腸道阿米巴瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者主訴3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹瀉，每日排便3-5次，為黏液膿血便，量約100-150ml/次，無(wú)里急后重感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱、盜汗。自行在外院就診，診斷為“慢性腸炎”，給予“諾氟沙星、蒙脫石散”等藥物治療后，癥狀稍有緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，腹痛加劇，呈陣發(fā)性絞痛，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，黏液膿血便量增多，伴乏力、納差，體重較前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門診以“腹痛、腹瀉原因待查”收入消化內(nèi)科。（二）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：長(zhǎng)期居住于農(nóng)村，有飲生水習(xí)慣，喜食生冷食物，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)疫水接觸史，已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：無(wú)特殊遺傳病史及傳染病史。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，SPO?98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，體型消瘦，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸指檢：未觸及腫塊，指套退出時(shí)見少量黏液膿血。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N65%，L25%，Hb105g/L，PLT230×10?/L。糞便常規(guī)+潛血：外觀黏液膿血便，鏡檢白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+++），膿細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)（++++）。糞便阿米巴滋養(yǎng)體檢查：陽(yáng)性（檢出溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體）。糞便培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL15μmol/L，DBIL5μmol/L，IBIL10μmol/L，ALB32g/L，GLB28g/L，BUN5.0mmol/L，Cr75μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，Glu5.5mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB3.0g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。腹部CT：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，管腔狹窄，局部見一大小約3.0cm×2.5cm的軟組織腫塊影，邊界欠清，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，考慮腸道占位性病變，性質(zhì)待定；余結(jié)腸及小腸未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回盲部，回盲瓣形態(tài)正常，闌尾開口清晰。升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，無(wú)充血、水腫及潰瘍。乙狀結(jié)腸距肛門約20cm處見一隆起型腫塊，大小約3.0cm×2.5cm，表面黏膜充血、水腫、糜爛，覆有黏液膿血苔，質(zhì)地稍硬，觸之易出血，腫塊致管腔狹窄，內(nèi)鏡尚可通過。取腫塊組織3塊送病理檢查。直腸黏膜散在充血、水腫點(diǎn)。4.病理檢查：（乙狀結(jié)腸腫塊）鏡下見腸黏膜組織慢性炎癥，伴炎性肉芽組織增生，可見較多溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，符合腸道阿米巴瘤改變。（五）診斷與病情分析根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（反復(fù)腹痛、腹瀉伴黏液膿血便，體重下降）、輔助檢查（糞便阿米巴滋養(yǎng)體陽(yáng)性，結(jié)腸鏡示乙狀結(jié)腸隆起型腫塊，病理檢查見溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體及包囊），明確診斷為：腸道阿米巴瘤（乙狀結(jié)腸）。病情分析：患者腸道阿米巴瘤位于乙狀結(jié)腸，已導(dǎo)致腸腔狹窄，出現(xiàn)明顯的腹痛、腹瀉癥狀，長(zhǎng)期腹瀉已引起輕度貧血（Hb105g/L）及低蛋白血癥（ALB32g/L），營(yíng)養(yǎng)狀況稍差。目前無(wú)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，但腫塊較大，需積極治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與乙狀結(jié)腸阿米巴瘤致腸黏膜炎癥、腫塊壓迫有關(guān)。2.腹瀉：與腸道阿米巴感染致腸黏膜受損、腸道功能紊亂有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期腹瀉、納差導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、丟失過多有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏腸道阿米巴瘤的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。7.有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：如腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等，與腸道阿米巴瘤病變進(jìn)展有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。2.患者腹瀉次數(shù)減少，每日排便次數(shù)控制在2-3次，糞便性狀恢復(fù)正常，無(wú)黏液膿血。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，Hb升至120g/L以上，ALB升至35g/L以上，體重逐漸增加。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者及家屬掌握腸道阿米巴瘤的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.患者肛周皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損。7.患者未發(fā)生腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)以上護(hù)理問題，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，包括病情觀察、用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理、腹瀉護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)、皮膚護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理等，確保護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切觀察患者的生命體征變化，每4小時(shí)測(cè)量T、P、R、BP一次，并記錄。觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解因素，采用數(shù)字評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，并做好記錄。觀察腹瀉的次數(shù)、糞便的性狀、量、顏色及氣味，準(zhǔn)確記錄排便次數(shù)及糞便情況，必要時(shí)留取糞便標(biāo)本送檢。觀察患者的精神狀態(tài)、意識(shí)情況，有無(wú)乏力、頭暈、心慌等貧血癥狀。觀察患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，有無(wú)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等腸穿孔征象，有無(wú)便血增多、血壓下降、心率增快等消化道出血表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（二）用藥護(hù)理患者入院后給予抗阿米巴藥物治療，醫(yī)囑予甲硝唑注射液0.5givgttq8h，療程10天；之后改為甲硝唑片0.4gpotid，療程7天。用藥前向患者及家屬解釋用藥目的、方法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。甲硝唑常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振、口腔金屬味、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng)，以及頭痛、眩暈等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。用藥過程中密切觀察患者有無(wú)上述不良反應(yīng)，若出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，告知患者一般可耐受，停藥后可緩解，指導(dǎo)患者飯后服藥以減輕胃腸道刺激；若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如劇烈嘔吐、頭痛明顯等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2givgttqd，0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5givgttqd，復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd。輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)。（三）疼痛護(hù)理根據(jù)患者疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。當(dāng)疼痛評(píng)分≤3分時(shí)，給予非藥物止痛措施，如指導(dǎo)患者取舒適體位，采用深呼吸、放松療法、聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方法緩解疼痛。當(dāng)疼痛評(píng)分＞3分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如顛茄片10mgpoprn。用藥后觀察止痛效果及有無(wú)不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。同時(shí)，避免患者進(jìn)食辛辣、刺激性食物，減少對(duì)腸道的刺激，以減輕疼痛。（四）腹瀉護(hù)理指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。保持病室環(huán)境整潔、安靜，溫濕度適宜。嚴(yán)格記錄排便次數(shù)、糞便性狀、量及顏色，及時(shí)更換污染的床單、被套，保持床單位清潔干燥。指導(dǎo)患者便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，避免用力擦拭，可涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)肛周皮膚，防止皮膚破損。遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3gpotid，以保護(hù)腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)。鼓勵(lì)患者多飲水，以補(bǔ)充腹瀉丟失的水分，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)液鹽。避免患者進(jìn)食生冷、油膩、辛辣、刺激性食物，飲食以清淡、易消化、少渣為主。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的口味及病情制定合理的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食，如米粥、爛面條、蒸蛋、魚肉、豆腐、新鮮蔬菜泥、水果泥等。避免進(jìn)食粗纖維食物，如芹菜、韭菜、粗糧等，以防加重腸道負(fù)擔(dān)。少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多。遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，監(jiān)測(cè)Hb、ALB等指標(biāo)的變化，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，講解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，提高患者的進(jìn)食積極性。（六）心理護(hù)理患者因長(zhǎng)期患病，癥狀反復(fù)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求。向患者及家屬詳細(xì)講解腸道阿米巴瘤的疾病知識(shí)、治療方法、療程及預(yù)后，告知患者該病經(jīng)過積極治療后預(yù)后良好，消除患者的顧慮。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者的治療信心。鼓勵(lì)患者家屬給予患者關(guān)心、支持和安慰，讓患者感受到家庭的溫暖。在護(hù)理過程中，給予患者更多的關(guān)心和照顧，態(tài)度和藹可親，操作輕柔熟練，提高患者的信任感和滿意度。通過心理干預(yù)，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解腸道阿米巴瘤的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。告知患者腸道阿米巴瘤是由溶組織內(nèi)阿米巴感染引起的，主要通過進(jìn)食被阿米巴包囊污染的食物或水傳播，因此要注意飲食衛(wèi)生。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，按時(shí)按量，不可自行增減劑量或停藥。告知患者甲硝唑的服用方法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。囑患者完成整個(gè)療程后，遵醫(yī)囑復(fù)查糞便阿米巴滋養(yǎng)體及結(jié)腸鏡，以評(píng)估治療效果。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，不飲生水，不食生冷、不潔食物，蔬菜水果要洗凈后食用。飲食以清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)為主，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物及粗纖維食物。少食多餐，規(guī)律進(jìn)食。4.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，勤剪指甲，勤換衣物。保持心情舒暢，避免情緒緊張、焦慮。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診，一般出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診一次，復(fù)查糞便常規(guī)、糞便阿米巴滋養(yǎng)體及結(jié)腸鏡。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀加重或復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（八）皮膚護(hù)理由于患者腹瀉次數(shù)較多，肛周皮膚容易受到糞便刺激而出現(xiàn)紅腫、破損。護(hù)理人員每日觀察患者肛周皮膚情況，指導(dǎo)患者便后用溫水清洗肛周，用柔軟的毛巾輕輕拍干，避免摩擦。清洗后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，形成一層保護(hù)膜，減少糞便對(duì)皮膚的刺激。保持肛周皮膚清潔干燥，及時(shí)更換污染的內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲。如發(fā)現(xiàn)肛周皮膚出現(xiàn)紅腫、破損，及時(shí)給予對(duì)癥處理，如用紅外線燈照射肛周皮膚，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)皮膚愈合。（九）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.腸穿孔預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛、發(fā)熱等腸穿孔表現(xiàn)，避免患者進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物，防止腸道黏膜進(jìn)一步損傷。如出現(xiàn)腸穿孔征象，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2.腸梗阻預(yù)防：觀察患者有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、少渣飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、牛奶等。適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。如出現(xiàn)腸梗阻癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、補(bǔ)液等治療。3.消化道出血預(yù)防：觀察患者糞便顏色、性狀及量，有無(wú)黑便、嘔血等消化道出血表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征。避免患者進(jìn)食辛辣、刺激性食物及堅(jiān)硬食物，防止損傷腸道黏膜血管。如出現(xiàn)消化道出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液、輸血等治療。（十）護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過17天的積極治療與護(hù)理，患者的病情得到明顯改善。腹痛癥狀緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分降至1分。腹瀉次數(shù)減少，每日排便2-3次，糞便性狀恢復(fù)正常，無(wú)黏液膿血。營(yíng)養(yǎng)狀況改善，Hb升至125g/L，ALB升至36g/L，體重較入院時(shí)增加2kg。焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理?；颊呒凹覍僬莆樟四c道阿米巴瘤的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。肛周皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損。未發(fā)生腸穿孔、腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥?；颊哂?025年3月27日治愈出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：護(hù)理人員密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、腹痛、腹瀉、精神狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生的診斷和治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，在患者入院后第3天，發(fā)現(xiàn)患者腹瀉次數(shù)較前增多，糞便中膿血增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整了甲硝唑的劑量，患者的癥狀逐漸緩解。2.用藥護(hù)理到位：在用藥過程中，護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解了藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)，確保了用藥的安全有效。如患者在使用甲硝唑注射液期間出現(xiàn)輕微的惡心、口腔金屬味，護(hù)理人員指導(dǎo)患者飯后服藥，并給予心理安慰，患者的不良反應(yīng)逐漸減輕。3.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，向患者講解疾病知識(shí)和治療成功案例，增強(qiáng)了患者的治療信心，使患者能積極配合治療與護(hù)理。4.健康指導(dǎo)全面：護(hù)理人員從疾病知識(shí)、用藥、飲食、生活、復(fù)診等方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全面的健康指導(dǎo)，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠及時(shí)：在患者入院初期，由于護(hù)理人員工作繁忙，對(duì)患者疼痛評(píng)估的間隔時(shí)間有時(shí)超過了規(guī)定的2小時(shí)，未能及時(shí)掌握患者疼痛的變化情況。2.飲食指導(dǎo)的個(gè)性化不足：雖然給予了患者飲食指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，未能充分