ICS11.020

CCSC05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CRHAXXX—202X

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顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場評(píng)估與急救

Firstaidandassessmentintraumaticbraininjury

（征求意見稿）

202X-XX-XX發(fā)布202X-XX-XX實(shí)施

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CRHAXXX—202X

顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場評(píng)估與急救

1范圍

本文件規(guī)定了顱腦創(chuàng)傷現(xiàn)場傷情評(píng)估與急救技術(shù)。

本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)各類顱腦創(chuàng)傷的診療工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本

適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

WS/T390醫(yī)院急診科規(guī)范化流程

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

顱腦創(chuàng)傷traumaticbraininjury，TBI

各種外力致傷因素作用于頭部，引起的包括頭皮（包括皮下組織和肌肉）、顱骨、血管

及神經(jīng)發(fā)生損傷及功能缺損的臨床綜合征。

3.2

硬膜外血腫epiduralhematoma

硬膜外血腫形成于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，占外傷性顱內(nèi)血腫的20%～30%左右；在閉合

性顱腦損傷中其發(fā)生率為2.5%～3.5%，僅次于硬膜下血腫。多因直接暴力造成顱骨骨折，引

起腦膜中動(dòng)脈、靜脈竇、板障靜脈或?qū)а堋⒛X膜前動(dòng)脈和篩動(dòng)脈和硬腦膜細(xì)小血管出血流

入硬膜外腔隙。

3.3

硬膜下血腫subduralhematoma

硬膜下血腫形成于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，在顱內(nèi)血腫中最為多見，占外傷性顱內(nèi)血腫的

40%左右。根據(jù)血腫形成和癥狀出現(xiàn)時(shí)間可分為急性、亞急性和慢性三種類型，其出血來源

多系皮質(zhì)的小動(dòng)脈或靜脈損傷所致。

3.4

腦內(nèi)（包括腦室內(nèi)）血腫

血腫形成于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室系統(tǒng)內(nèi)，可發(fā)生于腦組織的任何部位。多發(fā)生在腦挫裂傷較

嚴(yán)重的部位，一般系腦淺部、少數(shù)為腦深部的小血管損傷所形成。

4縮略語

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下列縮略語適用于本文件。

TBI：顱腦創(chuàng)傷（traumaticbraininjury）

GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale）

EDH：硬膜外血腫（epiduralhematoma）

SDH：硬膜下血腫（subduralhematoma）

ASDH：急性硬膜下血腫（acutesubduralhematoma）

DAI：彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury）

5TBI的診斷與分類、分級(jí)

5.1TBI的診斷

5.1.1原發(fā)性TBI：指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時(shí)造成的顱腦損傷，包括頭皮傷、顱骨骨折、腦挫裂傷、

腦干損傷、丘腦下部損傷等。

5.1.2繼發(fā)性TBI：指原發(fā)傷后一段時(shí)間內(nèi)逐步形成的腦損傷，包括顱內(nèi)血腫，腦水腫等。

5.2TBI的分類：臨床應(yīng)用分類(該法適用于臨床診斷)：

5.2.1頭皮傷，包括：

1）挫傷；

2）裂傷；

3）頭皮血腫；

4）皮下血腫，包括：

①帽狀腱膜下血腫；

②骨膜下血腫；

5）頭皮撕脫傷。

5.2.2顱骨骨折，包括：

1）顱蓋骨折，包括：

①線形骨折；

②凹陷骨折；

③粉碎性骨折；

④洞形骨折。

2）顱底骨折，包括：

①顱前窩骨折；

②顱中窩骨折；

③顱后窩骨折。

5.2.3顱腦創(chuàng)傷，分為：

1）原發(fā)性腦損傷，包括：

①腦震蕩；

②腦挫裂傷；

③腦干損傷及DAI

④丘腦下部損傷。

2）繼發(fā)性腦損傷，包括：

①腦水腫；

②顱內(nèi)血腫，又分為：

a)硬腦膜外血腫；

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b)硬腦膜下血腫；

c)腦內(nèi)（包括腦室內(nèi)）血腫

d)多發(fā)性血腫。

5.2.4火器性顱腦開放傷，包括：

1）非穿透傷，又分為：

①頭皮軟組織傷；

②開放性顱骨骨折。

2）穿透傷，又分為：

①切線傷；

②盲管傷；

③貫通傷。

5.3TBI的分級(jí)

具有重要的臨床診斷意義，按照臨床癥狀、體征及GCS評(píng)分進(jìn)行分級(jí)。

5.3.1輕型TBI，具有以下特征：

1）傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)，GCS13～15分；

2）臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘、神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征；

3）CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)；

4）腰椎穿刺腦脊液壓力及化驗(yàn)檢查正常。

5.3.2中型TBI，具有以下特征：

1）傷后昏迷<12小時(shí)，GCS9～12分；

2）傷后癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、有或無癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及失語，

有輕度腦受壓及生命體征改變；

3）CT檢查可有局限性小出血及血腫、腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位<3mm；

4）腰穿壓力中度增高，在200mmH2O～350mmH2O，CSF中含血。

5.3.3重型TBI，具有以下特征：

1）傷后昏迷>12小時(shí)，GCS6～8分；

2）臨床表現(xiàn)有偏癱、失語或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變；

3）CT檢查有蛛網(wǎng)膜下隙出血及顱內(nèi)散在出血灶，血腫>60ml,腦池變窄或封閉，中線結(jié)

構(gòu)移位>3mm；

4）顱內(nèi)壓增高在350mmH2O以上，GSF為血性。

5.3.4特重型TBI，具有以下特征：：

1）傷后昏迷>12小時(shí)或持續(xù)昏迷，GCS3～5分。

2）臨床表現(xiàn)已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失。

3）CT檢查有廣泛蛛網(wǎng)膜下隙出血，顱內(nèi)出血或大面積腦梗死，環(huán)池封閉，中線結(jié)構(gòu)移

位5mm～10mm。

4）顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高>500mmH2O，CSF為血性。

6TBI現(xiàn)場搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)

6.1TBI現(xiàn)場救治的重點(diǎn)是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)復(fù)蘇支持。

6.1.1生命體征急救處置，包括：

1）判定傷員無意識(shí)、無呼吸，頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈觸及不到搏動(dòng)立即開始進(jìn)行胸外按壓。

2）清理呼吸道，防治氣道梗阻，必要時(shí)應(yīng)氣管插管。

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3）了解呼吸是否正常，有無胸部損傷。

4）監(jiān)測BP及脈搏，明確是否活動(dòng)出血、休克。應(yīng)積極控制出血和抗休克治療。

5）觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及反射、GCS評(píng)分，有無偏癱及病理征。

6）快速充分顯露患者全身各部位，檢查有無重要合并傷，避免遺漏。

6.1.2現(xiàn)場急救處置，包括：

1）簡要了解病史。

2）檢查頭部傷情，兼顧其他部位傷情。注意頭顱形狀、頭皮局部損傷、鼻腔及外耳道

有無溢血溢液、是否存在腦組織外溢情況。

3）緊急處置：

①活動(dòng)性出血應(yīng)加壓包扎；

②出血兇猛、加壓止血效果差的動(dòng)脈（如顳淺動(dòng)脈）出血可給予絲線結(jié)扎或鉗夾止

血；

③顱底骨折伴顱底動(dòng)脈損傷出血，可用碘仿油紗或氣囊尿管填塞鼻腔后部，或暫時(shí)

阻斷頸總動(dòng)脈止血；

④如腦疝發(fā)生可迅速于瞳孔散大側(cè)采取錐顱放出部分血腫；

⑤顱腦穿通傷者顱內(nèi)異物必須妥善固定，不得隨意拔出，可采取縮短嵌入物長度、

保留嵌入物附帶物品、嵌入物周圍圍堰式包繞穩(wěn)定等方法確保病人顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不被再次損

傷；

⑥顱底骨折伴腦脊液耳漏、鼻漏傷員禁止堵塞耳鼻孔；

⑦不明或者復(fù)雜機(jī)制損傷常規(guī)予以頸托固定；

⑧對(duì)已暴露腦組織的開放性創(chuàng)傷出血，可用明膠海綿貼附再以消毒紗布覆蓋，包扎

不要過緊，避免加重腦組織損傷。

⑨鎮(zhèn)靜劑用于過度煩躁者和無腦疝者轉(zhuǎn)送及檢查時(shí)應(yīng)用，在保證呼吸道通暢的情況

下使用短效藥物；

⑩頭皮撕脫時(shí)，應(yīng)將撕脫頭皮在無菌、無水和低溫密封下隨傷員送往醫(yī)院。

6.2現(xiàn)場檢傷分類

分類原則是使傷員在最短時(shí)間內(nèi)能獲得必要救治，包括：

1）輕型患者:可適當(dāng)延遲轉(zhuǎn)運(yùn)和治療。

2）中型患者:嚴(yán)重TBI，但經(jīng)急救處理后生命體征或傷情暫時(shí)穩(wěn)定，而不危及生命或

導(dǎo)致肢體殘缺，給予次優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至一般創(chuàng)傷中心。

3）危重型患者:危及生命的嚴(yán)重TBI，但經(jīng)及時(shí)現(xiàn)場治療能夠挽救其生命，優(yōu)先給予

急救和轉(zhuǎn)運(yùn)至大型創(chuàng)傷中心。

4）死亡或?yàn)l死者:已死亡或無法挽救的致命性創(chuàng)傷造成的瀕死狀態(tài)，在特定區(qū)域停放。

6.3轉(zhuǎn)送

將TBI傷者有計(jì)劃、就急、就近、就能力的原則分流傷員，盡快送到相應(yīng)醫(yī)院進(jìn)一步的

搶救，以減少傷殘率和死亡率。

1）轉(zhuǎn)運(yùn)的組成包括運(yùn)輸工具、急救人員、急救器械藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)傷情卡。

2）運(yùn)輸工具應(yīng)配備呼吸機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀和吸痰器。

3）確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，以及TBI相關(guān)搶救藥品充足。

4）轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨時(shí)觀察患者生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征，在運(yùn)送途中宜保證對(duì)危重傷員進(jìn)

行不間斷的搶救和復(fù)蘇，及時(shí)檢查各種管道和液體的完備和通暢。

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5）應(yīng)保持與后方醫(yī)院聯(lián)絡(luò)通暢，可以隨時(shí)與神經(jīng)外科醫(yī)師交流病情，及時(shí)處理專科情

況。

6）TBI傷員的交接，包括：

①院前急救人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)院急診部醫(yī)護(hù)人員根據(jù)傷情妥善接運(yùn)TBI傷員。

②說明傷者受傷時(shí)間、受傷原因、病情程度、傷后意識(shí)與瞳孔變化、生命體征以及初步

處理等，為醫(yī)院及時(shí)進(jìn)一步搶救傷員提供依據(jù)。

③交接完畢后應(yīng)及時(shí)書寫急診病歷。

6.4現(xiàn)場指揮

大型災(zāi)害性事故必須設(shè)置現(xiàn)場指揮。職責(zé)是協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍的調(diào)派、救援任務(wù)的分配、

救援力量及資源的整合。負(fù)責(zé)與政府其他有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，報(bào)告受傷及死亡人數(shù)，救治

進(jìn)展。

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AA

附錄A

（規(guī)范性）

格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）

A.1評(píng)估方法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)

加總即為昏迷指數(shù)。

A.1.1睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening），包括：

1）4分：自然睜眼：靠近患者時(shí)，患者能自主睜眼，術(shù)者不應(yīng)說話、不應(yīng)接觸患者；

2）3分：呼喚會(huì)睜眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者；

3）2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼：先輕拍或搖晃患者，無反應(yīng)后予強(qiáng)刺激，如：以筆尖

刺激患者第2或第3指外側(cè)，并在10秒內(nèi)增加刺激至最大，強(qiáng)刺激睜眼評(píng)2分，若僅

皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評(píng)2分；

4）1分：對(duì)于刺激無反應(yīng)；

5）C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應(yīng)以“C”（closed）表示。

A.1.2語言反應(yīng)（V,Verbalresponse），包括：

1）5分：說話有條理：定向能力正確，能清晰表達(dá)自己的名字、居住城市或當(dāng)前所在

地點(diǎn)、當(dāng)年年份和月份；

2）4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形：定向能力障礙，有答錯(cuò)情況；

3）3分：可說出單字：完全不能進(jìn)行對(duì)話，只能說簡短句或單個(gè)字；

4）2分：可發(fā)出聲音：對(duì)疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲；

5）1分：無任何反應(yīng)；

6）T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示；

7）D分：平素有言語障礙史，以“D”（dysphasic）表示。

A.1.3肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse），包括：

1）6分：可依指令動(dòng)作：按指令完成2次不同的動(dòng)作；

2）5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置：予疼痛刺激時(shí)，患者能移動(dòng)肢體嘗試去除

刺激。疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標(biāo)準(zhǔn)；

3）4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮；

4）3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲：呈“去皮質(zhì)強(qiáng)直”姿勢；

5）2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直：呈“去腦強(qiáng)直”姿勢；

6）1分：無任何反應(yīng)。

A.2昏迷程度判定

格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分

為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。

注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。

A.3記錄方式

采取“E+V+M”的形式。例：GCS評(píng)分15分（4+5+6）。

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