腸錯構瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為小學教師，于2025年3月10日因“反復腹痛伴便血3個月，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、外傷史，無藥物過敏史，否認家族性腫瘤病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛程度較輕，可忍受，無放射痛，伴便中帶血，為鮮紅色，量不多，約5-10ml/次，每日排便1-2次，大便成形。當時未予重視，未到醫(yī)院就診。1周前上述癥狀加重，腹痛頻率增加，轉為陣發(fā)性絞痛，疼痛VAS評分達6分，便血次數增多，每日2-3次，量約10-15ml/次，偶有暗紅色血塊，伴腹脹、乏力、食欲減退，體重較前3個月下降約3kg。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛待查、便血原因待查”收入消化內科。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。肛門指檢未觸及腫塊，指套退出時可見少量鮮紅色血跡。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；生化檢查：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.5μmol/L，IBIL9μmol/L，GLU5.2mmol/L，BUN5.0mmol/L，Cr65μmol/L，電解質（K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L）均正常；腫瘤標志物：CEA2.5ng/ml，CA19-915U/ml，均在正常范圍。2.影像學檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內未見積液。腹部CT平掃+增強：回腸末端可見一大小約2.5cm×3.0cm的類圓形軟組織密度影，邊界尚清，增強掃描動脈期輕度強化，靜脈期強化程度稍增加，腸壁無明顯增厚，周圍脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結。3.內鏡檢查：電子結腸鏡檢查（2025年3月12日）：進鏡至回腸末端約10cm處，見一廣基息肉樣隆起，大小約2.8cm×3.2cm，表面黏膜充血、水腫，可見散在糜爛及出血點，質地中等，觸之易出血。取活檢3塊，病理回報：（回腸末端）錯構瘤，由正常腸黏膜組織、腺體及纖維血管組織構成，未見異型增生及癌變。（五）病情評估與診斷根據患者的癥狀、體征及輔助檢查結果，目前診斷為：1.回腸末端錯構瘤；2.慢性失血性貧血（輕度）?；颊叽嬖诘闹饕o理問題包括：①疼痛：與腫瘤刺激腸壁及腸道痙攣有關；②便血：與腫瘤表面黏膜糜爛、出血有關；③營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與便血導致慢性失血及食欲減退有關；④焦慮：與對疾病性質不了解、擔心治療效果及預后有關；⑤知識缺乏：缺乏腸錯構瘤的疾病知識及術后康復知識。二、護理計劃與目標（一）護理總目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，緩解患者腹痛癥狀，控制便血情況，改善貧血狀態(tài)，糾正營養(yǎng)失調，減輕患者焦慮情緒，提高患者對疾病的認知水平及自我護理能力，促進患者順利康復，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）具體護理目標與計劃1.疼痛護理目標：患者腹痛癥狀明顯緩解，VAS評分降至3分以下。護理計劃：①密切觀察患者腹痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；②遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；③指導患者采取舒適的體位，如屈膝臥位，減輕腹部張力；④避免進食生冷、辛辣刺激性食物，減少腸道刺激。2.便血護理目標：患者便血停止或明顯減少，血紅蛋白水平逐漸回升。護理計劃：①密切觀察患者大便的顏色、性質、量及便血頻率，準確記錄；②遵醫(yī)囑給予止血藥物及輸血、補液治療，觀察治療效果；③保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，避免皮膚破損；④監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.營養(yǎng)支持護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白升至110g/L以上。護理計劃：①評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；②給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等；③遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復方氨基酸、脂肪乳、維生素等；④定期監(jiān)測體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標。4.心理護理目標：患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療與護理。護理計劃：①與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因；②向患者及家屬詳細講解腸錯構瘤的疾病知識、治療方法及預后，消除其顧慮；③鼓勵患者家屬給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。5.知識宣教目標：患者及家屬掌握腸錯構瘤的疾病知識、術后康復知識及自我護理要點。護理計劃：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文演示等多種方式進行健康宣教；②針對患者的具體情況，重點講解飲食注意事項、活動指導、用藥知識及復查時間；③定期評估患者及家屬的知識掌握情況，及時補充講解。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后給予一級護理，每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并記錄。密切觀察腹痛的變化，遵醫(yī)囑使用山莨菪堿10mg肌內注射，用藥后30分鐘評估腹痛緩解情況，患者腹痛VAS評分由6分降至3分。觀察便血情況，患者入院當日排便2次，均為暗紅色血便，量約10ml/次，遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日一次，用藥后次日便血次數減少至1次，量約5ml。監(jiān)測血常規(guī)變化，入院時Hb95g/L，給予口服硫酸亞鐵片0.3g，每日三次，維生素C片0.2g，每日三次，促進鐵的吸收。2.腸道準備：患者擬于2025年3月15日行腹腔鏡下回腸末端錯構瘤切除術，術前3天開始腸道準備。給予流質飲食，如米湯、稀藕粉等，避免進食粗纖維食物。術前1天口服聚乙二醇電解質散137.15g，分兩次服用，首次服用68.575g，加入1000ml溫水中，1小時內喝完，間隔4小時后服用剩余部分，同樣加入1000ml溫水中。服藥后密切觀察患者排便情況，直至排出清水樣便為止。術前晚8時禁食，12時禁飲，術前留置胃管及導尿管。3.心理護理：患者對手術存在恐懼和焦慮情緒，擔心手術風險及術后恢復。責任護士主動與患者溝通，向其介紹腹腔鏡手術的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等，展示同類手術成功的案例，讓患者與術后康復良好的患者交流經驗。同時向患者家屬說明手術的必要性及術前準備的重要性，取得家屬的配合與支持。通過一系列心理干預，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合術前準備。4.術前健康指導：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部并發(fā)癥。告知患者術前禁食禁飲的目的，避免術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。指導患者術前更換手術衣，取下義齒、首飾等物品，做好個人衛(wèi)生準備。（二）術后護理1.生命體征監(jiān)測與病情觀察：患者術后返回病房，給予特級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次，4小時后改為每2小時一次。術后患者體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。密切觀察患者腹部體征，有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛等情況，觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術后6小時患者出現(xiàn)輕微腹脹，給予腹部按摩、肛管排氣后癥狀緩解。2.管道護理：術后患者留置胃管、導尿管及腹腔引流管。妥善固定各管道，標明管道名稱、留置時間，防止扭曲、受壓、脫落。保持胃管通暢，觀察胃液的顏色、性質、量，術后當日胃液為墨綠色，量約150ml，次日逐漸轉為淡黃色，量減少至80ml，術后第3天遵醫(yī)囑拔除胃管。保持導尿管通暢，觀察尿量、尿色，術后尿量約1500-2000ml/日，尿色淡黃，術后第2天拔除導尿管，患者能自行排尿。觀察腹腔引流管引流液情況，術后當日引流液為淡紅色血性液，量約50ml，次日轉為淡黃色清亮液，量約20ml，術后第4天拔除腹腔引流管。3.疼痛護理：術后患者出現(xiàn)切口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，用藥后1小時疼痛緩解，VAS評分降至2分。指導患者采取半坐臥位，減輕腹部切口張力，緩解疼痛。避免突然改變體位，移動患者時動作輕柔，防止切口牽拉引起疼痛。4.飲食護理：術后禁食禁飲，待胃腸功能恢復后逐漸恢復飲食。術后第3天患者肛門排氣，拔除胃管后開始給予少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質飲食，如米湯、稀藕粉；術后第4天改為半流質飲食，如粥、爛面條；術后第6天改為軟食，如軟飯、魚肉、蔬菜泥等；術后第10天恢復普通飲食。飲食指導患者少量多餐，細嚼慢咽，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物，避免進食產氣食物，如牛奶、豆?jié){等，防止腹脹。5.活動指導：術后早期活動有利于促進胃腸功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成。術后6小時協(xié)助患者床上翻身，每2小時一次；術后第1天協(xié)助患者坐起，在床邊站立；術后第2天在護士陪同下在病房內行走，每次10-15分鐘，每日2-3次；術后第3天逐漸增加活動量，每次行走20-30分鐘，每日3-4次?；顒舆^程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適及時停止活動。6.并發(fā)癥的預防與護理：①肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，給予霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，預防肺部感染。術后患者未出現(xiàn)咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。②切口感染：保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、熱痛等感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，術后使用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，每日一次，共使用3天。術后切口愈合良好，無感染發(fā)生。③下肢深靜脈血栓：指導患者進行踝泵運動，每小時10-15次，協(xié)助患者按摩下肢肌肉，促進血液循環(huán)?；颊咝g后未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等深靜脈血栓癥狀。（三）出院前護理1.病情評估：患者術后恢復良好，腹痛、便血癥狀消失，精神狀態(tài)佳，食欲恢復，體重較術后增加1kg，Hb升至105g/L。切口愈合良好，已拆線。各項實驗室檢查指標均在正常范圍。2.出院健康指導：①飲食指導：繼續(xù)保持清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，避免進食辛辣、刺激性食物，避免暴飲暴食，規(guī)律進餐。②活動指導：術后1個月內避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸增加活動量，可進行散步、慢跑等輕度運動。③用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硫酸亞鐵片0.3g，每日三次，維生素C片0.2g，每日三次，服用1個月后復查血常規(guī)。④復查指導：術后3個月復查電子結腸鏡，了解腸道恢復情況，如有腹痛、便血、腹脹等不適癥狀，及時就診。⑤心理指導：保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮，養(yǎng)成良好的生活習慣。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，密切觀察腹痛、便血情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑給予相應的治療措施，有效控制了患者的癥狀。例如，患者入院時腹痛明顯，及時使用解痙止痛藥物后癥狀緩解；便血情況通過止血藥物治療后逐漸減少，為手術治療爭取了時間。2.腸道準備充分：術前嚴格按照腸道準備流程進行，給予患者流質飲食、口服聚乙二醇電解質散導瀉，確?；颊吲懦銮逅畼颖?，為手術創(chuàng)造了良好的腸道條件，減少了術后感染的風險。3.疼痛管理有效：術后根據患者的疼痛評分，及時給予止痛藥物，并結合體位護理、心理疏導等非藥物止痛措施，有效緩解了患者的術后疼痛，提高了患者的舒適度。4.并發(fā)癥預防到位：通過加強肺部護理、切口護理、下肢深靜脈血栓預防等措施，患者術后未發(fā)生肺部感染、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，促進了患者的順利康復。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：在對患者進行健康宣教時，雖然涵蓋了飲食、活動、用藥、復查等方面，但對于腸錯構瘤的病因、發(fā)病機制等知識講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認知仍存在一定的局限性。同時，對于術后長期的飲食管理和生活方式調整指導不夠具體，患者可能在出院后出現(xiàn)飲食不當的情況。2.心理護理的針對性有待加強：雖然對患者進行了心理護理，緩解了其焦慮情緒，但在與患者溝通時，未能充分了解患者內心深處的擔憂，如對疾病復發(fā)的恐懼等，心理干預措施的針對性不夠強。3.術后康復指導的個性化不足：術后活動指導和飲食指導采用了常規(guī)的方案，未能根據患者的具體情況，如年齡、身體狀況、恢復速度等制定個性化的康復計劃，可能影響患者的康復效果。（三）改進措施1.完善健康宣教內容：制定詳細的健康宣教手冊，內容包括腸錯構瘤的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、預后情況、術后飲食管理、活動指導、用藥知識、復查計劃等。采用口頭講解、視頻演示、案例分析等多種方式進行宣教，定期組織患者及家屬參加健