自身免疫性肝炎臨床病例分析報(bào)告摘要本文通過(guò)對(duì)一例典型自身免疫性肝炎（AutoimmuneHepatitis,AIH）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，詳細(xì)闡述了AIH的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷要點(diǎn)及治療策略?；颊咭愿喂δ墚惓橹饕憩F(xiàn)，血清免疫學(xué)檢查顯示自身抗體陽(yáng)性，肝穿刺活檢病理提示界面性肝炎等特征性改變。經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療后，患者病情得到有效控制。本病例提示，AIH臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷及規(guī)范治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的警惕性。關(guān)鍵詞自身免疫性肝炎；肝功能異常；自身抗體；糖皮質(zhì)激素；肝穿刺活檢一、引言自身免疫性肝炎是一種由機(jī)體對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答所致的肝臟實(shí)質(zhì)炎癥性疾病。其臨床特點(diǎn)為慢性、進(jìn)行性肝臟損傷，若不及時(shí)治療，可逐漸發(fā)展為肝硬化甚至肝功能衰竭。AIH的發(fā)病率存在地域和種族差異，多見(jiàn)于女性，但男性及各年齡段均可發(fā)病。由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷存在一定挑戰(zhàn)，易與其他肝臟疾病混淆。本文通過(guò)分析一例經(jīng)臨床確診的AIH病例，旨在加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床實(shí)踐提供參考。二、病例資料（一）一般情況患者，女性，中年，因“乏力、納差伴皮膚鞏膜黃染數(shù)月”入院?；颊咂剿伢w健，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)特殊藥物服用史，無(wú)家族性肝臟疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于數(shù)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較前減少約三分之一。同時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚及雙眼鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加深，無(wú)明顯腹痛、腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素顯著升高（具體數(shù)值不詳），予“保肝”藥物治療（具體藥物及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。（三）既往史、個(gè)人史及家族史否認(rèn)病毒性肝炎病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。無(wú)特殊化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（四）體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。神志清楚，精神略差。皮膚、鞏膜中度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。（五）輔助檢查1.肝功能檢查：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著升高，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）顯著升高，總膽紅素（TBIL）升高，直接膽紅素（DBIL）升高為主，白蛋白（ALB）輕度降低，球蛋白（GLB）升高，白球比倒置。堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）輕度升高或正常。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）輕度延長(zhǎng)。3.免疫學(xué)檢查：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（滴度較高），抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性?？垢文I微粒體抗體（LKM-1）陰性，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）陰性。血清免疫球蛋白G（IgG）顯著升高。4.病毒標(biāo)志物：甲型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒標(biāo)志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）、丙型肝炎病毒抗體、丁型肝炎病毒抗體、戊型肝炎病毒抗體均為陰性。5.腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）均在正常范圍。6.影像學(xué)檢查：腹部超聲提示肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布欠均勻，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰，門(mén)靜脈內(nèi)徑正常，脾臟大小正常。膽囊、胰腺未見(jiàn)明顯異常。腹部CT平掃+增強(qiáng)結(jié)果與超聲大致相仿，未見(jiàn)占位性病變。7.肝穿刺活檢：（因患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素明顯升高，經(jīng)多學(xué)科討論并與患者及家屬充分溝通后，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行肝穿刺）光鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞彌漫性水樣變性及氣球樣變，小葉內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死及界面性肝炎，匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并向周?chē)螌?shí)質(zhì)延伸，形成“玫瑰花結(jié)”樣結(jié)構(gòu)。未見(jiàn)明顯膽管損傷及纖維化。病理診斷符合自身免疫性肝炎（中度活動(dòng)，G3S1）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.患者為中年女性，慢性起病，以乏力、納差、黃疸為主要表現(xiàn)。2.肝功能檢查提示肝細(xì)胞性黃疸，轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，球蛋白升高，白球比倒置。3.免疫學(xué)檢查示ANA、SMA陽(yáng)性，IgG顯著升高。4.病毒標(biāo)志物均陰性，排除病毒性肝炎。無(wú)明確藥物、酒精等肝損傷誘因。5.肝穿刺活檢病理示界面性肝炎，匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合AIH的典型病理改變。6.綜合上述特點(diǎn)，依據(jù)國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）制定的診斷評(píng)分系統(tǒng)，該患者治療前評(píng)分>15分，可確診為自身免疫性肝炎（1型）。（二）鑒別診斷1.病毒性肝炎：患者病毒標(biāo)志物均為陰性，可排除甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。2.藥物性肝損傷：患者否認(rèn)近期特殊藥物服用史，需詳細(xì)追問(wèn)并排除潛在的藥物、保健品等因素。3.非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）：患者無(wú)肥胖、糖尿病等危險(xiǎn)因素，影像學(xué)檢查未提示脂肪肝特征，且AIH相關(guān)抗體陽(yáng)性，IgG顯著升高，肝穿刺病理不支持NAFLD。4.原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）/原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）：PBC主要表現(xiàn)為ALP、GGT顯著升高，抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性；PSC則以膽管狹窄為特征，影像學(xué)（MRCP/ERCP）有特異性改變。該患者以肝細(xì)胞損傷為主，ALP、GGT升高不顯著，ANA、SMA陽(yáng)性，故不支持PBC或PSC，但需警惕重疊綜合征可能，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察或重復(fù)相關(guān)抗體及影像學(xué)檢查。5.其他自身免疫性疾病累及肝臟：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，患者無(wú)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可進(jìn)一步完善相關(guān)檢查排除。6.遺傳性肝病：如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，患者無(wú)角膜K-F環(huán)，血清銅藍(lán)蛋白、α1-抗胰蛋白酶水平正常，可基本排除。四、治療與轉(zhuǎn)歸（一）治療方案明確診斷后，給予糖皮質(zhì)激素（潑尼松）聯(lián)合硫唑嘌呤免疫抑制治療。初始治療劑量根據(jù)患者肝功能損害程度及體重確定。同時(shí)輔以保肝、退黃、糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)、血糖、血壓及藥物不良反應(yīng)。（二）治療過(guò)程與轉(zhuǎn)歸患者經(jīng)上述治療后，乏力、納差癥狀逐漸改善，皮膚鞏膜黃染逐漸消退。治療2周后復(fù)查肝功能，ALT、AST、TBIL開(kāi)始下降；4周后肝功能指標(biāo)顯著改善，白蛋白回升，球蛋白下降。激素逐漸規(guī)律減量，維持硫唑嘌呤聯(lián)合小劑量激素治療。定期門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)肝功能、IgG、血常規(guī)及藥物副作用，目前患者病情穩(wěn)定，肝功能基本恢復(fù)正常，繼續(xù)維持治療并隨訪。五、討論自身免疫性肝炎是一種由機(jī)體對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體及T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答所致的慢性肝臟炎癥性疾病。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳易感性、環(huán)境因素及免疫調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。本例患者為中年女性，具有典型的臨床、生化、免疫學(xué)及病理學(xué)特征，診斷明確。早期診斷和及時(shí)治療是改善AIH預(yù)后的關(guān)鍵。AIH的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、肝功能異常、特征性自身抗體陽(yáng)性（如ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP等）、高免疫球蛋白血癥（主要是IgG），以及肝穿刺活檢顯示界面性肝炎伴大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)等組織學(xué)改變，并排除其他原因引起的肝臟疾病。IAIHG評(píng)分系統(tǒng)為AIH的診斷提供了標(biāo)準(zhǔn)化工具，具有較高的敏感性和特異性。肝穿刺活檢在AIH的診斷、病情評(píng)估及鑒別診斷中具有不可替代的作用，尤其是對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型或診斷困難的病例。本例患者因臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑AIH，肝穿刺活檢進(jìn)一步證實(shí)了診斷，并明確了炎癥活動(dòng)度和纖維化程度，為治療方案的制定提供了重要依據(jù)。治療方面，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤是AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可有效誘導(dǎo)和維持緩解，改善肝功能，延緩疾病進(jìn)展。治療目標(biāo)是達(dá)到生化緩解（肝功能指標(biāo)正常或接近正常，IgG水平正常）和組織學(xué)緩解。初始治療劑量應(yīng)個(gè)體化，對(duì)于嚴(yán)重或急性發(fā)作的患者，可能需要更高劑量的糖皮質(zhì)激素。在治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)，如感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、骨髓抑制等，并及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于激素?zé)o效或不耐受的患者，可考慮鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等二線藥物。AIH需要長(zhǎng)期治療，甚至終身維持治療，停藥后復(fù)發(fā)率較高。因此，患者的依從性至關(guān)重要，需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，告知長(zhǎng)期治療的必要性及定期隨訪的重要性。即使達(dá)到緩解，也需定期監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或病情變化。六、結(jié)論本例自身免疫性肝炎患者的診治過(guò)程體現(xiàn)了早期識(shí)別、綜合分析及規(guī)范治療的重要性。對(duì)于不明原因的肝功能異常，尤