護理病歷書寫規(guī)范及模板指導護理病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是護理人員在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是醫(yī)療質量與安全的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處理、臨床教學科研及醫(yī)保支付等工作的重要依據。一份規(guī)范、完整、客觀、準確的護理病歷，不僅能反映護理人員的專業(yè)素養(yǎng)，更能為患者提供持續(xù)、優(yōu)質、安全的護理服務奠定堅實基礎。因此，掌握護理病歷書寫的規(guī)范要求，熟練運用各類模板，是每一位護理工作者必備的核心能力。一、護理病歷書寫的基本原則與要求護理病歷的書寫必須遵循以下基本原則，以確保其法律效力和臨床價值。（一）真實性原則真實性是護理病歷的生命。所有記錄必須來源于對患者的直接觀察、詢問、體格檢查及醫(yī)療文書的客觀摘錄，嚴禁虛構、篡改或隱瞞。記錄者必須是執(zhí)行護理操作或觀察病情的護理人員，做到“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負責”。例如，患者的主訴應如實記錄，不可加入主觀臆斷；觀察到的病情變化，應具體描述，而非模糊推斷。（二）客觀性原則護理記錄應客觀反映患者的病情、護理措施及效果，避免使用“似乎”、“可能”、“估計”等模棱兩可的詞語。對患者的心理狀態(tài)、情緒反應等，也應以客觀描述為主，如“患者情緒低落，沉默不語”，而非“患者好像不太高興”。（三）準確性原則記錄的內容必須準確無誤，包括患者信息、時間、劑量、濃度、操作步驟等。藥物名稱、劑量、用法需核對無誤后方可記錄；時間記錄應精確到分鐘，尤其是搶救、給藥、病情變化等關鍵節(jié)點。避免使用“大約”、“左右”等不確定的時間描述。（四）完整性原則護理病歷內容應全面、系統(tǒng)，涵蓋患者從入院到出院（或死亡）的整個護理過程。從入院評估、護理診斷、護理計劃、護理措施的實施與效果評價，到健康教育、出院指導等，均應按流程完整記錄，確保醫(yī)療護理過程的可追溯性。（五）及時性原則護理記錄應在護理活動完成后立即書寫，尤其對于急危重癥患者的搶救記錄，應在搶救結束后規(guī)定時間內據實補記。不得拖延或提前記錄，以保證記錄內容的新鮮度和準確性，避免遺漏重要信息。（六）規(guī)范性原則護理病歷書寫應使用國家通用的醫(yī)學術語和護理學專業(yè)詞匯，文字工整（手寫時），字跡清晰，語句通順，標點正確。采用規(guī)范的計量單位和書寫格式。對于電子病歷，應符合相關信息系統(tǒng)的錄入要求和管理規(guī)范。二、常見護理病歷文書模板及書寫要點（一）入院護理評估單入院護理評估單是患者入院后首次進行的全面護理評估記錄，是確立護理診斷、制定護理計劃的依據。主要內容及要點：1.一般資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、入院日期和時間、入院方式（步行、輪椅、平車）、入院診斷（醫(yī)師診斷）、病史陳述者及可靠程度。2.主訴與現(xiàn)病史（護理視角）：簡要記錄患者本次入院的主要原因、主要癥狀、持續(xù)時間及對日常生活的影響。可摘錄醫(yī)師病歷中的相關內容，但需結合護理觀察。3.既往史、過敏史：簡要記錄既往重要疾病史、手術史、外傷史、輸血史。明確記錄過敏藥物名稱及反應表現(xiàn)。4.生活狀況及自理程度：*飲食：飲食習慣、進食能力（自理、協(xié)助、鼻飼）、有無特殊飲食要求或飲食禁忌。*睡眠與休息：睡眠質量、有無失眠及原因、輔助睡眠方式。*排泄：大小便次數(shù)、性狀、有無便秘、腹瀉、尿失禁等。*活動與自理：日?；顒幽芰Γㄈ缧凶摺⑸舷聵翘荩?、生活自理能力（ADL評分），有無活動受限及原因。*煙酒嗜好：有無吸煙、飲酒習慣，具體描述（如吸煙年數(shù)、支/日）。5.心理社會狀況：*情緒狀態(tài)：有無焦慮、抑郁、恐懼、緊張等情緒，程度如何。*認知能力：對疾病的認知程度，對治療護理的配合程度。*家庭支持系統(tǒng)：家庭成員構成、關系是否和睦、經濟狀況、能否提供照顧。*社會適應：職業(yè)角色、社交狀況等。6.體格檢查（護理?？撇轶w）：*生命體征：T、P、R、BP、SpO2。*身高、體重、BMI（必要時）。*一般狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、面容、體位。*皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無皮疹、出血點、水腫、壓瘡等。*頭頸部：瞳孔（大小、對光反射）、眼瞼、結膜、口腔黏膜、咽喉、頸部活動度、有無頸靜脈怒張。*胸部：胸廓形態(tài)、呼吸音（簡述，重點記錄異常呼吸音）、有無呼吸困難。*腹部：腹型、有無腹脹、壓痛、反跳痛，腸鳴音情況。*脊柱四肢：有無畸形、活動度、肌力、肌張力、水腫、靜脈炎等。*神經系統(tǒng)：意識狀態(tài)、瞳孔、生理反射、病理反射（必要時）。7.輔助檢查結果：入院前重要的實驗室檢查、影像學檢查結果摘要。8.護理評估總結與初步護理診斷：根據以上評估內容，提煉出患者目前存在的或潛在的主要護理問題，形成初步的護理診斷。9.評估者簽名及日期時間。書寫要點：全面系統(tǒng)，重點突出，客觀準確。對陽性體征和關鍵信息應詳細描述，避免流水賬式記錄。（二）護理計劃單護理計劃單是根據護理診斷制定的具體護理目標和措施的書面文件，體現(xiàn)了護理工作的專業(yè)性和計劃性。主要內容及要點：1.護理診斷：列出已確認的護理診斷，按優(yōu)先順序排列。每個診斷應包含問題（P）、相關因素（E）、癥狀和體征（S），即PES公式。2.護理目標：針對每個護理診斷提出期望達到的結果，應具有特異性、可衡量性、可實現(xiàn)性、相關性和時限性（SMART原則）。分為短期目標和長期目標。3.護理措施：為實現(xiàn)護理目標所采取的具體護理活動，應具有針對性、可行性和科學性。包括病情觀察、基礎護理、治療性護理、健康教育、心理護理等。措施應具體、明確，注明執(zhí)行頻率或時間。4.護理評價：對護理措施實施后的效果進行評估，判斷護理目標是否實現(xiàn)。若未實現(xiàn)，應分析原因并調整護理計劃。評價結果應記錄在護理記錄中，護理計劃單上可定期總結或標注。5.日期與簽名：制定、修改計劃及評價時均需注明日期時間并簽名。書寫要點：護理診斷應準確，目標應具體，措施應得力，評價應及時。護理計劃應根據患者病情變化動態(tài)調整。（三）護理記錄單主要內容及要點（以PIO格式為例）：1.P（Problem）問題：患者當前存在的護理問題或需要關注的事項，可來自護理診斷，也可記錄臨時出現(xiàn)的情況（如主訴不適、病情變化等）。2.I（Intervention）措施：針對上述問題所采取的具體護理措施，包括觀察、評估、執(zhí)行醫(yī)囑、健康教育、溝通等。應記錄措施的執(zhí)行者、時間和具體內容。例如：“遵醫(yī)囑予吸氧3L/min”、“協(xié)助患者翻身叩背q2h”、“向患者解釋操作目的及配合要點”。書寫要點：*客觀真實：記錄患者的客觀表現(xiàn)和護士的實際操作，避免主觀臆斷。*及時準確：搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記；病情變化及重要治療護理措施應及時記錄。*完整連貫：記錄應反映病情變化、措施落實、效果反饋的全過程，保持時間上的連續(xù)性和內容上的邏輯性。*重點突出：對于急危重癥患者、病情變化快的患者、特殊治療和護理的患者，應重點詳細記錄。*簡明扼要：語言精煉，避免不必要的重復和冗余。*規(guī)范用語：使用醫(yī)學術語和護理專業(yè)詞匯。*記錄頻次：根據患者病情和護理級別確定記錄頻次。特級、一級護理患者應每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄；二級、三級護理患者可每日或隔日記錄，有病情變化時及時記錄。（四）體溫單體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量、大便次數(shù)、手術、分娩、病危、死亡等情況，是反映患者生命體征變化的重要圖表。主要內容及要點：1.楣欄填寫：準確填寫患者姓名、科室、床號、住院號、日期、頁碼。2.體溫、脈搏、呼吸曲線：按規(guī)定時間測量并繪制，符號規(guī)范。體溫不升、高熱驚厥等特殊情況應在體溫單相應位置注明。3.血壓：入院時、手術前后、病情變化時及遵醫(yī)囑測量并記錄。4.體重：入院時、出院前測量并記錄，危重患者或不能下床者記錄“臥床”。5.出入液量：24小時總結出入液量，記錄在相應日期欄內。6.大便次數(shù)：每日記錄前24小時大便次數(shù)，無大便記“0”，灌腸后大便次數(shù)記錄為“E”加次數(shù)，如“1/E”、“2/E”。7.其他：手術、分娩、病危、死亡等重要事件的時間應在體溫單相應欄內注明。書寫要點：數(shù)據準確，繪制規(guī)范，符號清晰，楣欄項目完整無誤。（五）手術前護理記錄與手術后護理記錄手術前護理記錄：*記錄術前患者的一般狀況、心理狀態(tài)、皮膚準備情況、胃腸道準備情況（禁食水時間、灌腸/導瀉效果）、術前用藥情況、核對手術信息（術式、部位、名稱）、術前宣教（如深呼吸、有效咳嗽、床上排便訓練）等。*記錄與手術室護士的交接情況，如攜帶物品、病歷資料等。手術后護理記錄：*記錄患者返回病房的時間、麻醉方式、手術名稱、術中簡要情況（如出血量、輸液量、引流管情況）。*生命體征：回房即刻、30分鐘、1小時、2小時、4小時、8小時（根據手術大小和病情遵醫(yī)囑調整）的體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2。*意識狀態(tài)、面色、末梢循環(huán)、傷口敷料有無滲血滲液、引流管類型、數(shù)量、引流液顏色性質量、固定是否妥善。*疼痛評估及處理措施、效果。*術后體位、飲食、活動指導及執(zhí)行情況。*各種并發(fā)癥的觀察與預防措施，如壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等。*執(zhí)行醫(yī)囑情況及患者的反應。書寫要點：重點突出手術相關的護理內容，觀察細致，記錄及時，體現(xiàn)圍手術期護理的連續(xù)性。（六）出院護理評估單/記錄出院護理記錄是對患者住院期間護理過程的總結，也是出院指導的重要依據。主要內容及要點：1.一般情況：出院時患者的生命體征、主要癥狀改善情況、飲食睡眠大小便情況、自理能力等。2.治療效果評價：針對主要護理診斷的護理效果進行總結。3.出院指導：*飲食指導：具體的飲食種類、注意事項。*活動與休息：活動量、活動范圍、避免事項、何時可恢復工作。*用藥指導：藥物名稱、劑量、用法、時間、注意事項、常見不良反應及處理。*傷口護理：拆線時間、傷口清潔換藥方法、觀察有無紅腫熱痛滲液。*復診指導：復診時間、地點、需攜帶資料、聯(lián)系方式。*自我護理及病情觀察：指導患者及家屬觀察病情變化的要點，如出現(xiàn)何種情況需及時就醫(yī)。*心理調適與社會適應。4.健康促進與康復計劃。5.患者及家屬對指導內容的掌握程度及滿意度。6.出院攜帶物品、醫(yī)囑用藥。7.記錄者簽名及日期時間。書寫要點：簡明扼要，重點突出，出院指導應個體化、具體化，具有可操作性，并記錄患者及家屬的理解和接受程度。三、護理病歷書寫中常見問題與注意事項1.涂改與簽名：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應在錯字上劃雙線（保留原字跡清晰可辨），然后在其上方或旁邊書寫正確文字，并注明修改日期時間及修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷修改應符合系統(tǒng)設定的修改痕跡保留要求。2.醫(yī)學術語使用：避免使用口語化、非規(guī)范化的簡稱或俗稱。例如，將“心肌梗死”簡稱為“心梗”在正式病歷中應盡量避免，或首次出現(xiàn)時注明全稱。3.主觀臆斷與客觀描述：區(qū)分患者的主訴（主觀）和護士的觀察（客觀）。例如，應寫“患者訴腹痛，呈持續(xù)性脹痛”（主觀），“查體：腹軟，右下腹壓痛，無反跳痛”（客觀），而不是“患者肚子痛得厲害，肯定是闌尾炎”。4.數(shù)據準確性：藥物劑量、時間、血壓、體溫等數(shù)據務必核對準確后再記錄。5.記錄的及時性與連續(xù)性：特別是對于危重患者的搶救和病情變化，務必做到搶救結束后及時補記，確保每一項重要的病情變化和處理措施都有記錄，體現(xiàn)護理過程的連續(xù)性。6.電子病歷的規(guī)范使用：嚴格遵守電子病歷系統(tǒng)的操作規(guī)范，注意保護患者隱私，防止信息泄露。復制粘貼功能使用時需仔細核對，避免出現(xiàn)與患者信息不符或過時的內容。7.法律意識：護