被激光照射后，光能被吸收而轉(zhuǎn)為熱能，產(chǎn)生高溫，使水分汽化，導致

血液和組織內(nèi)蛋白凝固，小血管收縮、閉合，或在小血管內(nèi)形成血栓，到達止

血的目的。

(6)微波止血法:微波是電磁波，通過急速的電場變化使組織中所含有的水

分子旋轉(zhuǎn)運動，從而使組織自己發(fā)熱，到達止血目的。

以上方法要根據(jù)本單位條件和患者的具體情況選用。

7.食管胃底靜脈曲張出血的非手術(shù)治療

(1)降低門脈高壓的藥物治療:藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血

流和(或)降低門靜脈循環(huán)阻力。

①血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及

壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴重的心、腦血流動力學副作用，用硝酸甘油可

減輕副作用。用法:垂體后葉素40u,參加5腸葡萄糖液250-500ml,以tmin

速度靜滴，持續(xù)12-24h,如出血漸控制，24h后劑量減半。

②Tterliprcssion:是一種合成的血管加壓素，其治療效果較血管加壓素

好，且副作用少。

③生長抑素:施他寧和其長效衍生物善寧能減少內(nèi)臟血流，使曲張靜脈內(nèi)壓

力顯著下降，而不引起全身血流的變化，故其血流動力學副作用幾乎沒有。隨

機研究發(fā)現(xiàn)其與血管加壓素同樣有效。用法:施他寧250ug靜脈緩慢注入后，

以250ug/h的速度維持靜滴3-4do善寧50ug靜注，然后以25-50ng/h維

持靜滴3-4do

④8受體阻滯劑:作為硬化治療的輔助治療，可預(yù)防曲張靜脈的再出血。長

效有機硝酸鹽5-單硝酸異山梨醇作為硬化治療的輔助治療，可降低食管靜脈

曲張的再出血率。

(2)氣囊壓迫:雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。目

前在基層醫(yī)院仍為一重要方法，該方法有一定風險和并發(fā)癥。方法：胃囊內(nèi)注

氣250-3001H1,食管囊注氣100-1501111,胃囊壓力維持在5.3kPa}(40nmiHg),

懸滑輪以重約500g的水瓶車引加壓，每日需測囊內(nèi)壓力，12h放氣:30min,

放置24-48h,出血停止后可放氣，但不拔管，作為給藥及灌流質(zhì)用，待情況

穩(wěn)定再拔管。

(3)內(nèi)鏡下介人治療

①食管曲張靜脈硬化劑治療(EVS):經(jīng)前瞻性對照研究，其肯定是食管靜脈

曲張出血的有效治療方法，急診止血率達65%—96樂重復(fù)治療、復(fù)發(fā)出血明

顯減少，提高了患者生存率。并發(fā)癥有近期注射點潰瘍或糜爛再發(fā)出血、食管

潰瘍穿孔、食管狹窄、縱隔炎癥等。

②食管曲張靜脈皮圈結(jié)扎(EVL)治療:是內(nèi)鏡下治療的有效方法，在內(nèi)鏡前

端安裝一特殊裝置，與食管薪膜貼緊并吸起曲張靜脈，套上一有彈性的“0”

形環(huán)，將食管下段靜脈絞窄壞死。首次可結(jié)扎8—12環(huán)，重復(fù)結(jié)扎，直到曲

張的靜脈消失或變小。其優(yōu)點是結(jié)扎固有層的靜脈，留有深層靜脈回流?！?”

形環(huán)脫落后形成的潰瘍淺，浸潤性病變輕，并發(fā)癥少，但其近期和遠期復(fù)發(fā)出

血并不優(yōu)于EVS。另外，結(jié)扎的最大弱點是對胃靜脈曲張、短小及過于粗大的

食管靜脈曲張不宜結(jié)扎。

③組織粘合劑注射:在X線監(jiān)視下，在胃靜脈內(nèi)注射1:1的lipitol和

Cyanoacylatel點，每次注射1-2點。與硬化劑治療的不同之處為炎

癥反響輕，在靜脈內(nèi)形成血栓，Cyanoacylatel和血接觸立即發(fā)生聚合反響，

從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，即刻堵塞靜脈腔，到達即刻止血的效果，止.血率高，但

有嚴重異位栓塞并發(fā)癥的報道。

(4)肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPSS):是一種治療門脈高壓的介人治療方法。在

X線引導下，經(jīng)頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS可

降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。

8.手術(shù):個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，口」考慮斷流

術(shù)。患者經(jīng)內(nèi)科治療止.血后亦可作擇期分流術(shù)。

第二節(jié)下消化道出血

下消化道出血是指Treitz韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出

血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸

出血的診斷目前仍比擬困難。

【病因】

1.小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、Meckel憩室、Crohn病、結(jié)核、急性壞死性小

腸炎、血管發(fā)育不良等。

2.結(jié)腸及直腸疾??；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細

菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當考慮缺血性

腸病、結(jié)腸憩室。

3.肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛屢等。

4.全身性疾病:血液病、尿毒癥、流行性出血熱等。

【臨床表現(xiàn)】

1.顯性出血;表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血

及柏汕樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸

出血，血是鮮紅色，附在糞便外表。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出

血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過

14h,大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在looOrn）

以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認為下消化道出

血。

2.非顯性出血:表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性.易被誤診.故一定要注意

伴隨病癥、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。

【診斷】

L注意病史的收集及全面細致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨病癥，大致

可以確定出血部位及原因。

2.對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出

血可能。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達空腸上段的約50cm

處，診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋼劑造影對小腸疾病的診斷率不高，

小腸灌注氣鋼雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性

率較高，約50%。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。

3.大腸出血:纖維或電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛

門疾患引起的出血大都可獲診斷。

經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：①選擇性腹腔動脈造影;②放射性

核素掃描;③經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術(shù)，探查時結(jié)合內(nèi)

鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率。

【治療】

下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應(yīng)用根本上同上消化道出血的處

理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。胃

鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。一般對潰瘍性結(jié)

腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、

放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑

或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，可起到止血和清潔灌腸作

用。

對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)人擇期

手術(shù)治療。

第二章黃疸

血清總膽紅素在34ug/L以上，臨床上即表現(xiàn)有黃疽。鞏膜、皮膚無黃染,

而血清總膽紅素超過止常值，那么稱為隱性黃疽。

第一節(jié)溶血性黃疽

各種原因引起的溶血性疾病，包括遺傳性溶血和獲得性溶血。前者常見疾

病有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、珠蛋白生成障礙性貧血（舊稱地中海貧血）；

后者常見疾病有誤輸異型血、毒蛇咬傷、惡性瘧疾等。

【診斷】

1.血清以非結(jié)合膽紅素增高為主，一般占總膽紅素的80%以。

2.有貧血病癥。

3.血液學檢查有不同程度正色性貧血，網(wǎng)織紅細胞增高（常大于5%）。

4.尿中尿膽原陽性，尿膽紅素陰性。

5.急性溶血時可有血紅蛋白尿，尿呈醬油色。

溶血性黃疽須與先天性非溶血性黃疽鑒別，后者的特點是無貧血、溶血的

臨床表現(xiàn)和實驗室檢查證據(jù)。

【治療】

應(yīng)針對病因治療。

第二節(jié)肝細胞性黃疽

【診斷】

常見疾病有各型病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、肝硬化以及嚴重

感染所致的肝損害等。

1.血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均增高，其中結(jié)合膽紅素常占總膽紅素

的35%以上。

2.尿中膽紅素和尿膽原均可呈陽性。

3.肝功能試驗呈不同程度的異常。

4.常有惡心、嘔吐、納差等消化道病癥，可觸及腫大的肝臟。

【治療】

1.去除病因，如戒酒、停用損肝藥物、用抗生素治療感染等。

2,試用護肝藥，如甘草酸類制劑、復(fù)原型谷耽甘膚、中藥等。

第三節(jié)膽汁淤積性黃疽

根據(jù)膽汁淤積是否有機械性梗阻因素又分為梗阻性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁

淤積兩大類。

一、梗阻性膽汁淤積

可由膽管結(jié)石、炎癥、狹窄、腫瘤、寄生蟲、鄰近病變壓迫等病變阻塞膽

管引起。

【診斷】

L血清結(jié)合膽紅素升高為主，常占總膽紅素的60%以上。

2.尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或消失。

3.血清堿性磷酸酶、r谷氨酥轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇升高，脂蛋白-X陽性。

4.大便顏色變淺或呈陶土色。

5.常伴皮膚痙癢。

6.B超或CT顯示梗阻部位以上膽系擴張。

7.B超、CT可提示梗阻部位與性質(zhì)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或磁共振

胰膽管成像(MRCP)對確定梗阻部位、范圍和性質(zhì)更有價值。

【治療】

1.針對病因治療:手術(shù)或內(nèi)鏡治療。

2.并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎者需緊急ERCP行鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿

刺膽管造影(PFI})行膽管外引流。癌腫梗阻姑息療法可在膽管狹窄部放置支架

或放置膽管內(nèi)引流，暫時解除梗阻。

二、肝內(nèi)膽汁淤積

常見疾病有病毒性肝炎（淤膽型）、藥物性肝病、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疽、原發(fā)

性膽汁性肝硬化等。

【診斷】

除B超或CT無膽系擴張外，其余與梗阻性膽汁淤積的特點相同。

【治療】

1.針對病因治療。

2.對藥物性膽汁淤積及淤膽型病毒性肝炎可試用：

（1）熊去氧膽酸100咽/次，3次/日。

（2）潑尼松或潑尼松龍30-40mg/d,7天后血清膽紅素明顯下降后視病情逐

漸減藥。

（3）苯巴比妥30-60mg/次,每日3次。

第四節(jié)先天性非溶血性黃疽

一、肝細胞對膽紅素的攝取和結(jié)合障礙

代表性疾病如日爾貝綜合征（Gilbert綜合征）、克里格勒-納賈爾綜合征

（Grigel-Najjar綜合征）。

【診斷】

1.血清非結(jié)合膽紅素增高。

2.無貧血及溶血的臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)。

3.肝功能正常。

4,發(fā)生于青少年的預(yù)后好（Gilbert綜合征）。自幼起病的醛糖隰缺乏癥

（Grigel-Najjar綜合征），黃疽進行性加深，可產(chǎn)生核黃疽，預(yù)后差。

5.須排除溶血性黃疽。

6.Gilbert綜合征可行苯巴比妥治療試驗，苯巴比妥0.03g-0.06g/次，日

3次，連續(xù)用藥5-7d,本病血清膽紅素下降為用藥前的50%以下。

【治療】

1.Gilbert綜合征無需治療。

2.Crigler-Najjar綜合征早期可行光療。

二、肝細胞對膽紅素排泌障礙

代表性疾病有杜賓一約翰遜綜合征（Dubin-Johnson綜合征）、羅托綜合征

（Rotor綜合征）o

【診斷】

L常為家族性，多于青少年起病。

2.約半數(shù)患者有肝腫大。

3.血清結(jié)合膽紅素增高。

4,尿中膽紅素陽性。

5.肝功能正常。

6.靛飄綠試驗有儲留。

7.日服膽囊造影Dujin-Johnson綜合征患者不顯影。

8.肝活檢組織學檢查，Dubin-Johnson綜合征有脂褐質(zhì)沉淀，肝外觀呈棕

黑色。

9.須與膽汁淤積性黃疽鑒別。

【治療】

無需特殊治療。

第三章腹水

正常人腹腔內(nèi)有少量液體，當積液超過300ml時，稱為腹水。當積液超過

1000ml時臨床上叩診有移動性濁音，有重要診斷意義。少量腹水可借助B超

或CT檢出。腹水按其理化性質(zhì)可分為漏出液、滲出液、乳糜性和血性（見表

3-1）o

第一節(jié)漏出性腹水

一、肝性腹水

常見疾病有各種原因所致的肝硬化。見“肝硬化腹水”節(jié)

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥:食欲不振，上腹部飽脹，惡心，嘔吐，厭油膩，精神不振，低熱。

常有鼻出血、牙眼出血、胃腸出血傾向及月經(jīng)紊亂。

2.體征:有慢性肝病面容、黃疽、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育，有時可

見腹壁靜脈曲張。移動性濁音陽性，可出現(xiàn)蚌狀腹、端坐呼吸。

【診斷】

1.有慢性肝病或肝炎病史。

2.有上述臨床表現(xiàn)。

3.內(nèi)鏡檢查或吞根X線攝片顯示食管靜脈曲張。

4.B超或CT顯示肝外形不整、結(jié)節(jié)狀、肝葉比例失調(diào)等。

5.肝穿刺或腹腔鏡活檢可確診肝硬化。

6.腹水性質(zhì)為漏出液。

【治療】

1.以臥床休息為主，少鹽或無鹽飲食，攝入鈉鹽500nig-800mg/d,進水量

限制在500mlTOOOOml/d,維持水、電解質(zhì)平衡。

2o應(yīng)用安體舒通20mg,3次/日，加用速尿20mg,2-3次/日，聯(lián)合服用。

3.每周3次放腹水，每次放4000-6000ml,同時靜脈輸注人體白蛋白

20-40go

4。每周定期少量屢次靜脈輸入血漿或人體白蛋白。

5.對頑固性腹水，可放出腹水5000ml,通過濃縮處理成500ml,再靜脈回

輸。

6.可采用外科治療行腹腔-頸靜脈引流術(shù)或胸導管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。

二、心源性腹水

主要是慢性右心衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥:食欲不振、惡心、嘔吐、體重增加、腹脹、腹痛、尿少、夜尿。

2.體征:頸靜脈充盈，肝頸返流征陽性?？捎行厮毓亲缶壍?-4肋間

可聽到舒張期奔馬律，收縮期吹風性雜音，吸氣時增強。腹部移動性濁音陽性。

下垂部位水腫。

【診斷】

1.有心臟病史。

2.有上述臨床表現(xiàn)。

3.超聲心動圖.顯示右心室增大。

4.核磁共振顯像檢查可評估右室舒張功能。

5.腹水性質(zhì)為漏出液。

【治療】

1.去除或限制根本病因，消除誘因，限制體力活動，限制鈉鹽攝人。

2.應(yīng)用利尿劑迅速控制病癥，待水鹽恢復(fù)平衡，改成維持量后再加用洋地

黃類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACET)o

三、縮窄性心包炎

結(jié)核病仍是其主要病因，其他還有化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、放射治

療、外傷、膠原組織病、尿毒癥及原因不明者。

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥;有呼吸困難、腹部膨脹、乏力、肝區(qū)疼痛。

2.體征;肝腫大、頸靜脈怒張、腹部膨隆、下肢水腫。Kussmaul征陽性。

心尖搏動不易觸及，心濁音界正常。心音減低，可聽到心包叩擊音。

【診斷】

1.常有急性心包炎病史。

2.有.仁述臨床表現(xiàn)。

3.腹水性質(zhì)為漏出液。

4.X線檢查示心影大小正常，可呈三角形，左右心緣變直，上腔靜脈擴張,

有時可見心包鈣化。

5.必要時作心內(nèi)膜活檢或胸腔切開術(shù)以確診。

【治療】

1.針對原發(fā)病治療。

2.早期手術(shù)治療。

四、腎性腹水

常見疾病為腎病綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥:常有大量蛋白尿，可有血尿。

2.體征;全身水腫為主，腹水是全身浮腫的表現(xiàn)之一。可伴有其他漿膜腔

積液如心包積液、胸腔積液以及移動性濁音。

【診斷】

1.有上述臨床表現(xiàn)。

2.血清白蛋白常白Og/L,尿白蛋白清.5g/d,血脂升高。

3.腹水性質(zhì)為漏出液。

4.腎活檢可作出明確的病理診斷。

【治療】

1.休息，低脂肪、低鹽、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食.

2.應(yīng)用利尿劑。

3.日服復(fù)方氨基酸，間斷靜滴血漿、白蛋白。必要時腹水濃縮回輸。

4.減少尿蛋白，常用卡托普利,從6.25mg/次開始,漸增至25mg/次，3次/d。

5.抑制免疫與炎癥反響:常用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酸胺。

6.防治并發(fā)癥。

五、Budd-Chiari綜合征

Budd-Chiari綜合征是肝靜脈或下腔靜脈肝段血栓形成或纖維膜性狹窄、

閉塞引起的肝靜脈流出道阻塞，臨床上有肝大、腹痛、腹水.三聯(lián)征的綜合征。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性型：少見，起病急，上腹痛伴腹脹，肝進行性腫大有壓痛，腹水增長

迅速，可伴有黃疽，8周內(nèi)迅速出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征或上消化道出血，

病死率高。

2.亞急性型:病程在1年以上，有肝腫大、腹痛、腹水三聯(lián)征。也可有黃疽、

脾腫大。胸部淺表靜脈由張、下肢水腫。

3.慢性型:病程在1年以上，'可長至數(shù)年，可有肝大、腹痛、腹水三聯(lián)征,

也可無病癥。

【診斷】

1.有上述臨床表現(xiàn)。

2.肝功能損傷輕而腹水量大。

3.腹水性質(zhì)為漏出液。

4.多普勒超聲、CT、MRI有助于診斷。

5.下腔靜脈、肝靜脈造影和肝活檢可確診。

【治療】

1.新近血栓形成者，可經(jīng)插管局部注射溶栓劑，也可全身用藥?？捎枥?/p>

劑以減輕腹水。

2.手術(shù)治療，根據(jù)病情可行下腔靜脈局部手術(shù)、分流術(shù)、TIPS或肝移植。

六、失蛋白性胃腸病

失蛋白性胃腸病是包括各種病因造成血漿蛋白由胃腸道大量喪失，導致低

蛋白血癥的一組疾病。

【臨床表現(xiàn)】

引起失蛋白性胃腸病的原發(fā)病很多，故其病癥、體征不盡相同。大量蛋白

質(zhì)喪失性胃腸病患者，由于低蛋白血癥和膠體滲透壓減低，主要臨床表現(xiàn)是下

垂部位水腫。下肢水腫最常見，也可?見丁面部、上肢或臍周圍。

【診斷】

1.確定胃腸道蛋自喪失的實驗室檢查：a-抗胰蛋白酶(a-AT)去除

率＞24ml/d。伴有腹瀉時＞56ml/d有意義。糞便白蛋白去除率＞74nl/d有意

義。

2.腹水為漏出液。

3.通過X線檢查、空腸翻膜活檢、淋巴管造影、多普勒超聲等檢查確定病

因。

【治療】

1.針對原發(fā)病治療

2.適當應(yīng)用利尿劑，靜滴血漿、白蛋白。

3.注意衛(wèi)生，防止感染。

七、營養(yǎng)缺乏病

主要是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良綜合征。

【床表現(xiàn)】

1.病癥:冷淡、嗜睡、厭食、動作緩慢。

2.體征:皮膚枯燥伴色素沉著，角化過度成魚鱗狀。心動過緩，肝腫大，四

肢消瘦，水腫，貧血貌?？捎行厮?、腹水。

【診斷】

1.主要根據(jù)飲食習慣史、營養(yǎng)不良史和臨床表現(xiàn)。

2.血漿白蛋白和｝"蛋口降低。

3.腹水性質(zhì)為漏出液。

【治療】

1.糾正水、電解質(zhì)平衡失常。

2.營養(yǎng)治療，首選日服營養(yǎng)治療，食物應(yīng)易于消化，開始進食量和鈉鹽不

宜過多，少食多餐，如無不良反響，逐漸增加進食量，直至普通飲食。

3.必要時可經(jīng)胃管營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈營養(yǎng)治療。

4.重度貧血者，可屢次小量輸血，重度低蛋白血癥者，可小量輸入血漿和

白蛋白。

第二節(jié)滲出性腹水

一、結(jié)核性腹水

常見疾病有結(jié)核性腹膜炎。

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥:低熱、盜汗、納差、消瘦、腹痛、腹瀉等，少數(shù)可有高熱。

2.體征:腹壁柔韌感，少數(shù)有腹部腫塊、壓痛、反跳痛。

【診斷】

1.青壯年患者?，有結(jié)核病病史或證據(jù)。

2.原因不明發(fā)熱達2周以上，伴有上述臨床表現(xiàn)。

3.腹水性質(zhì)為滲出性.

4.腹水腺昔脫氨酶明顯升高。

5,腹水結(jié)核桿菌聚合醐鏈反響(PCR)測定陽性。

6.結(jié)核菌素或結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗陽性。

7.胸片和(或)胃腸鋼餐檢查可見結(jié)核病灶。

8.腹腔鏡活檢有確診價值。

9.必要時剖腹探查以確診。

【治療】

1.注意休息，加強營養(yǎng)。

2.早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥0

3.用異煙阱、利福平、毗嗓獻胺二藥聯(lián)合，也可加用鏈霉素或乙胺丁醇四

藥聯(lián)合治療2個月，再用異煙阱和利福平聯(lián)合治療至少7個月。

4.對耐藥者，根據(jù)其用藥史和藥敏試驗調(diào)整治療方案。

5.有血行播散或嚴重結(jié)核毒血病癥者，在用抗結(jié)核藥物同時?，可加用腎上

腺糖皮質(zhì)激素短期治療'

6.并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、腸凄經(jīng)內(nèi)科治療無效者應(yīng)手術(shù)治療。

二、細菌性感染

常見疾病為自發(fā)性細菌性腹膜炎，多在肝硬化腹水根底上發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

1.有肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)。

2.起病急者腹痛、腹水迅速增長，嚴重者出現(xiàn)中毒性休克。起病慢者多有

低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減。

【診斷】

1.有上述臨床表現(xiàn)。

2.腹水性質(zhì)為滲出性。

3.腹水常規(guī)檢驗白細胞數(shù)增加,常大于300X}06IL,以中性粒細胞為主。

4.腹水培養(yǎng)常有細菌生長。

【治療】

1.加強支持治療，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

2.一經(jīng)診斷立即治療，不能等腹水或血液細菌培養(yǎng)報告后再進行治療。

3.選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素，如氨節(jié)青霉

素、頭抱菌素、氯霉素、環(huán)丙氟呱酸等，選擇2-3種聯(lián)合應(yīng)用。

4.根據(jù)治療的反響和細菌培養(yǎng)結(jié)果，考慮調(diào)整抗生素。

5.開始幾天劑量宜大，療程不得小于2周。

6.還可配合放腹水、腹腔沖洗、腹腔注射抗生素等治療。

第三節(jié)惡性腹水

多為胃腸道腫瘤、原發(fā)性肝癌、卵巢等臟器腫瘤播散至腹膜引起的腹膜轉(zhuǎn)

移癌或腹膜間皮瘤。

【臨床表現(xiàn)】

1.原發(fā)腫瘤的表現(xiàn):如胃腸道腫瘤常有腹痛、腹部腫塊、嘔血或便血等。婦

科腫瘤陰道檢查可觸及腫塊等。

2。消瘦或惡病質(zhì)。

3.腹水生長迅速。

【診斷】

L有上述臨床表現(xiàn)。

2.腹水性質(zhì)多為血性，也可為乳糜性。

3.腹水纖維連接蛋白＞125ng/L。

4.腹水乳酸脫氫酶/血清乳酸脫氫酶比值＞0.65、腹水白蛋白/血清白蛋白梯

度

5.腹水濃縮染色體核形分析，非整倍體細胞增多。

6.腹水細胞學檢查，局部患者可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

7.B超、CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)腹膜病變。

8.腹腔鏡檢查及活檢可確診。

9.必要時手術(shù)探查。

【治療】

確診后盡可能手術(shù)切除原發(fā)灶，術(shù)后配合全身和〈或）腹腔內(nèi)化學治療。

第四節(jié)乳糜性腹水

臨床上少見。腹腔內(nèi)腫瘤、淋巳結(jié)結(jié)核、絲蟲病、梅毒、肝硬化或手術(shù)后

撤痕形成等阻塞或壓迫胸導管與乳糜池，引起乳糜性腹水。

【臨床表現(xiàn)】

1.原發(fā)病的表現(xiàn)或外傷、手術(shù)史。

2.無痛性腹部脹大。

3.可有移動性濁音。

【診斷】

1.有上述臨床表現(xiàn)。

2.腹水為孚L糜性，脂肪含量增高，主要為甘油甘油三酯。

3.放射性核素淋巴造影顯像或淋巴管造影能發(fā)現(xiàn)腹水部位。

4.用3c一軟脂酸口服法可確定腸干淋巴管的乳糜液的漏出，有助于判斷漏

出部位和阻寒程度。

5.需與乳糜樣及假性乳糜性腹水鑒別。兩者外觀也呈乳白色，但前者蛋自

低于309月J,脂肪以膽固醇為主，是腫瘤細胞或囊腫細胞脂肪變性所致;后者

為膿液、假茹液囊腫液所致，脂肪、蛋白質(zhì)含量不高。兩者乙醛試驗均陰性。

6.經(jīng)系統(tǒng)檢查仍不能確定病因者，應(yīng)行剖腹探查。

【治療】

1.病因治療，如抗炎、杭結(jié)核、化學治療、手術(shù)治療。

2.體弱者可靜滴血漿、白蛋白。

3.必要時可腹穿放腹水以減輕壓迫病癥。

第四章胃食管反流病

【概述】

胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指

腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、

狹窄及Barrett食管（食管鱗狀上皮被胃粘膜上皮取代），后者是食管的癌前病

變。

【臨床表現(xiàn)】

1.主要病癥為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。

2.如反流至肺部那么可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。

3.月甸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。

4.如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等病癥。

【診斷要點】

1.內(nèi)鏡及病理活檢:內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴重

程度常用洛杉磯分類法分級。

A級:食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑〈0.5cm

B級:食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑>0.5cm。

C級：食管粘膜破損且有融合，范圍〈食管周徑的75%。

1級：食管粘膜破損且有融合，范圍》食管周徑的75%。

食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以上發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活

檢，以確定有無Barrett食管或癌變。

2.24h食管pH或膽汁酸監(jiān)測:可確定有無胃、十二指腸反流存在，正常食管

pH<4的時間應(yīng)小于4%,超過此值即認為食管有酸暴露，是胃食管反流的有力證

據(jù)。

3.上消化道X線鋼餐檢查:確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無

食管裂孔疝。

4.其他;下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發(fā)

作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛。

【治療方案及原那么】

1、一般治療

(1)飲食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流

的飲料。睡前2-3h不再進食。禁煙戒酒，過度肥胖者應(yīng)減肥，褲帶不宜過緊。

(2)有嚴重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時可抬高床頭15-20cm。

(3)慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、澳丙胺太林(普魯本辛)

及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。

2.藥物治療

(1)抑酸劑:抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，開始先用藥6-8周使食

管炎愈合，以后減量維持，防止復(fù)發(fā)，常用的藥物有：

①質(zhì)子泵抑制劑：如奧美拉口坐20mg,每口1次;埃索美拉口坐20mg,每日1次;

蘭索拉哇30mg,每日1次;雷.貝拉哇10mg,每日1次;潘托拉口坐40mg,每日1

次。如抑酸效果不好或有夜間酸爆破的患者，科給予每日2次。

②H2受體阻滯劑：如西咪替丁40omg,每日2次；雷尼替丁150mgs,每口

2次;法莫替丁20mg,每日2次。

(2)抗酸劑:如硫糖鋁片1.0g,每日3次(硫糖鋁懸液10ml,每日3次或磷酸

鋁凝膠20g,每日2-3次)；鋁碳酸鎂L0,每日3次，飯前服用或鋁鎂二甲硅油

片1.0,每日4次飯后服用。

(3)促動力藥:如多潘立酮10mg,每日3次；莫沙必利5mg,每日3次；依托

比利50mg,每日3次。

3.手術(shù)治療:藥物治療無效或有食管狹窄者，可考慮作擴張術(shù)或外科治療，

對Barrett食管疑有癌變者，應(yīng)作手術(shù)治療。

第五章食管裂孔疝

【概述】

食管裂孔廟是由于隔肌食管裂孔先天性發(fā)育異常、外傷后或腹內(nèi)壓增高的情

況下，食管的隔下段和胃的上部經(jīng)裂孔進人胸腔。假設(shè)胃食管結(jié)合部和胃移位

至隔肌上方，稱為滑動型食管裂孔廟。假設(shè)胃食管的結(jié)合部仍在正常位置，但

一局部胃沿食管旁移位至胸腔，稱為旁型食管裂孔疵。食管裂孔廟可引起胃食

管反流并降低食管對酸的去除，因而導致胃食管反流病(參見第四章)。

【臨床表現(xiàn)】

1.嬰幼兒先天性裂孔廟可出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、氣急、貧血、吞咽困難及生長

發(fā)育緩慢等病癥。

2.成人患者往往并發(fā)反流性食管炎而有心窩部燒灼感，常在飽食或飲酒后

誘發(fā)。偶可并發(fā)上消化道出血。

【診斷要點】

1.X線檢查

（1）胸部透視或攝片:如在縱隔內(nèi)發(fā)現(xiàn)大氣泡，左上腹胃泡影消失，應(yīng)考慮為

裂孔疝。

（2）上消化道銀餐檢查：當造影劑充盈胃底時，可發(fā)現(xiàn)賁門、胃底不同程度地

移位于隔上方：胃粘膜皺裳通過裂孔出現(xiàn)在疝囊中，造影劑反流進入疝囊；隔上

可見到對稱性環(huán)狀切跡，其上為擴張的食管末端，其下為病人的胃。給嬰幼兒

檢查時宜選用40%碘油或12.5%碘化鈉作造影劑。

2.內(nèi)鏡檢查:可見齒狀線上移（距門齒＜40cm,在疝囊與膈肌食管裂孔處可見

二個狹窄環(huán)。內(nèi)鏡檢查還可以確定有無反流性食管炎，以及與食管癌相鑒別。

【治療方案及原那么】

1.嬰幼兒食管裂孔廟如無食管潰瘍、狹窄等并發(fā)癥，可作內(nèi)科治療，即給患

者取直立位，少量屢次稠厚飲食，多數(shù)患兒可獲良好效果。

2?凡遇病癥明顯伴食管下段狹窄的大裂孔疝，或伴有上消化道出血、胃扭轉(zhuǎn)

等并發(fā)癥時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.合并反流性食管炎者按第四章治療。

第六章食管賁門失緩和癥

【概述】食管賁門失緩和癥是由于食管神經(jīng)病變引起的食管張力、蠕動減低

和下食管括約肌不能松弛，導致食管擴張。臨床上以胸骨下或中.仁腹部疼痛、

咽下困難及食物反流為其特征。

【臨床表現(xiàn)】

L本病常見于青壯年，病癥多發(fā)生于進食或情緒沖動時、表現(xiàn)為梗咽感.及

胸骨下或中上腹部疼痛，隨著咽下困難的逐步加劇及食管的擴張，疼痛可逐漸

減輕，但常可伴有食物反流。

2.咽下困難多間歇件發(fā)作，病程較長，可伴有營養(yǎng)不良和（或）維生素缺乏

等表現(xiàn)。后期病例由于食管極度擴張，可壓迫胸腔器官產(chǎn)生干咳、氣急、發(fā)組、

呃逆等病癥。

【診斷要點】

1.X線食管領(lǐng)餐檢查:鋼劑通過賁門較困難，食管下端呈漏斗形狹窄（鳥嘴

狀），粘膜紋理正常，上段食管擴張、延長和彎曲，無蠕動波。

2.內(nèi)鏡檢查：食管賁門失緩和癥時可見食管腔內(nèi)有食物貯留，賁門狹小但粘

膜正常。狹窄上方的食管顯著擴張，常伴炎癥存在，檢查時須與食管下段及賁

門部的腫瘤相鑒別。但內(nèi)鏡檢查應(yīng)特別慎重，以免發(fā)生食管破裂穿孔。

【治療方案及原那么】

1.一般治療:本病患.者生活宜有規(guī)律，防止情緒緊張，飲食宜細軟、多嚼，

防止過冷或過熱的食物。

2.藥物治療：

(1)1%普魯卡因溶液10ml,每日3次。

(2)食管痙攣加重、疼痛加劇時，可舌下含哨酸甘油片，或選用硝苯地平、

丁溟東葭著堿等藥緩解病癥。

3.擴張療法;包括經(jīng)內(nèi)鏡用探條擴張或氣囊擴張張，可緩解病癥，但應(yīng)防止

穿孔等并發(fā)癥。

4.手術(shù)治療:對上述治療無效的患者，應(yīng)采用手術(shù)治療，如單純Heller手術(shù),

賁門括約肌切開術(shù)或賁門成形術(shù)等。

第七章食管、胃化學性灼傷

【概述】

由于吞服或誤服強酸或強堿等腐蝕劑可引起急性腐蝕性食管炎和急性腐蝕

性胃炎.常伴有口腔粘膜的損傷。強酸可使蛋白質(zhì)或角質(zhì)溶解或組織灼傷，使口

腔、食管和胃的粘膜出現(xiàn)腐蝕性病變，甚至引起穿孔。強堿與組織接觸后，迅

速吸收組織內(nèi)水分，并與組織蛋白結(jié)合為膠凍樣堿性蛋白鹽.造成嚴重的組織壞

死和潰瘍。食管、胃病變的程度與腐蝕劑濃度、接觸時間長短、胃內(nèi)有無食物

等因素有關(guān)。后期可出現(xiàn)食管瘢痕性狹窄和幽門梗阻。

【臨床表現(xiàn)】

1.主要病癥為口腔、胸骨后至上腹部劇烈的疼痛和燒灼感，常伴惡心、嘔吐。

2.粘膜嚴重損傷時可引起上消化道出血。

3.喉頭水腫可致呼吸困難。

4.可伴有全身病癥，如虛脫或休克及并發(fā)感染的病癥。

【診斷要點】

1.病史:迅速了解所吞服或誤服腐蝕劑的名稱、數(shù)量和接受醫(yī)治的時間。

2.口腔粘膜腐蝕，早期為粘膜灼傷,隨即形成不同色澤的結(jié)癡，周圍粘膜水

腫。

3.急性期禁止作內(nèi)鏡或X線鋼餐檢查，以免造成穿孔。急性期數(shù)周后（根據(jù)

病情而定、一般不短于3-4周），如患者有吞咽困難等病癥，可小心地進行內(nèi)鏡

或X線鋼餐檢查，了解食管、胃粘膜損傷情況及有無消化道狹窄。

4。注意消化道外病癥，如虛脫或休克，局部并發(fā)的感染病癥，并注意尿量,

以確定有無引起腎小管損害和腎功能衰竭。

【治療方案及原那么】

1.假設(shè)無消化道穿孔病癥，應(yīng)立即給患者飲用牛奶以稀釋腐蝕劑。

2.嚴禁催吐、洗胃、插入胃管.以免引起消化道穿孔。

3.粘膜保護劑,如硫糖鋁懸液10ml,每日3~4次，一般不用弱酸/弱堿去中

和強堿/強酸。以免酸堿反響產(chǎn)生的熱量加重而粘膜的損害。

4,有劇痛者.酌用哌替咤（度冷?。┑戎雇磩Ｈ缬泻眍^水腫、呼吸困難，應(yīng)

作氣管切開和吸氧。

5.常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。

6.急性期需禁食，以靜脈輸液補充營養(yǎng)。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。有

休克者，應(yīng)給予補充血容量和抗休克治療。

7,食管或胃穿孔并發(fā)彌漫性縱隔炎、腹膜炎者，應(yīng)立即手術(shù)修補。

8.急性期后，疑有食管狹窄者，可作食管吞鋼攝片或內(nèi)鏡檢查，了解狹窄

情況，局限性狹窄者，可考慮在內(nèi)鏡下作擴張術(shù)，多發(fā)性狹窄那么以手術(shù)為佳。

9.并發(fā)幽門梗阻者，可先作氣囊擴張，無效者宜手術(shù)治療。

第八章急性胃炎

急性胃炎系指由不同原因所致的胃勃膜急性炎癥和損傷。常見的病因有酒

精、藥物、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺.血、缺氧、食物變質(zhì)和不

良的飲食習慣、腐蝕性化學物質(zhì)以及放射損傷或機械損傷等。

【床表現(xiàn)】

上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常.見病癥，藥物和應(yīng)激狀態(tài)

所致的胃炎，常以嘔血或黑便為首發(fā)病癥，出,血量大時可導致失血性休克。由

于食、物中毒引起的急性胃炎，常同時發(fā)生急性腸炎而出現(xiàn)腹瀉，重時可有脫

水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性胃炎常引起上腹部劇痛，頻繁

嘔吐，可伴寒戰(zhàn)及發(fā)熱。也有局部患者僅有胃鏡下所.見，而無任何病癥。

體征:大多數(shù)患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進，特殊類型的急性胃炎

可出現(xiàn)急腹癥，甚至休克。

【診斷要點】

1.胃鏡檢查有助于診斷。食物中毒患者宜于嘔吐病癥有所緩解后再考慮是

否需要行胃鏡檢查，由藥物或應(yīng)激因素所致的急性胃粘膜病變，宜及時檢查，

以期早期診斷。吞服腐蝕劑者那么為胃鏡禁忌。胃鏡所見為胃勃膜局部或彌漫

性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出

血病癥者可.見胃粘膜有新鮮出血或褐色血癡，粘液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢

組織學主要見粘膜層有中性粒細胞浸潤和糜爛。

2.疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血試驗，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定和紅

細胞壓積。

3.感染因素引起者，應(yīng)作白細胞計數(shù)和分類檢查，糞便常規(guī)和培養(yǎng)。

4.X線領(lǐng)劑檢查無診斷價值。

5.急性胃炎應(yīng)作出病因診斷，藥物性急性胃炎最常見的是由非留體抗炎藥

(NSAIDs)如酮洛芬、毗羅昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。對嚴重外傷、敗

血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、多臟器功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損

傷等應(yīng)激狀態(tài)時要警惕急性胃粘膜病變的發(fā)生.，常見的還有酒精性急性胃炎、

急性腐蝕性胃炎等。

6.急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別。

【治療方案及原那么】

1.針對病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。

2.嚴重時禁食，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3.對癥和支待療法：嘔吐患者因不能進食，應(yīng)補液，用葡萄糖及生理鹽水維

持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補充。腹痛者可用阿托品、復(fù)方顛茄片

或山食假設(shè)堿等解痙藥。

4.藥物治療

(1)抑酸劑:可應(yīng)用為受體阻滯劑:雷尼替丁150mg,每日2次;法莫替丁20

mg,每日2次;或西咪替丁200mg,每日3次或4次。不能口服者可用靜脈滴注。

(2)胃薪膜保護劑和抗酸劑:硫糖鋁、膠體秘、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫氧化

鎂的混合劑，每日3-4次口服。

(3)細菌感染所引起者可根據(jù)病情，選用氟哇諾酮類制劑、氨基成類制劑或

頭抱菌素。

(4)應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH。

臨床常用法莫替丁40-8mg/d靜脈滴注，或雷尼替丁:300mg腳靜脈滴注，質(zhì)子

泵抑制劑抑酸效果更強，療效更顯著，如奧美技唾40-80mg靜脈注射或靜脈滴

注，每日2-3次。其他處置.見上消化道出血章節(jié)。

第九章慢性胃炎

慢性胃炎系指由多種原因引起的胃茹膜慢性炎癥和(或)腺體萎縮性病變。病

因主要與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。我國成年人的感染率比興旺國家明顯增高,

感染陽性率隨年齡增長而增加，胃竇炎患者感染率一般為70%-90%o其他原因

如長期服用損傷胃粘膜的藥物，主要為非留體抗炎藥，如阿司匹林、叫跺美辛(消

炎痛)等。十二指腸液反流，其中膽汁、腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏障功能，

使胃粘膜發(fā)生炎癥、糜爛和出血，并使胃腔內(nèi)H+反彌散至胃粘膜內(nèi)，刺激肥大

細胞，促進組胺分泌，引起胃壁血管擴張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)存在。

此外，日鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X線

照射也可導致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續(xù)可引起腺體萎縮

和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增加。胃體萎縮性胃炎常與自身

免疫損害有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.病癥無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無節(jié)律性，

一般于食后為重，也常有食欲不振、暖氣、反酸、惡心等消化不良病癥。有一

局部患者可無臨床病癥。如有胃豁膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。

胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現(xiàn)貧血貌、全身衰竭、乏力、精神冷淡，

而消化道病癥可以不明顯。

2.查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。

【診斷要點】

1.慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所見和胃｝a膜組織病理檢查。凡有上消化

道病癥者都應(yīng)進行胃鏡檢查，以除外.早期胃癌、胃潰瘍等疾病。中年女性患者

應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。

內(nèi)鏡和組織學診斷以2000年5月全國慢性胃炎研討會共識意見(中華消化雜

志，2000,20：1:99—201)為依據(jù)。

(1)分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱非萎縮性胃炎)和萎縮性胃

炎，如同時存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，那么診斷為非萎縮性或萎縮

性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。

(2)病變的分布和范圍：胃竇、胃體和全胃。

(3)診斷依據(jù):非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑(點、片狀、條狀)，粘膜粗糙不平，

出血點/斑;萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰喑，皺璧細小。

(4)活檢取材:取2-3塊標本，胃竇小彎1塊和大彎1塊及胃體小彎1塊。標

本須分開裝瓶，并向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所.見和簡要病史。

⑸組織學分級標準;有5種形態(tài)變量要分級(Hp)、慢性炎癥、活動性、萎縮

和腸化)，分成無、輕度、中度和重度4級(或0、+、++、+++)。

①Hp:觀察胃粘膜液層、外表上皮、小凹上皮和腺管上皮外表的Hp。

②活動性:慢性炎癥背景上有中性粒細胞浸潤。

③慢性炎癥:根據(jù)慢性炎癥細胞的密集程度和浸潤深度分級。

④萎縮:指胃的固有腺體減少，幽門腺萎縮是指幽門腺減少或由腸化腺體替

代，胃底(體)腺萎縮是指胃底(體)腺假幽門腺化生、腸化或腺體本身減少。

⑤腸化。

其他組織學特征:分為非特異性和特異性兩類。前者包括淋巴濾泡、小凹上

皮增生、腸腺化生和假幽門腺化生等;后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細胞浸

潤、明顯上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤和特異性病原體等。

異型增生要分輕度、中度和重度3級，有關(guān)組織學各種病變的具體分級標準

請參閱全國慢性胃炎的共識意見。

(6)病理診斷報告:應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學變化程度，有病因可循的應(yīng)報告

病因，結(jié)合內(nèi)鏡所見、取材部位及每塊標本組織學變化作出診斷。當胃竇和胃

體均有炎癥者稱慢性胃炎。但當胃竇和胃體炎癥程度相差兩級或以上時，應(yīng)加

上“為主'，修飾詞，例如“慢性(活動性)胃炎，胃竇為主”。

(7)特殊類型慢性胃炎或胃?。喝缛庋磕[性胃炎、嗜酸性胃炎、疣狀胃炎、慢

性淋巴細胞性胃炎、巨大胃粘膜肥厚癥病)等，應(yīng)注意判斷。

2.幽門螺桿菌檢查:有多種方法，如組織學、尿素酶、細菌培養(yǎng)、13c和土

尿素呼氣試驗或糞便Hp抗原檢測。內(nèi)鏡觀察下取粘膜組織作快速尿素酶試驗比

擬方便。

3.測定胃酸分泌功能：常用五膚胃泌素刺激試驗，測定根底胃酸分泌量

(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、頂峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pHo明顯低酸或

無酸提示胃體萎縮性胃炎。

4.X線鋼餐檢查:主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。

5,疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌素濃

度、血清維生素班濃度、維生素班吸收試驗、血清壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體

以及骨髓穿刺涂片等檢查。

【治療方案及原那么】

1.針對病因，應(yīng)去除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、防止

過于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。老年性胃勃膜

不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)，當有活動性炎癥時要積極治療。

2.藥物治療

(1)鏟除幽門螺桿菌感染:見第十二章。

(2)胃勃膜保護齊IJ:硫糖鋁片或混懸液1.0口服，每日3-4次，飯前l(fā)h和睡

前用。膠體次拘椽酸秘UOmg或120mg口服，每日4次，餐前半小時和睡前用，

不宜超過8周。替普瑞酮50晦，口服，每日3次，飯后半小時服用。

(3)上受體阻滯齊IJ:雷尼替丁150mg,每日2次;法莫替丁20mg,每日2次；

或西咪替丁20mg,每日3次或4次。不能口服者用可靜脈滴注。

(4)促胃動力藥：多潘立酮10mg、西沙比利5n】g或甲氧氯普胺5mg酌選，口

服，每日3次，適合于伴有胃下垂、幽門張力降低、膽汁反流者，也可緩解惡

心、腹脹等消化不良病癥。

(5)助消化藥和稀鹽酸:對慢性萎縮性胃炎，而無粘膜糜爛者尤其是胃體萎縮

性胃炎可作為補償治療，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合劑10ml,日服每日3

次；1%稀鹽酸2-5ml口服，每日3次。

(6)胃體萎縮性胃炎：目前無有效治療方法，主要對癥治療。合并惡性貧血者

需終生注射維生素B12100ug,肌注，每日一次。有缺鐵性貧血者補充鐵劑，硫

酸亞鐵片0.3g或琥珀酸亞鐵lOOmg同時加用維生素C,口服，每日3次。可適當

補充一些微量元素如鋅、硒、B胡蘿卜素等。

3.關(guān)于手術(shù)問題;萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征，對伴有息肉、異

型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強隨訪。當慢性萎縮性胃炎伴重癥異型

增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者可考慮手術(shù)治療。

第十章消化性潰瘍

【概述】

消化性潰瘍系指主要發(fā)生在胃.及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃

液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸伴，以及梅

克爾(Meckel憩室。由于潰瘍的病損超過粘膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的

得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。

消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非幽體抗炎

藥等)大于防御因素(胃薪膜屏障、粘液、粘膜血流、細胞更新及前列腺素等)所致。

【臨床表現(xiàn)】

1.消化性潰瘍的典型病癥

(1)疼痛部位:十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。

(2)疼痛性質(zhì)及時間:空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、

半夜痛,進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛,至下餐前緩解。

(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性:每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。

(4)誘因:飲食不當或精神緊張等。

2.其他病癥:可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良病癥。

3.體征

(1)上腹部壓痛:十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。

(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿

孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。

4.特殊類型的潰瘍:包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、

老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺

乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性病癥和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后

近期多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn):消化性潰瘍往往具有典型的臨床病癥，但要注意特殊類型潰瘍

病癥往往不典型。還有極少數(shù)患者無病癥，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、

上消化道出血為首發(fā)病癥。

2.體征:消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。

但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻;如患者出現(xiàn)局限性或彌

漫性腹膜炎體征，那么提示潰瘍穿孔。

3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組

織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰

瘍的分期:活動期（Ai,A。、愈合期（出，上）癖痕期（Si,S2）o對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取

活體組織作病理檢查。

4.X線鋼餐檢查:氣鋼雙重比照可以顯示X線的直接征象（具有診斷意義的龕

影）和間接征象（對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形）。

5.幽門螺桿菌檢查:通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗、組織學檢

查或者作Hp培養(yǎng)。

【治療方案及原那么】

1.一般治療

（D消除病因:鏟除Hp,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。

（2）注意飲食衛(wèi)生。

2.藥物治療

⑴對癥治療:如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳:腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、

山蔗著堿等藥物。

(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物:按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫

氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指上受

體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。

①心受體阻滯劑(&RAS);西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二

次；法莫替丁20mg每日二次。

②質(zhì)子泵抑制劑(PPk)：奧美拉噗20mg每日一次;蘭索拉嘎30mg每日一次;

潘托拉口坐40mg每日一次。

通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。

(3)胃豁膜保護藥

①硫糖鋁1.0g每日三次或每日四次(餐前l(fā)h及睡前)。

②膠體次拘椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。

(4)鏟除Hp的藥物:鏟除H｝可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用藥物有:

阿莫西林、甲硝哇、替硝挫、克拉霉素、四環(huán)素及吠喃理酮等;膠體秘劑既是胃

粘膜保護藥，也是有效的殺滅Hp藥物;PPI、和HzRAs雖然是抑制胃酸分泌的藥

物，但與抗生素合用能提高Hp鏟除率。關(guān)于具體用法及治療方案詳.見“幽門

螺桿菌感染”一章。

(5)關(guān)于維持治療問題:對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非留體抗炎藥相關(guān)性潰

瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當維持治療，一般用&RAs〔PPI或前列腺素制劑)，

按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。

第十一章功能性消化不良

【概述】

功能性消化不良又稱非潰瘍性消化不良，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)

性｝或全身性疾病的慢性、待續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，困此它不是一個

獨立的疾病。其主要病癥包括劍突卜或胸骨后疼痛、上腹部不適、餐后飽脹、

早飽、暖氣、反酸、燒心感、食欲不振、惡心、嘔吐等。