「診療方案」中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南一、引言慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。在老年人群中，COPD的患病率、致殘率和死亡率均較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重負擔。為了規(guī)范中國老年COPD的臨床診治，特制定本實踐指南。二、流行病學隨著人口老齡化的加劇，老年COPD的患病率呈上升趨勢。我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，而老年人的患病率更高。吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵暴露、呼吸道感染等是COPD的主要危險因素。在老年人群中，由于身體機能下降、免疫功能減退等因素，更容易受到這些危險因素的影響，從而增加了COPD的發(fā)病風險。三、病理生理COPD的病理改變主要表現(xiàn)為氣道炎癥、氣道重塑和肺實質(zhì)破壞。氣道炎癥是COPD發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，多種炎癥細胞（如中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等）參與其中，釋放多種炎癥介質(zhì)，導致氣道黏膜充血、水腫、分泌物增多。氣道重塑表現(xiàn)為氣道壁增厚、平滑肌增生、膠原沉積等，導致氣道狹窄。肺實質(zhì)破壞主要表現(xiàn)為肺泡壁破壞、肺泡融合，形成肺氣腫，導致肺彈性回縮力下降，氣體交換功能受損。四、臨床表現(xiàn)1.癥狀-慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。-咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。-氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。-喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。-全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。2.體征-視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動；患者不時采用縮唇呼吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾坐位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。-叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。-聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。五、診斷1.病史采集詳細詢問患者的吸煙史、職業(yè)暴露史、家族史、既往史等。了解患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況，以及癥狀的嚴重程度和對日常生活的影響。2.癥狀評估采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難問卷（mMRC）、COPD評估測試（CAT）等工具對患者的癥狀進行評估。mMRC問卷主要評估患者的呼吸困難程度，分為0-4級；CAT問卷則從咳嗽、咳痰、胸悶、活動能力、睡眠質(zhì)量等多個方面評估患者的健康狀況，總分0-40分，分數(shù)越高表示健康狀況越差。3.肺功能檢查肺功能檢查是診斷COPD的金標準。使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC<0.70可確定為持續(xù)氣流受限。同時，根據(jù)FEV?占預計值的百分比對COPD的嚴重程度進行分級，分為輕度（FEV?占預計值百分比≥80%）、中度（50%≤FEV?占預計值百分比<80%）、重度（30%≤FEV?占預計值百分比<50%）和極重度（FEV?占預計值百分比<30%）。4.胸部影像學檢查胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫的表現(xiàn)，如胸廓擴張、肋間隙增寬、肺野透亮度增加等。胸部CT檢查對于鑒別診斷和評估COPD的并發(fā)癥有重要價值，如發(fā)現(xiàn)肺大皰、氣胸、肺部感染等。5.實驗室檢查血常規(guī)檢查可了解患者是否存在感染、貧血等情況。血氣分析可評估患者的氧合和通氣功能，判斷是否存在呼吸衰竭及其類型。痰涂片和培養(yǎng)可明確病原菌，指導抗生素的選擇。六、鑒別診斷1.支氣管哮喘哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要癥狀，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀可完全消失。支氣管哮喘的氣流受限多為可逆性，支氣管舒張試驗陽性。而COPD多見于中老年人，有長期吸煙史，癥狀呈進行性加重，氣流受限多為不可逆性。2.支氣管擴張支氣管擴張主要表現(xiàn)為反復咳嗽、咳大量膿痰和咯血。胸部CT檢查可見支氣管擴張的特征性改變，如柱狀或囊狀擴張。COPD一般無大量膿痰和咯血，胸部CT檢查無支氣管擴張的表現(xiàn)。3.心力衰竭心力衰竭患者也可出現(xiàn)呼吸困難，但多有心臟病史，伴有端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等癥狀，雙肺底可聞及濕啰音，心臟擴大，奔馬律等體征。BNP等指標升高有助于鑒別診斷。4.肺結核肺結核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結核菌，胸部X線或CT檢查有特征性的結核病灶。七、治療1.穩(wěn)定期治療-健康教育向患者及家屬講解COPD的疾病知識，包括病因、癥狀、治療方法、預防措施等，提高患者的自我管理能力。指導患者戒煙，避免接觸有害氣體和顆粒，進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等。-藥物治療-支氣管舒張劑：是控制COPD癥狀的主要藥物，包括β?受體激動劑（如沙丁胺醇、特布他林等短效制劑和沙美特羅、福莫特羅等長效制劑）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨等）和茶堿類藥物（如氨茶堿）。不同類型的支氣管舒張劑作用機制和起效時間不同，可根據(jù)患者的病情和個體差異選擇合適的藥物。-糖皮質(zhì)激素：對于重度和極重度患者，或反復急性加重的患者，可聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效支氣管舒張劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等。長期使用糖皮質(zhì)激素可能會增加肺炎、骨質(zhì)疏松等不良反應的發(fā)生風險，應密切觀察。-祛痰藥：對于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰藥，如氨溴索、羧甲司坦等。-抗氧化劑：如N-乙酰半胱氨酸等，可降低疾病急性加重的頻率。-氧療對于存在慢性呼吸衰竭的患者，長期家庭氧療可提高患者的生活質(zhì)量和生存率。一般采用鼻導管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時間不少于15h/d。-康復治療包括呼吸訓練、運動訓練、營養(yǎng)支持等。呼吸訓練如縮唇呼吸、腹式呼吸等，可增強呼吸肌力量，改善呼吸功能。運動訓練可提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量。營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強免疫力。2.急性加重期治療-確定急性加重的原因常見的原因是呼吸道感染，如病毒、細菌感染等。其他原因包括空氣污染、不規(guī)律用藥等。-藥物治療-支氣管舒張劑：可增加劑量或使用頻率，必要時可聯(lián)合使用不同類型的支氣管舒張劑。-糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，可縮短恢復時間，改善肺功能和氧合。一般使用潑尼松龍30-40mg/d，療程5-7d。-抗生素：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰等癥狀時，應根據(jù)病情嚴重程度和病原菌情況選擇合適的抗生素。輕度急性加重可選用阿莫西林、頭孢呋辛等；中重度急性加重可選用左氧氟沙星、莫西沙星等。-呼吸興奮劑：對于伴有呼吸抑制的患者，可使用呼吸興奮劑，如尼可剎米等，但應注意其不良反應。-機械通氣對于嚴重呼吸衰竭的患者，可采用無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣可改善患者的呼吸功能，減少氣管插管的需求。有創(chuàng)機械通氣適用于無創(chuàng)機械通氣失敗、病情嚴重的患者。八、預防1.戒煙戒煙是預防COPD的最重要措施，戒煙可延緩肺功能的下降，減少疾病的發(fā)生和急性加重的次數(shù)。2.避免接觸有害氣體和顆粒加強職業(yè)防護，避免在空氣污染嚴重的環(huán)境中活動。在霧霾天氣時，盡量減少外出，佩戴口罩。3.預防呼吸道感染接種流感疫苗和肺炎疫苗可降低呼吸道感染的風險，減少COPD急性加重的發(fā)生。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。4.加強體育鍛煉適當?shù)捏w育鍛煉可增強體質(zhì)，提高免疫力?？蛇x擇適合自己的運動方