產(chǎn)傷性宮頸裂傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，已婚，G1P1，因“孕39+2周，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)”于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕中期唐氏篩查、無創(chuàng)DNA檢測均提示低風(fēng)險(xiǎn)，孕24周大排畸超聲未見明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常，孕晚期血糖、血壓監(jiān)測均在正常范圍，孕期體重增長12kg。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院病情評估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。身高162cm，體重70kg。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍98cm，胎位LOA，胎心142次/分，規(guī)律宮縮，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30-40秒，宮口開大2cm，先露S-1，胎膜未破。陰道檢查：宮頸軟，位置居中，宮口擴(kuò)張2cm，宮頸管消失90%，胎頭雙頂徑已入盆，骨產(chǎn)道各徑線測量正常（髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L；尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均未見明顯異常。胎心監(jiān)護(hù)NST反應(yīng)型。（三）分娩過程與產(chǎn)傷發(fā)生情況患者入院后于10:00胎膜自然破裂，羊水清，量約500ml。遵醫(yī)囑給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎心波動在135-150次/分。宮縮逐漸加強(qiáng)，14:00宮口開大8cm，轉(zhuǎn)入產(chǎn)房待產(chǎn)。16:30宮口開全，指導(dǎo)患者正確用力。17:10胎頭撥露，17:25胎兒娩出，為一活女嬰，體重3400g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。胎兒娩出后，立即給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。胎盤于17:40自然娩出，胎盤胎膜完整，檢查胎盤面積約18cm×20cm，厚約2.5cm，無鈣化、梗死灶。胎盤娩出后，發(fā)現(xiàn)陰道出血量較多，色鮮紅，約300ml/5分鐘。立即行陰道檢查，見宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處有裂傷，3點(diǎn)處裂傷長約2.5cm，深達(dá)宮頸間質(zhì)層，9點(diǎn)處裂傷長約2cm，深達(dá)宮頸肌層，裂傷處活動性出血明顯。立即通知主治醫(yī)師，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于18:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見宮頸3點(diǎn)處裂傷延伸至子宮下段前壁，長約3cm，9點(diǎn)處裂傷無明顯延伸，給予可吸收線間斷縫合修補(bǔ)，術(shù)中出血約150ml，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。（四）術(shù)后評估術(shù)后返回病房時(shí)，患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，體溫36.9℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓115/75mmHg。陰道內(nèi)填塞無菌紗布一塊，外露部分約5cm，告知患者及家屬不可自行取出。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，子宮收縮好，宮底位于臍下2指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約100ml。患者主訴傷口處有輕微疼痛，VAS疼痛評分3分。實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)225×10?/L。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與宮頸裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血有關(guān)。2.急性疼痛：與宮頸裂傷及手術(shù)修補(bǔ)有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心產(chǎn)后恢復(fù)及嬰兒喂養(yǎng)有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏產(chǎn)傷性宮頸裂傷術(shù)后護(hù)理及母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識。5.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、陰道操作及產(chǎn)后機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量控制在50ml以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，無體液不足表現(xiàn)。2.患者術(shù)后疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評分≤2分。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。4.患者及家屬掌握產(chǎn)傷性宮頸裂傷術(shù)后護(hù)理及母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識。5.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫正常，傷口愈合良好，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。（三）護(hù)理計(jì)劃1.病情監(jiān)測計(jì)劃：術(shù)后每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，連續(xù)6次；之后每1小時(shí)監(jiān)測一次，連續(xù)12小時(shí)；再之后每2小時(shí)監(jiān)測一次，直至術(shù)后24小時(shí)。密切觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，每小時(shí)評估一次，準(zhǔn)確記錄出血量。觀察子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，評估宮底高度、質(zhì)地。觀察導(dǎo)尿管通暢情況及尿量、尿液顏色，每2小時(shí)記錄一次。監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)。2.止血與體液維持計(jì)劃：保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注縮宮素，促進(jìn)子宮收縮。觀察陰道填塞紗布情況，告知患者不可自行牽拉，術(shù)后24小時(shí)由醫(yī)護(hù)人員取出。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，保證充足的液體攝入。根據(jù)患者失血情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液或膠體液，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液。3.疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估患者疼痛情況，根據(jù)VAS疼痛評分給予相應(yīng)的疼痛干預(yù)。當(dāng)VAS評分≤3分時(shí)，給予非藥物止痛措施，如聽音樂、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力等；當(dāng)VAS評分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。4.心理護(hù)理計(jì)劃：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)解釋宮頸裂傷的原因、手術(shù)修補(bǔ)情況及術(shù)后恢復(fù)過程，告知患者經(jīng)過積極治療護(hù)理后預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者。5.健康教育計(jì)劃：向患者及家屬講解產(chǎn)傷性宮頸裂傷術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生、傷口護(hù)理等。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，包括哺乳姿勢、含乳技巧、擠奶方法等。告知患者術(shù)后復(fù)查時(shí)間及注意事項(xiàng)，如有陰道大量出血、發(fā)熱、傷口劇烈疼痛等異常情況及時(shí)就醫(yī)。6.感染預(yù)防計(jì)劃：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒一次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患者前后嚴(yán)格洗手。觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次。保持外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，大便后及時(shí)擦洗。觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后即刻護(hù)理（術(shù)后0-2小時(shí)）患者術(shù)后返回病房，立即安置舒適臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫36.9℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓115/75mmHg，胎心監(jiān)護(hù)已停止，改為監(jiān)測嬰兒生命體征，嬰兒體溫36.7℃，脈搏130次/分，呼吸35次/分。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+縮宮素10U靜脈滴注，滴速40滴/分。觀察陰道填塞紗布無明顯滲血，子宮收縮好，宮底位于臍下2指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，尿量約100ml?；颊咧髟V傷口疼痛，VAS評分3分，給予非藥物止痛措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，播放舒緩音樂。向患者及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，告知陰道紗布需術(shù)后24小時(shí)取出，不可自行牽拉。協(xié)助患者進(jìn)行面部清潔，更換干凈衣物。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，給予溫?zé)崃髻|(zhì)飲食，如米湯。（二）術(shù)后2-6小時(shí)護(hù)理術(shù)后2小時(shí)，患者體溫37.0℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg。陰道出血量約10ml，色暗紅。子宮收縮好，宮底仍位于臍下2指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿量約200ml，尿液清亮?；颊咛弁碫AS評分2分，疼痛較前緩解，繼續(xù)給予非藥物止痛措施。術(shù)后4小時(shí)，患者體溫37.1℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓120/78mmHg。陰道出血量約5ml，色暗紅。協(xié)助患者翻身，更換臥位，防止壓瘡發(fā)生。給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹。指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢活動，如踝泵運(yùn)動、屈膝伸腿運(yùn)動，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后6小時(shí)，患者體溫37.0℃，脈搏84次/分，呼吸19次/分，血壓119/77mmHg。陰道出血量約3ml，色暗紅。子宮收縮好，宮底位于臍下3指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿量約300ml，尿液清亮?；颊咭雅艢?，無腹脹不適。協(xié)助患者坐起，在床邊適當(dāng)活動。（三）術(shù)后6-12小時(shí)護(hù)理術(shù)后8小時(shí)，患者體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓121/79mmHg。陰道出血量約2ml，色暗紅。遵醫(yī)囑停止靜脈滴注縮宮素，改為口服益母草顆粒15g，每日3次，促進(jìn)子宮收縮?；颊咛弁碫AS評分1分，無明顯疼痛不適。術(shù)后10小時(shí)，患者體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。陰道出血量約1ml，色暗紅。協(xié)助患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者采用側(cè)臥位哺乳姿勢，嬰兒含乳姿勢正確，能有效吸吮。哺乳后患者無明顯不適，嬰兒安靜入睡。術(shù)后12小時(shí)，患者體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。陰道出血量約1ml，色暗紅。子宮收縮好，宮底位于臍下4指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿量約500ml，尿液清亮。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例76%，血紅蛋白108g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。（四）術(shù)后12-24小時(shí)護(hù)理術(shù)后16小時(shí)，患者體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓119/77mmHg。陰道出血量極少，色暗紅。協(xié)助患者下床活動，在病房內(nèi)緩慢行走，患者無頭暈、乏力等不適。給予普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，如魚肉、雞肉、新鮮蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。術(shù)后20小時(shí)，患者體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓120/78mmHg。陰道填塞紗布無明顯滲血，子宮收縮好，宮底位于臍下5指，質(zhì)硬。導(dǎo)尿管通暢，尿量約800ml，尿液清亮。患者精神狀態(tài)良好，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，焦慮情緒明顯緩解。術(shù)后24小時(shí)，患者體溫36.8℃，脈搏74次/分，呼吸17次/分，血壓121/79mmHg。由主治醫(yī)師在無菌操作下取出陰道填塞紗布，取出過程順利，患者無明顯疼痛，取出后陰道出血量約5ml，色暗紅。遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿順利，尿量約200ml，尿液清亮。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例73%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)215×10?/L?；颊邆跓o紅腫、滲液，愈合良好。（五）術(shù)后2-3天護(hù)理術(shù)后第2天，患者體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸17次/分，血壓120/80mmHg。陰道出血量極少，呈褐色。子宮收縮好，宮底位于臍下6指，質(zhì)硬?；颊吣茏灾鬟M(jìn)行日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、照顧嬰兒等。繼續(xù)給予外陰擦洗，每日2次，保持外陰清潔干燥。指導(dǎo)患者正確擠奶，防止乳汁淤積。術(shù)后第3天，患者體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓119/78mmHg。陰道出血停止。子宮收縮好，宮底位于恥骨聯(lián)合上2指，質(zhì)硬。患者傷口無疼痛不適，精神狀態(tài)良好，母乳喂養(yǎng)順利，嬰兒吃奶好，體重較出生時(shí)增加100g。遵醫(yī)囑停用抗生素，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間，預(yù)約術(shù)后42天門診復(fù)查。（六）出院指導(dǎo)1.休息與活動：指導(dǎo)患者出院后注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動，逐漸增加活動量。2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時(shí)腹壓增加影響傷口愈合。3.個(gè)人衛(wèi)生：保持外陰清潔干燥，勤換衛(wèi)生用品，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴、性生活，防止感染。4.傷口護(hù)理：觀察外陰及陰道傷口情況，如有紅腫、疼痛、滲液等異常及時(shí)就醫(yī)。5.母乳喂養(yǎng)：繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，掌握正確的哺乳姿勢和含乳技巧，如有乳汁不足及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員。6.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后42天按時(shí)到醫(yī)院門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括婦科檢查、B超等，了解子宮恢復(fù)情況及宮頸裂傷愈合情況。7.異常情況處理：告知患者如出現(xiàn)陰道大量出血（超過月經(jīng)量）、發(fā)熱（體溫≥38.5℃）、劇烈腹痛等異常情況，應(yīng)立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)準(zhǔn)確：術(shù)后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行生命體征、陰道出血量、子宮收縮情況等監(jiān)測，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，為治療提供了可靠依據(jù)。例如，術(shù)后密切觀察陰道出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血量減少，說明止血措施有效；監(jiān)測血常規(guī)變化，了解患者貧血改善情況。2.疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)患者VAS疼痛評分采取不同的疼痛干預(yù)措施，非藥物止痛措施與藥物止痛措施相結(jié)合，既緩解了患者疼痛，又減少了止痛藥物的使用，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.心理護(hù)理到位：主動與患者及家屬溝通交流，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對性的心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面：從術(shù)后護(hù)理到出院指導(dǎo)，涵蓋了休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生、傷口護(hù)理、母乳喂養(yǎng)、復(fù)查等各個(gè)方面，使患者及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識，為術(shù)后恢復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期活動指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者坐起并在床邊活動，但對于活動的強(qiáng)度、時(shí)間等指導(dǎo)不夠具體，患者在活動過程中可能存在顧慮。2.母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)深度不足：雖然指導(dǎo)了患者正確的哺乳姿勢和含乳技巧，但對于乳汁分泌調(diào)節(jié)、常見母乳喂養(yǎng)問題（如乳頭皸裂、乳汁淤積）的處理方法講解不夠深入，患者在遇到問題時(shí)可能無法自行解決。3.感染預(yù)