高尿酸血癥與痛風(fēng)健康管理指南疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)、中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會、監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國成人HUA患病率達(dá)14%,痛風(fēng)患病率為0.86%~2.20%,且呈現(xiàn)年輕化趨勢。薈萃分析顯示，3~19歲兒童及青為此，由國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)、中華醫(yī)RecommendationsAssessment,Deve系統(tǒng)制訂本指南。本指南特色如下：(1)全流程覆蓋：以“三早” (早篩查、早評估、早干預(yù))為核心，形成“篩查一評估一干預(yù)一監(jiān)理模式；(2)精準(zhǔn)分層管理：基于人群風(fēng)險、病程階段、年齡及性性化管理提供科學(xué)依據(jù)；(4)實用工具支持：用表格和流程圖直觀流程分為四個階段：(1)組建團(tuán)隊與確定范圍；(2)證據(jù)檢索與評價；(3)形成共識與推薦意見；(4)利益沖突管理與注冊發(fā)布。證據(jù)檢索與評價小組成員按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局 括系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價工具(AMeasurementTooltoAssessReviewer'sHandbook)5.0.1標(biāo)準(zhǔn)、紐卡斯?fàn)?渥太華量表(theNewcastle-OttawaScale,NOS)以及開發(fā)指南研究和評估工具Ⅱ Ⅱ),分歧通過討論或第三位研究者仲裁解決。內(nèi)科、泌尿外科、全科醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、運動康復(fù)科、婦產(chǎn)表1證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級(GRADE分級)11項目證據(jù)質(zhì)量分級極低(D)推薦強度分級強(1)弱(2)非常有把握：觀察值接近真實值對觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實對觀察值的把握有限：觀察值可能與真實值有較大差別對觀察值幾乎無把握：觀察值與真實值可能有極大差別明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)預(yù)方案；干預(yù)為核心，通過健康教育、生活方式管理和(或)藥物治本指南適用于全國各級健康管理機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員，及關(guān)注健康管理的社會大眾。目標(biāo)人群包括健康人群、HUA與痛風(fēng)的高危人群及患者。通過遵循指南建議，醫(yī)療專業(yè)人員可提供科學(xué)、規(guī)范的管理方案，幫助管理對象及家屬理解疾病、參與決策，實現(xiàn)有效自我管理。四、指南的傳播、實施與更新指南發(fā)布后，指南工作組將通過以下方式推廣：(1)在學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表；(2)在全國性學(xué)術(shù)會議中進(jìn)行專題解讀；(3)在重點省份舉辦基層推廣會議，以保障其規(guī)范應(yīng)用；(4)通過網(wǎng)站、公眾號等媒體宣傳。自發(fā)布之日起，擬每3年根據(jù)新證據(jù)進(jìn)行更新，確保指南的科學(xué)性與實用性。【推薦意見1】推薦基于生活方式調(diào)查、病史采集、體格檢查及血清尿酸(Serumuricacid,SUA)檢測，早期識別HUA與痛風(fēng)的高危人群及患者【1B】。一、健康信息采集中的“生活方式信息”和“運動情況調(diào)查”模塊采集飲食、運動、飲酒、吸煙及睡眠數(shù)據(jù)。(1)飲食習(xí)慣：篩查膳食結(jié)構(gòu)合理性及特殊飲食偏好。(2)運動行為：輕度、中度、重度體力活動的頻率和每日久坐時間。(3)吸煙飲酒行為：當(dāng)前吸煙狀態(tài)(吸煙、戒煙或不吸煙)、每日吸煙量、吸煙年限及二手煙暴露情況；飲酒頻率、酒類偏好及日均酒精攝入量。(4)睡眠健康：睡眠時長、午睡時長及主觀睡眠質(zhì)量評估。圖1)重點收集以下信息：(1)家族史：直系親屬如父母、子女或兄弟姐妹中是否有HUA或痛風(fēng)病史；(2)既往史：是否曾診斷HUA、痛風(fēng)、高血壓、糖尿病、CKD、心血管疾病等；(3)服藥史：是否曾服用利尿劑(如氫氯噻嗪)、小劑量阿司匹林、免疫抑制劑(如環(huán)孢素)等可能影響SUA代謝的藥物；(4)現(xiàn)病史與治療史：對既往診家族史(直系親屬中有高尿酸血癥或痛風(fēng)治療史(是否接受降尿酸治療):□是□□苯溴馬隆□秋水仙堿□糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥：□無□小劑量阿司匹林(75~300mg/d)發(fā)作誘因：□高嘌呤飲食□高果糖飲食□飲酒□勞累□疼痛部位：□大腳趾基部的關(guān)節(jié)(第一跖趾關(guān)發(fā)生頻率_持續(xù)時間_緩解方式_疼痛評分(0~10分):分夜間疼痛加?。骸跏恰醴襁M(jìn)食次數(shù)(過去一個月)每次攝入量(估算)主食(米飯/粗糧/面食)口從不次/周_次/月g禽類(雞/鴨/鶴)□從不次/日次/周_次/月g□從不次/日次/周_次/月g紅肉(豬/牛/羊肉)□從不_次/日_次/周_次/月g□從不_次/日次/周_次/月g海鮮(蝦/蟹/貝類)□從不次/日次/周次/月g口從不_次/日次/周_次/月g口從不_次/日_次/周次/月g□從不_次/日_次/周_次/月g□從不次/周_次/月g豆制品(豆腐/豆皮)□從不_次/日次/周_次/月g口從不_次/日次/周_次/月_ml菌藻類(鮮)□從不_次/日次/周_次/月g菌藻類(干)□從不_次/日_次/周次/月g□從不次/日次/周_次/月g□從不次/周_次/月g□從不次/周_次/月g□從不_次/日_次/周_次/月□從不次/日次/周_次/月□從不次/日次/周_次/月_ml□從不日次/周_次/月飲酒頻率：□從不□已戒酒□偶爾(<1次/月)□有時(1~3次/月)□經(jīng)常(1~2次/周)I□頻繁(3～6次/周)□每天酒品種類：口啤酒□黃酒/米酒□葡萄酒/果酒□低度白酒(<40度)□高度白酒(≥40度)□其他：每次攝入量：約_ml3.體格與實驗室檢查：(1)一般檢查：測量身高、體重、腰圍、kg/m2為正常體重，24kg/m2≤BMI<28kg/m2為超重，28kg/m2≤BMI<32.5kg/m2為輕度肥胖癥，32.5kg/m2≤BMI<37.5kg/m2為中度心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)為成年男性腰圍≥90cm或腰臀比≥0.90,成年女性作為評價方法，7~18歲兒童青少年以性別年齡別BMI作為篩查超重肥胖標(biāo)準(zhǔn)。(2)人體成分分析：可采用生物電阻抗法評估體脂比(成年男性≥25.0%,成年女性≥30.0%為體脂過多)。(3)實驗室檢查：(一)不可改變危險因素遺傳傾向為45.0%~73.0%。近年來，遺傳關(guān)聯(lián)分析已發(fā)現(xiàn)了36個易感基因與尿酸代謝異常相關(guān)，377個遺傳位點可能與痛風(fēng)相比約為6.8:1,女性絕經(jīng)前因雌激素促尿酸排泄作用，患病風(fēng)險較同齡男性低，絕經(jīng)后患病風(fēng)險顯著增加；男性因缺乏類似保護(hù)機(jī)制，一生中均面臨較高風(fēng)險。中國人群流行病學(xué)研究顯示，痛風(fēng)疾病負(fù)擔(dān)在30歲后上升，男性高峰為45~69歲，女性為50~74歲。(二)可改變危險因素1.超重/肥胖：超重或肥胖與HUA及痛風(fēng)呈顯著正相關(guān)。約44.0%kg/m2和≥35kg/m2人群HUA患病風(fēng)險分別是BMI<25.0kg/m2者的1.85、2.72和3.53倍。約53.6%的痛風(fēng)發(fā)生率歸因于高BMI,BMI每增加5kg/m2,痛風(fēng)風(fēng)險升高48.0%。相反，體重減輕可有效降低SUA水平和減少痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。2.不良飲食模式：不良飲食模式與HUA及痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，且與遺傳因素存在交互作用。高嘌呤(紅肉/海鮮/動物內(nèi)臟)飲食、高果糖(如含糖飲料和甜點)攝入主要通過增加尿酸生成升高SUA水平。與遺傳風(fēng)險低且糖攝入量低者相比，遺傳風(fēng)險高且糖攝入量高者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險增加237%(HR=3.37)。蔬菜、乳制品和堅果的攝入可降低HUA風(fēng)險。飲食炎癥指數(shù)(DieDII)>2.5時，痛風(fēng)風(fēng)險顯著增加，且高DII與HUA男性的全因死亡風(fēng)險相關(guān)。3.久坐不動：久坐時間與HUA及痛風(fēng)的發(fā)生呈獨立正相關(guān)。在中國京津冀地區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)，與每日久坐時間<2h的相比，男性每日久坐2~4h、4~6h和>6h對HUA歸因分?jǐn)?shù)分別為3.14%、6.72%風(fēng)險是不飲酒者的2.53倍。無論何種酒類，間歇性酒精攝入均可能觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，其中啤酒或蘋果酒的關(guān)聯(lián)性最強(男性HR=1.60,女性HR=1.62)。女性中，吸煙顯著增加HUA風(fēng)險(韓國OR=2.67,日本HR=1.66),但中國數(shù)據(jù)顯示，吸煙對男性HUA的人群歸因風(fēng)險(3.15%)顯著高于女性(0.85%)。鑒于吸煙的多系統(tǒng)危害，臨床仍強烈建議戒煙。6.不良睡眠模式：不良睡眠模式顯著增加HUA與痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。研究顯示，與睡眠持續(xù)時間為7~8h的人群相比，睡眠<7h的人群SUA水平上升7.23μmol/L,HUA風(fēng)險增加34.3%。晝夜節(jié)律紊亂者生痛風(fēng)的風(fēng)險是無代謝綜合征者的3.82倍。CKD也顯著增加HUA與劑量阿司匹林、免疫抑制劑(如他克莫司、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤)等加70.2%、76.5%、19.9%和56.4%。薈萃分析表明，全氟化合物、農(nóng)(三)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的誘因痛風(fēng)發(fā)作患者基線SUA≥360μmol/L,當(dāng)SUA≥600μmol/L時，15年痛風(fēng)累積發(fā)病率達(dá)49.0%,其發(fā)病風(fēng)險是SUA<360μmol/L者的64倍。急性痛風(fēng)發(fā)作的常見誘因包括：(1)飲食因素：高嘌呤飲食或酒精攝入過量；(2)脫水、創(chuàng)傷、手術(shù)、寒冷刺激；(3)代謝波動：快與痛風(fēng)的風(fēng)險越高。其中，在男性中，BMI、飲食習(xí)慣、飲酒行為和使用利尿劑這四種危險因素對痛風(fēng)的總歸因危險度高達(dá)77%。通過積【推薦意見3】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的評估應(yīng)綜合考慮患者的癥狀、關(guān)節(jié)損害程度以及影像學(xué)表現(xiàn)，明確分期，并據(jù)此制定個體化的治療方【推薦意見4】對于HUA與痛風(fēng)患者，需全面評估尿酸鹽腎病、尿酸性腎結(jié)石、心腦血管疾病和代謝性疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險【1B】。一、高危人群的評估1.營養(yǎng)評估：使用專病問卷(圖1)對管理對象進(jìn)行全面評估，詳細(xì)記錄其膳食結(jié)構(gòu)。具體包括日常食物中的主食、肉蛋奶、蔬菜水果的攝入量和頻次，以及高嘌呤、高果糖、高脂肪、高鹽及促炎飲食的攝入情況。2.運動評估：(1)運動風(fēng)險篩查：建議使用體力活動準(zhǔn)備問卷識別運動禁忌證。(2)心肺功能評估：通過心肺運動試驗測定峰值全面評估有氧能力和心肺儲備功能，為運動處方的制定提供客觀依據(jù)。若無法開展心肺運動試驗，可采用6min步行試驗作為替代。(3)肌肉關(guān)節(jié)功能評估：通過握力測試及下肢/上肢抗阻動作最大重復(fù)6采用單腿站立測試評估靜態(tài)平衡能力，計時起立-行走測試評估動態(tài)平衡能力；通過坐位體前屈測試評估柔韌性。3.飲酒行為評估：(1)酒精攝入量評估：通過計算個體在特定時間段內(nèi)的酒精攝入量評估飲酒行為。酒精含量(g)=酒精度數(shù)(%vol)×飲酒量(ml)×0.789g/ml÷100。15g酒精分別對應(yīng)以下常見酒精的攝入量：4%的啤酒450ml,12%的葡萄酒150ml,38%的白酒50ml,52%的高度白酒30ml。(2)酒精依賴評估：推薦采用WHO《酒AUDIT),該問卷包含10個問題，得分為0~40分，得分<8分為低風(fēng)險飲酒，8~15分為高風(fēng)險飲酒，16~19分為可能有害飲酒，20~40分4.吸煙行為評估：(1)吸煙指數(shù)：吸煙指數(shù)為每日吸煙支數(shù)與吸煙年數(shù)的乘積，用于評價吸煙的嚴(yán)重程度。(2)煙草依賴評估：若在過去1年內(nèi)體驗過或表現(xiàn)出下列6項中的至少3項，則可診斷煙Dependence,FTND)判定依賴等級，其中1~3分、4~6分、≥7分為5.心理和睡眠評估：建議使用抑郁自評量表(Self-RatingDepressionScale,SDS)和焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)評估抑郁和焦慮。原始分通過標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換，標(biāo)準(zhǔn)分=原始總分×1.25,結(jié)果四舍五入取整。根據(jù)中國常模，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分提示輕度焦慮，≥60分為中度，≥70分為重度。睡眠質(zhì)量評估采PSQI得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。對于長6.人體成分分析：雙能X線吸收法(Dual-energyX-ray可用于診斷肥胖類型(內(nèi)臟型/皮下型),預(yù)測代謝綜合征及心血管微量白蛋白/肌酐比值；(2)肝臟損害：檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等；(3)代謝：糖尿抗指數(shù)；(4)遺傳學(xué)檢查：在有條件的地區(qū)，別嘌醇用藥前需進(jìn)行HLA-B*58:01基因檢測，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。研究顯我國HLA-B*58:01基因陽性率為11.51%,華南地區(qū)高達(dá)20.19%。2.HUA的診斷：無論男女，在正常膳食狀態(tài)下，非同日2次檢測亂引起的代謝性疾病。其中80%的嘌呤為內(nèi)源性代謝產(chǎn)物，20%來自膳食攝入。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，最終通過腎臟和腸道排泄。需注意，SUA檢測需排除劇烈運動、急性疾病或藥物干擾。兒童HUA的診斷需基于年齡和性別特異性SUA截斷值，具體可參考化驗單標(biāo)注的參考值范圍。3.HUA的分型：根據(jù)24h尿尿酸排泄總量(Urinaryuricacidexcretion,UUE)和尿酸排泄分?jǐn)?shù)(Fractionexcretionofuricacid,FEuA),HUA可分為以下四型：(1)腎臟排泄不良型：UUE≤600mg·d1·(1.73m2)?1/1.73m2;FEuA=(血肌酐×24h尿尿酸)/(血尿酸×24h尿肌酐)×100%。對于年輕起病或有年輕起病家族史的痛風(fēng)患者，啟動降尿酸治療前，可計算UUE及FEuA,指導(dǎo)藥物選擇。三、痛風(fēng)的評估(一)體格與影像學(xué)檢查1.體格檢查：重點檢查第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的紅腫、壓痛及活動受限情況，觸診耳廓、肘關(guān)節(jié)等部位是否存在痛風(fēng)石。2.實驗室檢查：痛風(fēng)急性期檢測紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白。3.超聲檢查：(1)關(guān)節(jié)超聲：關(guān)節(jié)超聲是HUA和痛風(fēng)評估的首選影像學(xué)方法之一，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性強的特點，適用于早期篩查與診斷、動態(tài)監(jiān)測及關(guān)節(jié)腔引導(dǎo)穿刺。最典型的四種超聲征象包括痛風(fēng)石樣沉積，表現(xiàn)為被低回聲邊界包圍的卵圓形點狀高回聲(云霧狀高回聲區(qū))。當(dāng)單鈉尿酸鹽(Monosodiumurate,MSU)晶體沉積于質(zhì)的強回聲帶平行，稱為“雙軌征”,靈敏度為78%,特異度為97%。察到滑膜增厚等其他征象。(2)泌尿系超聲可用于評估尿酸性腎結(jié)石和CKD的進(jìn)展。4.雙能CT(Dual-energycomputedtomography,DECT):采用特異性識別MSU晶體，診斷痛風(fēng)的靈敏度為84%,特異度為93%,可線或CT可用于評估長期痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性損害。MRI雖然在某些情況下可用于觀察關(guān)節(jié)病變，但其特異性較低且成本較高，因此不常規(guī)推薦用于痛風(fēng)的診斷及隨訪。(二)痛風(fēng)的診斷痛風(fēng)是一種代謝性疾病，以HUA和MSU晶體的沉淀和組織沉積為特征，可導(dǎo)致炎癥和組織損傷。MSU晶體常沉積于關(guān)節(jié)、軟組織和腎臟，引發(fā)關(guān)節(jié)炎和腎臟損害等。痛風(fēng)的診斷需結(jié)合臨床、實驗室及影歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦采用三步法診斷痛風(fēng)：(1)首先，確診依據(jù)是通過關(guān)節(jié)滑囊液穿刺或痛風(fēng)石活檢檢出MSU晶體；(2)若第一步不可行，則進(jìn)入第二步，通過臨床診斷來判斷。在成人任何急性關(guān)節(jié)炎的診斷中，都應(yīng)考慮痛風(fēng)的可能性。以下特征高度懷疑痛風(fēng)，但非特異性表現(xiàn)：足部(特別是第一跖趾關(guān)節(jié))或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累、既往有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史、關(guān)節(jié)炎快速起病且在24h內(nèi)達(dá)到劇烈的紅腫熱痛、皮膚發(fā)紅，以及伴有心血管疾病和HUA的男性患者；(3)最后，當(dāng)臨床診斷存疑、不能證實MSU晶體或需與其他疾病鑒別時，建議利用超聲或DECT尋找MSU晶體沉積的影像學(xué)證據(jù)。需要明確的是，HUA是痛風(fēng)發(fā)生的病理基礎(chǔ)，但并非所有HUA患者都會發(fā)展為痛風(fēng)，單純無癥狀HUA不能作為痛風(fēng)的診斷依據(jù)；同時，部分痛風(fēng)急性發(fā)作期患者SUA水平可能處于正常范圍內(nèi)，因此SUA正常也不能排除痛風(fēng)診斷。難治性痛風(fēng)是指具備以下三條中至少一條：(1)單用或聯(lián)用常范化治療，痛風(fēng)仍發(fā)作≥2次/年；(3)存在多發(fā)性和(或)進(jìn)展性痛風(fēng)石。(三)痛風(fēng)的分期者癥狀持續(xù)7~14d。部分患者伴發(fā)熱等全身癥狀，反復(fù)發(fā)作可累及多關(guān)節(jié)及周圍組織，癥狀漸趨不典型；(3)發(fā)作間歇期：通常無明分患者后期關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在，難以完全緩解；(4)慢性痛風(fēng)石病1.慢性尿酸鹽腎?。憾嘤砷L期HUA(持續(xù)>5年)引發(fā)，臨床特征2.急性尿酸性腎?。篠UA在短期內(nèi)急劇升高(如腫瘤化療、藥物副作用等)導(dǎo)致MSU晶體沉積于腎臟而引起的急性腎損傷。其典型表體與鈣鹽，并以偽彩圖直觀顯示沉積情況。實驗室評估需結(jié)合晨尿?qū)τ贖UA與痛風(fēng)患者，應(yīng)根據(jù)患者所處疾病階段，推薦項目可選項目分及促炎飲食的量和頻次功能評估人體成分分析評量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿微量白蛋白/肌酐比值1.代謝評估：0GTT、HbA、胰島素抵抗指數(shù)2.影像學(xué)：雙能CT(關(guān)節(jié)/腎臟)、超聲(腎臟)3.基因檢測：HLA-B*58:01(擬用別嘌醇)HUA項目基礎(chǔ)上增加：1.體格檢查：關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石等2.實驗室檢查：紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白3.影像學(xué)檢查：關(guān)節(jié)超聲(MSU晶體沉積)1.確診檢查：關(guān)節(jié)液偏光顯微鏡(MSU品體)2.影像學(xué)：關(guān)節(jié)X線檢查(骨質(zhì)破壞)3.運動功能測評：關(guān)節(jié)活動度、平衡能力尿酸鹽腎病患者痛風(fēng)項目基礎(chǔ)上增加：1.尿液分析：尿沉渣鏡檢評估痛風(fēng)項目基礎(chǔ)上增加：1.尿液分析：尿沉渣鏡檢痛風(fēng)顯著增加心腦血管疾病風(fēng)險，痛風(fēng)急性發(fā)作后0~60d,心肌梗死和腦卒中風(fēng)險升高93%;61~120d仍較基線水平升高57%。心腦血管疾病是痛風(fēng)患者的主要死因之一。因此，建議根據(jù)管理對象的年齡、危險因素及SUA控制情況，每年對老年或SUA未達(dá)標(biāo)者開展以下疾病(表3)的篩查，青年達(dá)標(biāo)者可適當(dāng)延長篩查間隔，具體篩查項目按照基礎(chǔ)項目、優(yōu)先推薦、可選項目的原則進(jìn)行推薦，并結(jié)合風(fēng)險評估模型優(yōu)化分層管理?；A(chǔ)項目優(yōu)先推薦可選項目比值、電解質(zhì)、腎臟超聲24h尿蛋白定量、尿蛋白電泳、胱抑素C、HbA24h動態(tài)血壓、抗核抗體和抗ENA視黃醇結(jié)合蛋白、尿α1-微球蛋質(zhì)、心電圖、腎臟超聲、胸片同型半胱氨酸、尿微量白蛋相、動脈彈性、24h動態(tài)血(血清鐵、鐵蛋白)、腎臟CT/MRI腺CT/MRI、腎動脈超聲或CTA、冠狀動脈CTA、頭部CT、頭部MRI+ MRA、24h動態(tài)心電圖、24h尿鈉/鉀、24h尿17-羥/17-酮、24h尿臟超聲、冠狀動脈CTA、超能、家族性高膽固醇血癥基因檢China-PAR模型69]白、腦鈉肽、24h動態(tài)心電圖、頸動脈超聲腦卒中部MRI頭部CTA/MRA、經(jīng)顱多普勒、下肢深靜脈超聲、高分辨率血管壁China-PAR模型：24h動態(tài)血壓、24h動態(tài)心動脈超聲、同型半胱氨酸、值、血脂、腎功能、HbA,空腹血糖、餐后2h血糖中國糖尿病風(fēng)險評分表7酰轉(zhuǎn)肽酶、腎功能、超敏C-反應(yīng)蛋白、腹部超聲HbA、空腹胰島素、頸動脈超乙肝五項、丙肝抗體、自身免疫性肝聲、人體成分分析、肝臟瞬病抗體、甲胎蛋白、肝臟CT/MRI時彈性成像、纖維化-4指數(shù)一、健康人群的SUA水平管理與生活方式指導(dǎo)【推薦意見5】健康人群應(yīng)以預(yù)防為核心，通過健康教育普及HUA與痛風(fēng)相關(guān)知識，重點指導(dǎo)健康飲食和規(guī)律運動，幫助建立長期健康【推薦意見6】健康人群生活方式指導(dǎo)：遵循平衡膳食原則，食行150~300min中等強度或75~150min的高強度有氧運動，或等效的中高強度組合活動，建議每周至少進(jìn)行2天抗阻運動，定期進(jìn)行柔(一)健康教育3.實施流程：(1)需求評估：通過問卷和健康檔案分析人群認(rèn)時間安排和資源配置等。(3)實施與執(zhí)行：整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、學(xué)校及企業(yè)等各方資源，采用個體化面授、集體講座及APP推送等多種教育方式，開展健康教育活動。(4)效果評價：定期通過行為改(二)生活方式指導(dǎo)1.營養(yǎng)指導(dǎo)：(1)遵循食物多樣，平衡膳食的原則。根據(jù)年齡、性別、身高、標(biāo)準(zhǔn)體重和體力活動水平計算每日所需能量。碳水化合物占總能量的50%~65%,蛋白質(zhì)10%~15%,脂肪20%~30%,其中，早、中、晚餐供能分別占總能量的30%、40%、30%。(2)碳水化合物優(yōu)先選擇全谷物、雜豆類及低升糖指數(shù)食物。全谷物和雜豆50~150g/d,膳食纖維≥25g/d。限制低質(zhì)量碳水化合物(白面包、甜點等)和精制糖的攝入。減少超加工食品攝入。適量攝入魚、禽、蛋、奶類和瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，確保蛋白質(zhì)攝入足量。全素食者需增加豆類、堅果、種子、全谷物的攝入以確保必需氨基酸的均衡。優(yōu)先選擇單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸，限制飽和脂肪酸的攝入。烹調(diào)用油25~30g/d,避免攝入含反式脂肪酸的食品。(3)避免長期過量攝入高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯等。(4)鹽≤5g/d,采用健康烹飪方式，外出就餐少鹽，查看食品鈉含量。(5)通過均衡飲食獲取足量維生素，全素食者需補充維生素B??、鐵、鋅和鈣。(6)溫和氣候、低活動水平時，飲水量為男性1700ml/d,女性1500ml/d。首選白開水或淡茶水，限制含糖飲料和過量咖啡。(1)成年人(18~59歲):每周至少累計進(jìn)行150~300min中等強度或75~150min高強度有氧運動，或等效的中高強度組合活動。也可通過每日步行8000~12000步(其中含30min高強度運動)達(dá)成目標(biāo)。每周至少2d進(jìn)行全身主要肌群力量訓(xùn)練，每次8~10個動作，每組8~12次重復(fù)。(2)老年人(>60歲):優(yōu)先選擇低風(fēng)險運動，每周完成150min中等強度有氧活動(如每日步行6000~8000步)。每周進(jìn)行2次抗阻訓(xùn)練，側(cè)重下肢和核心肌群。增加平衡訓(xùn)練，預(yù)防跌倒。慢性病患者需遵醫(yī)囑調(diào)整強度。(3)兒童/青少年(6~17歲):每天至少進(jìn)行60min中等至較大強度有氧運動、抗阻練習(xí)和健骨活動，其中較大強度的運動每周至少3心率或談話試驗監(jiān)測。其中步頻以100步/min(中等強度)和130步/min(高強度)為參考；靶心率=(HRR×目標(biāo)強度%)+安靜心率，HRR=最大心率-安靜心率，最大心率=207-0.7×年齡，安靜心率通常在早晨起床前測量，低/中/高強度分別對應(yīng)HRR的30%~39%、40%~59%、60%~89%;談話試驗中，中等強度可對話但無法唱歌，高強度時不能者不應(yīng)飲酒。成年人如飲酒，一天飲用的酒精量不超過15g。5.心理健康促進(jìn)：建議將心理健康篩查納入兒童/青少年、女性 (尤其是孕產(chǎn)婦)、老年人群、高壓力職業(yè)人群的常規(guī)體檢中，并針建議維持固定就寢與起床時間，優(yōu)化睡眠節(jié)律穩(wěn)定性。睡前3h避免【推薦意見8】營養(yǎng)干預(yù)：在平衡膳食的基礎(chǔ)上，控制飲食總熱【推薦意見9】運動干預(yù)：適量運動，循序漸進(jìn)，運動強度控制【推薦意見10】戒煙限酒：嚴(yán)格戒煙并避免被動吸煙。對飲酒(一)健康教育生活方式干預(yù)的作用，提升疾病認(rèn)知和自我管理能力。(1)提供限的持續(xù)控制。(2)組織家屬培訓(xùn)，提高其對疾病的認(rèn)識，鼓勵家屬積極參與患者的飲食和運動管理。(3)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開(二)體重管理1.目標(biāo)設(shè)定：(1)長期目標(biāo)：18~64歲健康成人使用BMI聯(lián)合腰圍評估內(nèi)臟脂肪。BMI目標(biāo)范圍為18.5~23.9kg/m2;男性腰圍<90cm,女性<85cm?！?5歲的老年人群，BMI控制在20.0~26.9kg/m2 (2)短期目標(biāo)：超重或肥胖患者根據(jù)減重目標(biāo)，在現(xiàn)有能量攝入基礎(chǔ)上每天減少250~500kcal左右的能量攝入，每周減重0.5~1kg,2.干預(yù)方案：(1)生活方式干預(yù)：組建多學(xué)科團(tuán)隊，優(yōu)先管理床營養(yǎng)(醫(yī))師的專業(yè)指導(dǎo)和定期監(jiān)測下，根據(jù)個體代謝特征和生理狀態(tài)，實施個體化限能量膳食方案。成年人減重期間應(yīng)每周進(jìn)行150~420min的中等強度有氧耐力運動(率),體重維持期建議每周運動200~300min,運動形式包括步行、騎車、游泳等大肌群持續(xù)性運動；同時配合每周2~3次抗阻訓(xùn)練(達(dá)到主觀疲勞水平為宜),并輔以靜態(tài)/動態(tài)拉伸以改善柔韌性；結(jié)合認(rèn)知行為療法改善飲食和睡眠習(xí)慣。(2)藥物治療：對超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥(如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等)或肥胖癥患者，通過生式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。(3)代謝手術(shù)：對BMI≥32.5kg/m2,或BMI≥27.5kg/m2合并2型糖尿病或27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2內(nèi)科減重?zé)o效者，可考慮轉(zhuǎn)診至普通外科實施代謝手行為干預(yù)。3.特殊人群管理：(1)兒童與青少年：建議開展家庭參與的飲情況，關(guān)注肥胖造成的心理影響。(2)老年人群：合并心血管疾病者優(yōu)先選擇改善代謝且不增加心臟負(fù)荷的干預(yù)。(3)妊娠期肥胖：低強度、高覆蓋率的營養(yǎng)干預(yù)(如優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)而非單純熱量限制)(三)營養(yǎng)干預(yù)化營養(yǎng)素比例，強調(diào)食物多樣性，以谷類為主，多攝入蔬菜、蛋類、2.改變不良飲食習(xí)慣：(1)在平衡膳食的基礎(chǔ)上，鼓勵攝入低嘌呤食物(<75mg/100g),如大部分的谷薯類、乳制品、蛋類、蔬菜類等；適量攝入中嘌呤食物(75~150mg/100g),如大部分禽畜食物(>150mg/100g),如動物內(nèi)臟、大部分魚蝦貝類、魚仔、濃肉湯等。(2)限制攝入加工食品、蜂蜜、含糖飲料、鮮榨果汁、果最好<25g/d。(3)減少高鹽食物，用天然香料(蔥、姜、蒜)及高鉀蔬菜替代。(4)避免高脂肉類、加工肉制品、精制糖及含反式脂肪酸的促炎食物。日常食物選擇見表4。表4H食物類別鼓勵攝入適量攝入白面包(↑F)絲(以上食物嘌呤<75mg/100g)為↑S),全麥餅干(↑F)呤75~150mg/100g)油條、煎餅、羊肉泡饃、火鍋湯(1S)、麻辣燙(1S)、燒烤(↑S)(以上均為↑1)(以上均為↑P,嘌呤>150mg/100g),熏肉、臘腸、火腿、培根、炸雞[以上均為↑S和(或)↑1]牛奶、無糖酸奶、無糖豆?jié){、奶粉、豌豆、豇豆角、豆角、甜紅椒(↑F)金針菇(鮮)、白玉菇(鮮)、猴頭菇(鮮)、茶樹菇(鮮)、木耳、香菇(鮮)、海帶根(嘌呤<75mg/100g)白開水、檸檬水、淡茶原味堅果(如杏仁、腰果、核桃)、全谷耳(干)(嘌呤75~150mg/100g)食用油、豬/牛/羊/雞/鴨油、棕櫚油、椰鮑魚菇(干)、香菇(干)、茶樹菇(干)、白靈菇(干)、猴頭菇(干)、木耳(干)、紫菜(干)(以上均為↑P,嘌呤>150mg/100g)茶等[以上均為↑F和(或)↑1]沙拉醬、豆瓣醬[以上均為↑F和(或)fS]點[以上均為↑F和(或)↑1]注：↑P為高嘌呤食物；TF為高果糖食物；↑S為高鹽食物；3.特殊人群飲食管理：(1)合并高血壓患者：終止高血壓膳食入(如香蕉、菠菜),鉀強化鹽或鈉替代鹽可協(xié)同降壓，尤其適合鹽需謹(jǐn)慎或避免使用。(2)合并2型糖尿病患者：不推薦特定膳食模助于體重控制、降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。(3)肥胖或代謝綜合征14~16h,8~10h進(jìn)食窗口內(nèi)均衡飲食，以上人群如采用特殊飲食模式建議在臨床營養(yǎng)(醫(yī))師指導(dǎo)和臨床監(jiān)4.足量飲水：在心腎功能正常的情況下，建議飲水2000~3000ml/d,維持尿量>2000ml/d,并根據(jù)氣溫和體力活動情況適當(dāng)調(diào)整。(四)運動干預(yù)2.運動干預(yù)方案：(1)基礎(chǔ)方案：包括有氧運動、抗阻運動、方案根據(jù)個體情況調(diào)整。(2)無規(guī)律運動者：增加日常活動，有氧心血管事件。(3)代謝指標(biāo)異常者：建議除日?；顒油?，每周3次、每次40min中等強度有氧運動，逐步增加運動量，避免劇烈運動。3.久坐行為干預(yù)：(1)定期中斷久坐：每30min久坐后，進(jìn)行3~5min站立或低強度活動(如步行),改善血糖、胰島素敏感性及降低心血管疾病風(fēng)險。(2)工作場所干預(yù)：提供站立辦公設(shè)備，實施每90min集體微運動計劃，使用可穿戴設(shè)備進(jìn)行活動提醒。(3)校園干預(yù)：在教室配置可調(diào)節(jié)站立式課桌，結(jié)合屏幕時間管理系統(tǒng)。(五)飲酒干預(yù)根據(jù)AUDIT評分實施分層干預(yù)：低風(fēng)險飲酒者以健康教育為主，高風(fēng)險飲酒者進(jìn)行簡單建議聯(lián)合目標(biāo)設(shè)定，告知超量數(shù)值，制定3個月內(nèi)減量30%~50%的目標(biāo)，避免飲用啤酒、果酒和高度酒，增加飲水量，每2周監(jiān)測戒斷癥狀；有害飲酒者運用簡短咨詢與動機(jī)訪談技術(shù)，引入家庭監(jiān)督；酒精依賴者轉(zhuǎn)診精神?？?，確診后啟動藥物或心理干預(yù)，加強監(jiān)護(hù)并動態(tài)評估，制定個性化戒斷計劃。特殊人群如女性需評估生育需求并建議避孕至戒酒6個月后；老年患者要關(guān)注跌倒預(yù)防和B族維生素補充。通過電話或短信定期隨訪，評估目標(biāo)達(dá)成情況，未達(dá)成時修訂目標(biāo)，達(dá)成者繼續(xù)制定新目標(biāo)直至戒酒并鼓勵堅持。(六)吸煙干預(yù)建立首診問詢吸煙史制度，明確建議吸煙者戒煙。有條件的單位利用健康管理系統(tǒng)自動將吸煙者納入戒煙流程。(1)對于有戒煙意愿的吸煙者，采取“5A”戒煙干預(yù)方案。包括：Advise一建議戒煙；Assess—評估戒煙意愿；Assist—提供實用的戒煙咨詢；Arrange—戒煙后至少隨訪6個月，且6個月內(nèi)隨訪次數(shù)不宜少于6次。(2)對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取“5R”干預(yù)措施。包括：Relevance—建立戒煙與健康/家庭/經(jīng)濟(jì)之間的直接關(guān)聯(lián)；Risk—明確吸煙危害；Rewards—強調(diào)戒煙收益；Roadblocks—(七)心理干預(yù)焦慮/抑郁等可能的負(fù)性情緒；實施認(rèn)知行為干預(yù)，一方面進(jìn)行認(rèn)知(八)睡眠管理分者實施認(rèn)知行為療法，11分以上者轉(zhuǎn)診心理科。認(rèn)知行為療法可作為成人慢性失眠的首選非藥物干預(yù)。核心措施包括：(1)認(rèn)知重構(gòu)：糾正患者對睡眠的錯誤認(rèn)知；(2)睡眠限制療法(4~6周):建議將臥床時間控制在實際睡眠時長基礎(chǔ)上增加30min,提升睡眠效率；(3)刺激控制：建立床與睡眠的專屬關(guān)聯(lián)，避免清醒狀態(tài)下臥床；(4)睡眠衛(wèi)生教育：控制咖啡因攝入，減少夜間光照和屏幕暴露，睡前30min停止使用電子設(shè)備。(5)其他療法：運動、音樂、冥想等可有效改善睡眠質(zhì)量?！就扑]意見11】健康教育：患者應(yīng)接受多學(xué)科團(tuán)隊指導(dǎo)，規(guī)范用藥，掌握痛風(fēng)急性發(fā)作應(yīng)對技能，并通過家庭和同伴支持實現(xiàn)長期【推薦意見12】營養(yǎng)干預(yù)：在保證食物多樣、均衡營養(yǎng)的前提下，進(jìn)行合理的膳食調(diào)整，科學(xué)選擇食材，以低嘌呤膳食為主，適量攝入中嘌呤食物，嚴(yán)格控制膳食中嘌呤和果糖含量，實現(xiàn)SUA達(dá)標(biāo)與【推薦意見13】運動干預(yù)：在醫(yī)生指導(dǎo)下，制定規(guī)律、適度、個性化的運動方案，保持充足的身體活動，減少久坐時間，運動以低至中等強度有氧運動為主，結(jié)合抗阻和柔韌性訓(xùn)練，逐步提升運動耐量，避免高沖擊運動，注重個性化調(diào)整與長期監(jiān)測【1B】。尿酸代謝類型、合并癥及藥物耐受性，開展個體化治療，強調(diào)“早期達(dá)標(biāo)”并長期維持治療，以減少痛風(fēng)急性發(fā)作、促進(jìn)溶解晶體及預(yù)防多系統(tǒng)損害。同時需重視患者教育、定期監(jiān)測和長期隨訪【1A】。(一)健康教育患病人群的健康教育重點是疾病管理、規(guī)范治療和急救技能，幫助患者掌握自我管理能力，提高生活質(zhì)量。(1)多學(xué)科團(tuán)隊：組織包含醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、營養(yǎng)師、運動師、心理咨詢師等多學(xué)科專家共同參與的科普宣教團(tuán)隊。(2)教(二)生活方式干預(yù)2.營養(yǎng)干預(yù)：(1)基本原則：科學(xué)選擇食材，在食物多樣、均衡營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制膳食中嘌呤和果糖含量。(2)在健康人患者0.6~0.8g·kg?1·d1,肥胖者需依據(jù)減重目標(biāo)調(diào)整。心腎功能正常者，飲水2000~3000ml/d,尿量≥2000ml/d,可飲用檸檬避免飲用生冷飲品。(3)盡量避免攝入高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、g。避免食用臘制、腌制或熏制肉制品。建議嘌呤攝入≤200mg/d,3.運動干預(yù)：(1)核心目標(biāo)：通過規(guī)律的運動控制體重，改善者每周應(yīng)進(jìn)行至少150min的低到中等強度有氧運動，結(jié)合阻抗訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練。(3)運動處方：有氧運動3~5次/周，每次30~6累計150~300min。初始強度30%HRR,逐步增加至中等強度 (40%~59%HRR),不應(yīng)超過70%HRR,以抗阻訓(xùn)練以低負(fù)重、多次數(shù)的力量訓(xùn)練為主，2~3次/周，每次2~4組，每組8~12次。柔韌性訓(xùn)練每周3~7次，每次10~15min,針對主要肌群拉伸2~3次，每次10~30s,每個動作重復(fù)2~4次，每個動運動鞋，必要時使用護(hù)具。避免高沖擊運動(如間歇性高強度運動、或伴自殺意念/社會功能受損者轉(zhuǎn)診心理科。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分評估誘因及影響；≥60分或伴軀體化癥狀者轉(zhuǎn)診心理科。心理干預(yù)核心措施包括：(1)認(rèn)知行為療法：糾正疾病錯誤認(rèn)知，通過教育患者停藥的行為，提升治療依從性。(2)正念減壓與放松訓(xùn)練：用于急(3)運動療法：輕中度抑郁或焦慮患者進(jìn)行規(guī)律有氧運動。(4)支家屬參與患者的飲食、運動及情緒管理。組織患者互助小組，搭建(三)藥物治療3~6個月飲食與生活方式干預(yù)，未達(dá)標(biāo)再考慮藥物治療；而SUA≥μmol/L(無論是否合并基礎(chǔ)疾病)或SUA≥480μmol/L合并心腦血管疾病/代謝性疾病/腎臟并發(fā)癥的患者，痛風(fēng)患者的用藥指征包括反復(fù)發(fā)作(≥2次痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)或單次發(fā)作合并早發(fā)(年齡<40歲)、SUA>480μmol/L、痛風(fēng)石形成、腎功能合并高危因素(有痛風(fēng)石或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作等)的痛風(fēng)患者，將治療目標(biāo)調(diào)整為<360μmol/L。治療啟動后4~12周內(nèi)需達(dá)標(biāo)，長期維持，但不建議降至180μmol/L以下。一線用藥中，抑制尿酸生成5)。若單藥足量、足療程未達(dá)標(biāo)，建議別嘌醇/非布司他與苯溴馬隆血壓/心功能不全患者，優(yōu)先使用枸櫞酸鉀堿化尿液。碳酸氫鈉片限別嘌醇；eGFR<30ml·min?1·(1.73m2)?1時，避免苯溴馬隆，慎用他；肝功能障礙者慎用苯溴馬隆，輕中度肝損害者可使用非布司他。痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療，SUA<300μmol/L并維持6個月以上，部分有腎或肝損害的應(yīng)減少劑量；eGFR<量50~100mg/d,需根據(jù)腎功能來別嘌呤醇敏感綜合征、皮疹或斑丘系統(tǒng)異常、急性痛風(fēng)發(fā)作功能不全和明顯血細(xì)胞低下者；孕使用前建議行HLA-B*58:01基因檢eGFR≥30mlmin1·(1.73m2)?1或輕中度肝老年人減量用藥或遵醫(yī)囑；eGFR為20~接受硫唑嘌呤/疏嘌呤治療者、繼發(fā)性HUA出現(xiàn)尿酸鹽顯著升高的患者禁用；重度肝功能不全及嚴(yán)重腎功能不全eGFR<30ml·min1·(1.73m2)?1慎用對本品及其輔料過敏者；eGFR<20ml·結(jié)石的患者；妊娠期、計劃懷孕以及哺乳期婦女；18歲及以下的兒童和青少年18歲以下患者、妊娠期及哺乳期婦女相關(guān)研避免同其他潛在的肝毒性藥物究不充分，暫不推薦使用；關(guān)注心腦血管抗凝藥合用時應(yīng)注意觀察出血傾向并監(jiān)疾病風(fēng)險測凝血酶原時間注：需注意，不同劑型、不同規(guī)格的藥物用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫(yī)囑。cGFR為估算的腎小球濾過率每日數(shù)次)可減輕腫脹。常用藥物方面，一的首選，24h內(nèi)足量使用速效劑型，療程5~7d,癥狀緩解后逐漸減量。優(yōu)先選擇特異性環(huán)氧酶-2(Cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑止同時使用兩種NSAIDs。秋水仙堿低劑量療法適用于NSAIDs禁忌或療效不佳的情況，建議發(fā)作12h內(nèi)啟動，首劑1mg,1h后追加0.5mg,之后0.5mg/次，1~3次/d,但需注意藥物過量風(fēng)險，出現(xiàn)不良不全的情況，口服潑尼松劑量為0.5mg·kg1·d1,2~5d逐漸減量(如每2~3d減量10%),總療程7~10d,用藥前需詳細(xì)評估安全性，評分法≥7分、多關(guān)節(jié)或大關(guān)節(jié)受累以及單藥療效不佳者，可短期聯(lián)合兩種或以上鎮(zhèn)痛藥，但聯(lián)合治療療程應(yīng)≤7d,且需密切監(jiān)測不良心血管疾病患者可選用低劑量秋水仙堿或潑尼松，避免特異性COX-2低SUA、溶解MSU晶體、恢復(fù)腎功能為核心目標(biāo)。對