創(chuàng)傷性胸部損傷診療標(biāo)準(zhǔn)指南前言一、術(shù)語(yǔ)與定義1.創(chuàng)傷性胸部損傷：指由于外力作用于胸部所致的組織結(jié)構(gòu)破壞和/或功能障礙，包括胸壁、胸膜腔、縱隔內(nèi)器官及膈肌的損傷。2.鈍性胸部損傷：由減速、擠壓、撞擊、爆震等鈍性暴力所致，常見(jiàn)于交通事故、高處墜落、擠壓傷等。3.穿透性胸部損傷：由銳器或火器等穿透胸壁所致，如刀刺傷、槍彈傷。4.連枷胸：三根或三根以上相鄰肋骨在同一水平或不同水平發(fā)生兩處或以上骨折，導(dǎo)致該區(qū)域胸壁失去支撐，形成浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。5.氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣，可分為閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸。6.血胸：胸膜腔內(nèi)積血，可與氣胸并存，稱(chēng)為血?dú)庑亍?.肺挫傷：暴力作用于胸部導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)水腫、出血，而無(wú)肺表面撕裂。8.創(chuàng)傷性窒息：胸部或上腹部突然受到擠壓，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使右心血液經(jīng)無(wú)靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成頭面部、頸部及上胸部毛細(xì)血管破裂出血。9.心臟損傷：包括心包損傷、心肌挫傷、心臟破裂、室間隔穿孔、瓣膜損傷等。10.大血管損傷：指主動(dòng)脈及其主要分支、上腔靜脈、下腔靜脈等胸腔內(nèi)大血管的損傷。二、初始評(píng)估與處理（一）初步評(píng)估（ABCDE原則）創(chuàng)傷患者的初始評(píng)估應(yīng)遵循ABCDE原則，快速識(shí)別并處理危及生命的情況。1.氣道（Airway）：評(píng)估氣道是否通暢，有無(wú)異物、分泌物、舌后墜、頜面或喉部損傷等。若氣道不暢，立即采取措施開(kāi)放氣道，如清除異物、托下頜、放置口咽/鼻咽通氣管，必要時(shí)氣管插管或環(huán)甲膜切開(kāi)。對(duì)于懷疑頸椎損傷者，開(kāi)放氣道時(shí)應(yīng)注意頸椎固定。2.呼吸（Breathing）：評(píng)估呼吸頻率、幅度、對(duì)稱(chēng)性，有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺。檢查有無(wú)開(kāi)放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸、血胸等。視診胸壁有無(wú)創(chuàng)口、反常運(yùn)動(dòng)、胸廓畸形；觸診有無(wú)皮下氣腫、壓痛、骨擦感；叩診有無(wú)鼓音（氣胸）或?qū)嵰簦ㄑ兀?；?tīng)診呼吸音是否對(duì)稱(chēng)、減弱或消失。*危及生命的呼吸問(wèn)題：張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、大量血胸、連枷胸伴肺挫傷，需立即處理。3.循環(huán)（Circulation）：評(píng)估血壓、心率、脈搏、皮膚色澤、溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間。判斷有無(wú)失血性休克或心源性休克。檢查有無(wú)胸腹腔內(nèi)大出血、心臟壓塞等。建立至少兩條大口徑靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容。*危及生命的循環(huán)問(wèn)題：心臟壓塞、大量血胸、胸內(nèi)大血管損傷、嚴(yán)重心肌挫傷。4.殘疾（Disability）：快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小及對(duì)光反射、肢體活動(dòng)及感覺(jué)。5.暴露（Exposure）：充分暴露患者身體，全面檢查有無(wú)其他合并損傷，但注意保暖，防止體溫過(guò)低。（二）胸部損傷的特異性評(píng)估在完成ABCDE初步評(píng)估并處理危及生命的情況后，進(jìn)行更詳細(xì)的胸部評(píng)估。1.病史采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷機(jī)制、時(shí)間、部位、傷后表現(xiàn)及既往病史。2.體格檢查：重點(diǎn)關(guān)注胸部體征，如前述視觸叩聽(tīng)。3.輔助檢查：*床旁胸部超聲（FAST）：對(duì)于胸腔積液（血胸）、心包積液（心臟壓塞）的診斷敏感性和特異性較高，可快速完成，適合于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。*胸部X線(xiàn)片：是初步診斷胸部損傷最常用的方法，可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、氣胸、血胸、縱隔增寬、肺挫傷、膈疝等。但對(duì)于少量氣胸、血胸及隱蔽性骨折可能漏診。*胸部CT：是診斷胸部損傷最準(zhǔn)確的方法，尤其是對(duì)于肺挫傷、隱蔽性肋骨骨折、氣胸、血胸、縱隔損傷、膈肌損傷等的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。適用于病情相對(duì)穩(wěn)定、需要明確損傷細(xì)節(jié)的患者。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在病情初步穩(wěn)定后再考慮。*心電圖（ECG）：所有胸部損傷患者均應(yīng)行ECG檢查，以評(píng)估有無(wú)心肌缺血、心律失常等心臟損傷表現(xiàn)。*心肌酶譜：對(duì)于懷疑心肌挫傷的患者，可檢測(cè)CK-MB、肌鈣蛋白等。*診斷性胸腔穿刺/閉式引流術(shù)：對(duì)于高度懷疑血胸或氣胸的患者，可行診斷性穿刺，既是診斷也是治療措施。三、治療原則（一）一般治療原則1.優(yōu)先處理危及生命的損傷：如張力性氣胸立即減壓，心臟壓塞立即心包穿刺或手術(shù)，大量血胸立即胸腔閉式引流等。2.保持氣道通暢和有效通氣：必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。3.維持循環(huán)穩(wěn)定：積極抗休克治療，包括液體復(fù)蘇、輸血，必要時(shí)使用血管活性藥物。對(duì)于活動(dòng)性出血，應(yīng)盡快明確出血來(lái)源并控制。4.鎮(zhèn)痛：有效的鎮(zhèn)痛可改善呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥。可采用口服、靜脈、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯等多種方式。5.抗生素應(yīng)用：對(duì)于開(kāi)放性胸部損傷、食管破裂、合并感染征象或行胸腔閉式引流術(shù)的患者，應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防或治療感染。6.營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于嚴(yán)重胸部損傷患者，應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7.防治并發(fā)癥：如肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、深靜脈血栓、肺栓塞等。（二）常見(jiàn)創(chuàng)傷性胸部損傷的診療1.肋骨骨折*診斷：主要依靠病史、體格檢查（壓痛、骨擦感）及影像學(xué)檢查（胸片、CT）。CT對(duì)肋骨骨折的檢出率明顯高于胸片。*治療：*單根或多根單處肋骨骨折：主要為鎮(zhèn)痛、止咳、化痰，鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染?？刹捎眯貛Ч潭ㄐ乩ǖ枳⒁膺^(guò)緊可能限制呼吸）。*多根多處肋骨骨折（連枷胸）：重點(diǎn)是有效的鎮(zhèn)痛和呼吸支持。對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭或低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。對(duì)于嚴(yán)重的連枷胸，可考慮手術(shù)內(nèi)固定。2.氣胸*閉合性氣胸：*診斷：癥狀與積氣量有關(guān)，少量氣胸可無(wú)癥狀，大量氣胸可有胸悶、氣促。查體患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診鼓音。胸片或CT可明確診斷。*治療：少量氣胸（肺壓縮<20%），無(wú)明顯癥狀者，可保守治療，臥床休息，吸氧，定期復(fù)查胸片。大量氣胸（肺壓縮>20%或有癥狀），應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)。*開(kāi)放性氣胸：*診斷：胸壁有開(kāi)放性創(chuàng)口，可聞及氣體進(jìn)出胸腔的吸吮樣聲音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克。*治療：立即用無(wú)菌敷料或清潔衣物在呼氣末封閉創(chuàng)口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸處理，進(jìn)一步行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)手術(shù)探查。*張力性氣胸：*診斷：病情危重，表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷。查體可見(jiàn)患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸音消失，皮下氣腫，氣管明顯向健側(cè)移位。床旁胸片或超聲可快速診斷。*治療：立即行胸腔穿刺減壓（可選用粗針頭在鎖骨中線(xiàn)第二肋間刺入胸腔），然后盡快行胸腔閉式引流術(shù)。若病情無(wú)改善，應(yīng)考慮開(kāi)胸探查。3.血胸*診斷：癥狀與出血量有關(guān)，少量血胸可無(wú)癥狀，中大量血胸可有胸悶、氣促、休克表現(xiàn)。查體患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診實(shí)音。胸片、CT或超聲可明確診斷。*治療：*少量血胸（<500ml）：可保守治療，動(dòng)態(tài)觀察。*中量（____ml）及大量血胸（>1000ml）：應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，以引流積血、促進(jìn)肺復(fù)張，并動(dòng)態(tài)觀察引流量。*進(jìn)行性血胸：具備以下征象提示進(jìn)行性血胸：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)；③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟?，且迅速凝固。?yīng)及時(shí)開(kāi)胸探查止血。4.肺挫傷*診斷：主要表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、低氧血癥。胸片示肺部斑片狀陰影。CT表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)毛玻璃樣改變或?qū)嵶冇啊?治療：限制液體入量，應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫；吸氧，必要時(shí)行機(jī)械通氣支持（采用肺保護(hù)性通氣策略）；防治感染；對(duì)癥支持治療。5.創(chuàng)傷性窒息*診斷：典型表現(xiàn)為頭面部、頸部及上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色瘀點(diǎn)和瘀斑，口腔黏膜、球結(jié)膜下出血，瞳孔可因結(jié)膜下出血而呈現(xiàn)“熊貓眼”征。嚴(yán)重者可有意識(shí)障礙。*治療：主要為對(duì)癥支持治療，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛，防治腦水腫和感染。一般預(yù)后良好。6.心臟損傷*心包填塞（心臟壓塞）：*診斷：表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）。超聲心動(dòng)圖是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。*治療：立即行心包穿刺減壓，對(duì)于大量或進(jìn)行性出血，需緊急開(kāi)胸手術(shù)。*心肌挫傷：*診斷：臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可有心悸、胸痛、心律失常等。ECG可表現(xiàn)為ST-T改變、心律失常。肌鈣蛋白升高有助于診斷。*治療：臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，對(duì)癥處理心律失常，營(yíng)養(yǎng)心肌，防治心力衰竭。7.大血管損傷：病情兇險(xiǎn)，死亡率高。主要包括主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈夾層等。表現(xiàn)為急性胸痛、休克、縱隔增寬。CT血管造影（CTA）可明確診斷。治療需緊急手術(shù)或介入治療。8.膈肌損傷：多由鈍性暴力或穿透性損傷引起。左側(cè)多見(jiàn)?？杀憩F(xiàn)為呼吸困難、腹痛。胸片可見(jiàn)膈下游離氣體、胃泡影上移等。CT有助于診斷。治療需手術(shù)修補(bǔ)。四、呼吸支持對(duì)于嚴(yán)重胸部損傷導(dǎo)致呼吸衰竭的患者，呼吸支持是關(guān)鍵治療措施。1.氧療：所有胸部損傷患者均應(yīng)給予吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。2.無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）：對(duì)于意識(shí)清楚、能配合、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的輕中度呼吸衰竭患者，可嘗試NIV。但對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙、氣道分泌物多、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、面部創(chuàng)傷或不能耐受面罩者禁用。3.有創(chuàng)機(jī)械通氣：*指征：嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2<200mmHg）、高碳酸血癥、呼吸窘迫、呼吸抑制或意識(shí)障礙等。*通氣模式：可選用輔助控制通氣（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）等，必要時(shí)加用呼氣末正壓（PEEP）。*肺保護(hù)性通氣策略：采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重），限制氣道平臺(tái)壓（<30cmH2O），適當(dāng)PEEP，允許性高碳酸血癥。五、并發(fā)癥防治1.肺部感染：鼓勵(lì)有效咳嗽排痰，霧化吸入，胸部物理治療，合理使用抗生素。2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：早期識(shí)別，限制液體入量，應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略，必要時(shí)俯臥位通氣、體外膜肺氧合（ECMO）等。3.深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）：對(duì)于臥床患者，應(yīng)早期活動(dòng)，使用彈力襪，必要時(shí)給予抗凝藥物（低分子肝素）預(yù)防。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）：早期積極復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，器官功能支持，防治感染。六、轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診對(duì)于傷情嚴(yán)重、本院不具備救治條件的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院