醫(yī)院門診病歷記錄格式和要點(diǎn)門診病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行觀察、診斷、治療的連續(xù)性原始記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一份規(guī)范、完整、詳實(shí)的門診病歷，不僅體現(xiàn)了醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，更直接關(guān)系到患者的診療安全與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，掌握門診病歷的規(guī)范記錄格式與核心要點(diǎn)，是每一位臨床醫(yī)師的基本功。一、門診病歷的基本構(gòu)成與內(nèi)容門診病歷的記錄應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則。其基本構(gòu)成通常包括以下幾個(gè)部分：（一）患者基本信息這是病歷的首頁信息，必須清晰、準(zhǔn)確。一般包含：*姓名：患者的法定姓名。*性別：男/女。*年齡：以周歲計(jì)，對(duì)于嬰幼兒可記錄月齡或日齡。*民族：患者所屬民族。*婚姻狀況：已婚/未婚/離異/喪偶等。*職業(yè)：簡(jiǎn)要記錄，如工人、農(nóng)民、教師、職員、無業(yè)等，某些職業(yè)與疾病相關(guān)時(shí)需更具體。*籍貫/現(xiàn)住址：記錄患者的長(zhǎng)期居住地或有效聯(lián)系地址。*聯(lián)系電話：確保能聯(lián)系到患者的有效電話號(hào)碼。*就診日期：精確到年、月、日，必要時(shí)記錄具體時(shí)段（上午/下午/晚上）。*科別：本次就診的科室。*門診號(hào)/病歷號(hào)：醫(yī)院為患者建立的唯一標(biāo)識(shí)，便于病歷的檢索與管理。（二）主訴主訴是患者就診時(shí)最主要的癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間。記錄時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字，能高度概括患者的主要痛苦或需求。*要點(diǎn)：①提煉主要癥狀/體征；②明確其持續(xù)時(shí)間；③避免使用診斷性術(shù)語。*示例：“咳嗽咳痰伴發(fā)熱X天”、“右膝關(guān)節(jié)疼痛X月，加重X天”。（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程、診治經(jīng)過以及目前情況。這是病歷的核心部分，需要詳盡而有條理。*要點(diǎn)：*起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、可能的誘因。*主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素。*病情發(fā)展與演變：癥狀的變化情況，是加重、減輕還是出現(xiàn)新的癥狀。*伴隨癥狀：與主要癥狀同時(shí)或相繼出現(xiàn)的其他癥狀，對(duì)鑒別診斷至關(guān)重要。*診治經(jīng)過：本次發(fā)病后，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果（如重要的檢驗(yàn)、影像報(bào)告摘要）、診斷意見及所接受的治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療程及療效反應(yīng)）。*一般情況：發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便及體重變化等。（四）既往史記錄患者過去的健康狀況和疾病史，包括一般健康狀況、疾病史、外傷史、手術(shù)史、輸血史、過敏史（藥物及食物）、預(yù)防接種史等。*要點(diǎn)：按時(shí)間順序或系統(tǒng)回顧，重點(diǎn)詢問與目前疾病相關(guān)的既往疾病，避免流水賬式記錄。尤其注意藥物過敏史，必須明確記錄過敏原及反應(yīng)情況。（五）個(gè)人史與家族史*個(gè)人史：包括出生地及長(zhǎng)期居住地、生活習(xí)慣（煙酒嗜好等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。根據(jù)患者年齡、病情特點(diǎn)選擇性詢問。*家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系親屬的健康狀況，有無與患者類似的疾病，有無遺傳性疾病、傳染病或惡性腫瘤史。（六）體格檢查*一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高（必要時(shí)）、體重（必要時(shí)）、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神狀態(tài)、體位、步態(tài)等。*系統(tǒng)檢查：按頭頸部、胸部（心肺）、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等順序進(jìn)行。檢查內(nèi)容應(yīng)根據(jù)主訴和診斷需要有所側(cè)重，既要全面，又要突出重點(diǎn)。陽性體征要詳細(xì)描述其部位、性質(zhì)、范圍、程度；重要的陰性體征也應(yīng)記錄，尤其是與鑒別診斷相關(guān)的陰性表現(xiàn)。（七）輔助檢查記錄本次就診時(shí)所攜帶的，或在本院門診所做的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、內(nèi)鏡等輔助檢查結(jié)果。*要點(diǎn)：注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)（如為外院）、檢查項(xiàng)目及主要結(jié)果。對(duì)于重要的陽性結(jié)果，應(yīng)準(zhǔn)確抄錄或簡(jiǎn)要概括；陰性結(jié)果如與診斷相關(guān)也應(yīng)記錄。（八）診斷診斷是醫(yī)師根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者所患疾病作出的判斷。*要點(diǎn)：*主要診斷：本次就診的主要疾病。*次要診斷：與主要疾病相關(guān)或并存的其他疾病。*待查診斷：對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的病例，可列出“XX待查”，并注明初步考慮的可能診斷或鑒別診斷方向，如“發(fā)熱待查：1.上呼吸道感染？2.肺炎？”。*診斷名稱應(yīng)規(guī)范，盡量使用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的疾病命名。（九）處理意見/診療計(jì)劃這是醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果為患者制定的具體診療措施。*要點(diǎn)：*藥物治療：詳細(xì)記錄藥品名稱（通用名）、規(guī)格、劑量、用法（口服、肌注、靜滴等）、頻次、療程。處方藥物應(yīng)符合《處方管理辦法》。*非藥物治療：如物理治療、康復(fù)指導(dǎo)、生活方式調(diào)整建議等。*進(jìn)一步檢查：需要在本院或外院進(jìn)行的其他輔助檢查項(xiàng)目，目的要明確。*醫(yī)囑：包括休息、飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。*復(fù)診要求：明確告知患者復(fù)診時(shí)間、復(fù)診指征（如癥狀加重時(shí)）及復(fù)診科室。（十）醫(yī)師簽名及日期病歷記錄完畢后，應(yīng)由接診醫(yī)師親筆簽名（或電子簽名），并注明記錄日期和時(shí)間（精確到分鐘）。這是醫(yī)療責(zé)任的體現(xiàn)。二、門診病歷撰寫的核心要點(diǎn)1.客觀性與準(zhǔn)確性：如實(shí)記錄患者的陳述和醫(yī)師的所見所聞，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，避免主觀臆斷和猜測(cè)性語言。診斷性術(shù)語應(yīng)基于充分的臨床依據(jù)。2.簡(jiǎn)明扼要：在全面的基礎(chǔ)上力求文字簡(jiǎn)練，突出重點(diǎn)，避免不必要的重復(fù)和冗余描述。門診工作量大，時(shí)間有限，病歷記錄應(yīng)高效。3.完整性與系統(tǒng)性：病歷的各個(gè)組成部分應(yīng)齊全，內(nèi)容連貫，邏輯清晰，能完整反映疾病的發(fā)生發(fā)展和診療過程。4.及時(shí)性與規(guī)范性：門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)或就診后立即完成，避免回憶偏差。書寫應(yīng)字跡清晰（手寫時(shí)）、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用漢字，避免使用不規(guī)范簡(jiǎn)化字或自行編造的符號(hào)。5.重點(diǎn)突出與個(gè)體化：根據(jù)患者的具體病情和就診目的，有針對(duì)性地記錄，突出與本次診療相關(guān)的信息，避免千篇一律的模板化記錄。6.動(dòng)態(tài)性與連續(xù)性：對(duì)于多次復(fù)診的患者，每次復(fù)診記錄應(yīng)重點(diǎn)描述病情變化、治療反應(yīng)、新的檢查結(jié)果以及診療方案的調(diào)整，并與前次病歷內(nèi)容相呼應(yīng)，體現(xiàn)疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展和診療的連續(xù)性。三、門診病歷撰寫示例（簡(jiǎn)版框架）患者基本信息：（略，按前述條目填寫）就診日期：X年X月X日上午/下午主訴：咳嗽、咳黃痰X天，伴發(fā)熱X天?，F(xiàn)病史：患者于X天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量黃白色粘痰，無咯血。X天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫最高達(dá)XX℃（若記得具體數(shù)值且不超四位可寫，否則描述為“中度發(fā)熱”等），伴畏寒、頭痛，無寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難。曾自行口服“感冒藥”（具體藥名及劑量不詳），癥狀無明顯緩解。為求進(jìn)一步診治來我院。發(fā)病以來，精神、食欲稍差，睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行。個(gè)人史/家族史：（根據(jù)情況選擇性記錄或簡(jiǎn)寫）生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史。無煙酒嗜好。家族中無類似疾病患者。體格檢查：T:XX℃（或正常），P:XX次/分（或正常），R:XX次/分（或正常），BP:XXX/XXmmHg（或大致正常）。神清，精神可。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率XX次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：（若有）今日門診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)XX×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比XX%（均需符合數(shù)字限制，或描述為“白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高”）。胸片（外院，X月X日）：雙肺紋理增多、模糊，考慮支氣管炎可能。診斷：急性支氣管炎處理：1.血常規(guī)（若未做）2.胸部X線片（若未做或需復(fù)查）3.藥物治療：*阿莫西林克拉維酸鉀片XXg口服每日X次X天*氨溴索口服液XXml口服每日X次X天*布洛芬緩釋膠囊XXmg口服必要時(shí)（體溫>38.5℃）4.醫(yī)囑：注意休息，多飲水，避免勞累及辛辣刺激飲食。5.復(fù)診：若癥狀無緩解或加重（如高熱不退、呼吸困難等），及時(shí)復(fù)診。醫(yī)師簽名：XXX結(jié)語門診病歷書寫是臨床醫(yī)師日常工作