醫(yī)院ICU護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、總則ICU（重癥加強(qiáng)護(hù)理病房）作為醫(yī)院集中救治急危重癥患者的核心區(qū)域，其護(hù)理工作的專業(yè)性、規(guī)范性與精細(xì)化程度直接關(guān)系到患者的救治成功率和預(yù)后。本標(biāo)準(zhǔn)操作流程旨在為ICU護(hù)理人員提供一套科學(xué)、系統(tǒng)、實(shí)用的工作指引，以確保護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，提升整體救治水平。本流程適用于所有在ICU工作的護(hù)理人員，并應(yīng)結(jié)合患者具體病情及醫(yī)院實(shí)際情況靈活應(yīng)用。二、患者入ICU接收與初始評(píng)估患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁詳細(xì)交接，內(nèi)容包括但不限于患者病史、主要診斷、當(dāng)前病情、已實(shí)施的治療措施（尤其是侵入性操作、用藥情況）、過(guò)敏史、重要檢查結(jié)果及護(hù)理重點(diǎn)。交接完畢后，立即對(duì)患者進(jìn)行全面、快速的初始評(píng)估：1.生命體征監(jiān)測(cè)：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，迅速判斷患者基本生命狀態(tài)。2.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估：采用GCS評(píng)分等標(biāo)準(zhǔn)方法，明確患者意識(shí)水平。3.呼吸功能評(píng)估：觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，有無(wú)呼吸困難征象，聽診雙肺呼吸音，查看氧療方式及血氧飽和度，若已行機(jī)械通氣，需確認(rèn)呼吸機(jī)模式、參數(shù)設(shè)置及氣道通暢情況。4.循環(huán)功能評(píng)估：監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)），評(píng)估外周循環(huán)灌注（皮膚色澤、溫度、濕度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），查看有無(wú)水腫，記錄尿量。5.管路評(píng)估：全面檢查各類侵入性管路（如氣管插管/切開、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、胃管、尿管、引流管等）的在位情況、固定是否妥善、引流液顏色性質(zhì)量，并做好標(biāo)識(shí)。6.皮膚黏膜評(píng)估：檢查有無(wú)壓瘡、皮疹、出血點(diǎn)、破損等。7.疼痛與鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估（若患者條件允許）。基于初始評(píng)估結(jié)果，迅速建立或維持靜脈通路，連接必要的監(jiān)測(cè)設(shè)備，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，并及時(shí)完成護(hù)理記錄。三、核心護(hù)理措施（一）生命體征與病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)1.常規(guī)監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，設(shè)定合理的監(jiān)測(cè)頻次，持續(xù)或定期監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心電圖。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或使用血管活性藥物的患者，應(yīng)持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。2.專項(xiàng)監(jiān)測(cè)：包括中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）（神經(jīng)重癥患者）；尿量、尿比重、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血乳酸等?shí)驗(yàn)室指標(biāo)，密切關(guān)注其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3.病情觀察：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、面色、皮膚、引流液、痰液等情況，注意有無(wú)新出現(xiàn)的癥狀或體征，結(jié)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)綜合判斷病情。（二）呼吸支持護(hù)理1.人工氣道管理：*妥善固定：氣管插管/切開導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，每班測(cè)量并記錄插管深度（門齒/鼻尖至管口距離，氣管切開者記錄套管型號(hào)及刻度），防止脫出或移位。*氣道濕化：根據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)或患者痰液性狀，選擇合適的濕化方式（如加熱濕化器、人工鼻），維持氣道濕化效果，預(yù)防痰液黏稠結(jié)痂。*吸痰護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，按需吸痰（出現(xiàn)吸痰指征時(shí)），選擇合適型號(hào)吸痰管，控制吸痰壓力及時(shí)間，避免氣道黏膜損傷及過(guò)度刺激。吸痰前后給予純氧或高濃度氧支持。*氣囊管理：對(duì)于氣管插管患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力（通常維持在25-30cmH?O），采用最小閉合容積法或?qū)Ｓ脺y(cè)壓表監(jiān)測(cè)，預(yù)防氣囊壓迫性損傷及誤吸。*口腔護(hù)理：每日至少進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。2.呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)與管理：密切觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，包括模式、潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氣道壓力、PEEP等參數(shù)，確保與醫(yī)囑一致。注意呼吸機(jī)報(bào)警，及時(shí)分析原因并處理。3.呼吸功能鍛煉與評(píng)估：對(duì)于病情允許的患者，協(xié)助進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽排痰。定期評(píng)估撤機(jī)指征，做好撤機(jī)前準(zhǔn)備及撤機(jī)后護(hù)理。（三）循環(huán)支持護(hù)理1.血管活性藥物使用護(hù)理：*血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素等）應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路輸注，使用專用通路，嚴(yán)禁與其他藥物或液體混用。*精確配置藥物濃度，使用注射泵或輸液泵控制輸注速度，嚴(yán)格交接班，記錄用藥劑量、速度及患者反應(yīng)。*密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律及外周循環(huán)變化，根據(jù)醫(yī)囑及監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸注速度。2.容量管理：根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、尿量、CVP等指標(biāo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇或限制液體輸入，準(zhǔn)確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.心律失常監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心律、心率變化，識(shí)別常見心律失常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。（四）管路護(hù)理1.各類引流管護(hù)理：包括胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管等，應(yīng)妥善固定，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換引流袋。2.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）/經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理：*每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，盡早拔除無(wú)必要的導(dǎo)管。*嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行沖管、封管及更換敷料。透明敷料至少每7天更換一次，紗布敷料至少每48小時(shí)更換一次，出現(xiàn)污染、松動(dòng)、滲血、滲液時(shí)立即更換。*觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液、滲血，患者有無(wú)不明原因發(fā)熱，警惕導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）。3.尿管護(hù)理：*嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。*保持尿管通暢，妥善固定，避免牽拉。集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，防止逆行感染。*保持會(huì)陰部清潔，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理。*病情允許時(shí)盡早拔除尿管，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）。（五）感染預(yù)防與控制1.手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后、接觸患者體液或分泌物后等情況下，均需認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑。2.無(wú)菌技術(shù)：各項(xiàng)侵入性操作（如吸痰、插管、穿刺、換藥等）必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3.環(huán)境清潔與消毒：保持ICU環(huán)境整潔，空氣流通，物體表面、儀器設(shè)備每日清潔消毒，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。4.多重耐藥菌（MDRO）感染防控：對(duì)MDRO感染或定植患者，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，包括接觸隔離、環(huán)境消毒等，防止交叉感染。5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防：抬高床頭30°-45°（無(wú)禁忌證時(shí)），定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液引流，嚴(yán)格手衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，按需吸痰，減少不必要的鎮(zhèn)靜。（六）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后24-48小時(shí)內(nèi)完成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估。2.營(yíng)養(yǎng)支持途徑：優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），無(wú)法耐受EN或EN不足時(shí)，遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：*確認(rèn)鼻胃管/鼻腸管在位，輸注前抽吸胃液/腸液測(cè)定pH值或床邊X線確認(rèn)。*遵循循序漸進(jìn)原則，從低濃度、低速度開始，逐漸增加。*保持營(yíng)養(yǎng)液適宜溫度（38-40℃左右）。*定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（根據(jù)患者情況及醫(yī)囑決定監(jiān)測(cè)頻次），觀察有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受表現(xiàn)。*喂養(yǎng)管妥善固定，定時(shí)沖洗，保持通暢。4.腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作配置營(yíng)養(yǎng)液，使用專用通路輸注，控制輸注速度，觀察有無(wú)輸液反應(yīng)及并發(fā)癥（如高血糖、電解質(zhì)紊亂、肝功能異常等）。（七）皮膚護(hù)理與壓瘡預(yù)防1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)所有患者入院時(shí)及定期進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如Braden評(píng)分），對(duì)高危患者采取針對(duì)性預(yù)防措施。2.體位管理：定時(shí)翻身（一般每2小時(shí)一次，或根據(jù)患者情況及床墊性能調(diào)整），避免局部長(zhǎng)期受壓。使用氣墊床、減壓貼等輔助器具。3.皮膚清潔與保護(hù)：保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、剪切力等刺激。使用溫和的清潔用品，對(duì)于大小便失禁患者，及時(shí)清理并使用皮膚保護(hù)劑。4.營(yíng)養(yǎng)支持：保證充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，是預(yù)防和治療壓瘡的基礎(chǔ)。5.壓瘡處理：一旦發(fā)生壓瘡，及時(shí)評(píng)估創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（八）疼痛與鎮(zhèn)靜管理1.疼痛評(píng)估：對(duì)所有患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估工具（如NRS、VAS等），評(píng)估頻率根據(jù)患者情況而定。2.鎮(zhèn)靜評(píng)估：對(duì)于使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，定期進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)估（如RASS評(píng)分、SAS評(píng)分），維持目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平。3.干預(yù)措施：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如呼吸抑制、血壓下降、譫妄等）。實(shí)施每日喚醒計(jì)劃（根據(jù)患者情況）。4.非藥物干預(yù)：包括舒適的體位、安靜的環(huán)境、音樂(lè)療法、心理疏導(dǎo)等。（九）心理護(hù)理與人文關(guān)懷1.心理狀態(tài)評(píng)估：關(guān)注患者及家屬的心理反應(yīng)，常見的有焦慮、恐懼、抑郁、絕望等。2.溝通與支持：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，鼓?lì)患者表達(dá)感受。對(duì)于氣管插管等無(wú)法言語(yǔ)的患者，提供替代溝通方式（如寫字板、手勢(shì)圖等）。3.環(huán)境營(yíng)造：保持ICU環(huán)境安靜、整潔、光線柔和，盡可能減少聲光刺激，保護(hù)患者隱私。4.家屬支持：提供病情信息，給予情感支持，指導(dǎo)家屬配合治療與護(hù)理，鼓勵(lì)適當(dāng)?shù)奶揭?。四、患者轉(zhuǎn)出ICU的準(zhǔn)備與交接1.轉(zhuǎn)出指征評(píng)估：根據(jù)患者生命體征、器官功能恢復(fù)情況及治療需求，遵醫(yī)囑決定轉(zhuǎn)出。2.轉(zhuǎn)出前準(zhǔn)備：*向患者及家屬做好解釋，減輕其焦慮。*完善各項(xiàng)檢查及治療，整理病歷資料。*評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)備必要的急救物品和藥品。3.床旁交接：與接收科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)交接，內(nèi)容包括患者目前病情、治療方案、管路情況、皮膚狀況、特殊注意事項(xiàng)等，雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽字。4.轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，確?；颊甙踩Ｎ?、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理記錄：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫護(hù)理記錄，體現(xiàn)病情變化及護(hù)理過(guò)程。2.不良事件上報(bào)與分析：主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。3.業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核：定期組織ICU?？浦R(shí)、技能培訓(xùn)與考核，提升