CSPEN(中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì))臨床診療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）致力于推動(dòng)臨床營養(yǎng)治療的規(guī)范化和科學(xué)化，其臨床診療指南是基于大量臨床研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定的，為臨床醫(yī)生在營養(yǎng)支持治療方面提供了重要的參考依據(jù)。以下將詳細(xì)闡述CSPEN臨床診療指南的相關(guān)內(nèi)容。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估是合理實(shí)施營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)。-常用篩查工具-營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）：主要考慮患者的體重指數(shù)（BMI）、體重減少情況以及疾病導(dǎo)致的進(jìn)食減少情況。通過對這三個(gè)方面進(jìn)行評分，將患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高三級。該工具簡單易行，適用于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐。-營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）：是目前應(yīng)用較為廣泛的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一。它首先評估患者的疾病嚴(yán)重程度，包括外科手術(shù)、內(nèi)科疾病等不同情況；同時(shí)考慮患者的營養(yǎng)狀態(tài)受損情況，如體重丟失、BMI等指標(biāo)；還會(huì)考慮患者的年齡因素。最終根據(jù)各項(xiàng)評分之和，判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。對于評分≥3分的患者，提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。-全面評估內(nèi)容-人體測量：包括身高、體重、皮褶厚度、上臂圍等指標(biāo)。身高和體重是最基本的人體測量數(shù)據(jù)，通過計(jì)算BMI可以初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。皮褶厚度和上臂圍可以反映患者的脂肪儲(chǔ)備和肌肉含量。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血清蛋白水平（如白蛋白、前白蛋白等）是評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)之一。白蛋白半衰期較長，反映患者較長期的營養(yǎng)狀態(tài)；前白蛋白半衰期較短，能更敏感地反映近期患者的營養(yǎng)變化。此外，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查也有助于全面了解患者的身體狀況。-飲食調(diào)查：了解患者的飲食習(xí)慣、食物攝入量、飲食結(jié)構(gòu)等信息?？梢酝ㄟ^24小時(shí)膳食回顧法、食物頻率問卷等方法進(jìn)行調(diào)查。對于存在吞咽困難、食欲減退等情況的患者，詳細(xì)的飲食調(diào)查尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。-適應(yīng)證-胃腸功能正常但不能經(jīng)口正常攝食的患者，如昏迷、口腔疾病、食管梗阻等。-胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良的患者，如糖尿病、肝腎功能不全等。通過合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可以滿足患者的特殊營養(yǎng)需求。-胃腸道功能有部分受損但仍可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，如短腸綜合征、炎性腸病等。在病情允許的情況下，盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于維持腸道黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位和感染的發(fā)生。-禁忌證-腸梗阻、腸麻痹等腸道完全梗阻或動(dòng)力障礙的患者。-嚴(yán)重的腹腔感染、腸壞死等胃腸道缺血、缺氧性疾病患者。-嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐經(jīng)治療無法緩解的患者。-腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇-整蛋白型制劑：適用于胃腸功能正?；蚧菊５幕颊?。這類制劑以整蛋白為氮源，口感較好，滲透壓接近生理水平，對胃腸道的刺激較小。-短肽型制劑：對于消化功能有一定受損但吸收功能尚好的患者較為適用。短肽型制劑中的蛋白質(zhì)已經(jīng)部分水解為短肽，更容易被消化吸收。-氨基酸型制劑：主要用于消化和吸收功能均嚴(yán)重受損的患者。氨基酸型制劑以游離氨基酸為氮源，無需消化即可直接被吸收。-特殊疾病專用制劑：如糖尿病專用制劑、肝病專用制劑、腎病專用制劑等。這些制劑根據(jù)不同疾病的代謝特點(diǎn)進(jìn)行配方調(diào)整，能夠更好地滿足患者的特殊營養(yǎng)需求。-腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑-口服：對于能夠口服且胃腸道功能正常的患者，口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是最方便、經(jīng)濟(jì)的途徑?？梢詫⒛c內(nèi)營養(yǎng)制劑直接沖調(diào)后飲用。-鼻胃管或鼻腸管：適用于短期（一般不超過4周）需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者。鼻胃管放置相對簡單，但存在反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；鼻腸管可以減少反流和誤吸的發(fā)生，更適合于昏迷、吞咽困難等患者。-胃造瘺或空腸造瘺：對于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，胃造瘺或空腸造瘺是較好的選擇。胃造瘺可以通過手術(shù)或內(nèi)鏡下操作完成，空腸造瘺則更適合于存在胃排空障礙或需要避免反流的患者。-腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施原則-循序漸進(jìn)：開始時(shí)給予少量、低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，逐漸增加劑量和濃度，使胃腸道有一個(gè)適應(yīng)的過程。一般開始時(shí)給予500-1000ml/d，根據(jù)患者的耐受情況，在1-2周內(nèi)逐漸增加至全量。-溫度適宜：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的溫度應(yīng)保持在37-40℃左右，避免過冷或過熱刺激胃腸道。-監(jiān)測與調(diào)整：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，需要密切監(jiān)測患者的生命體征、胃腸道反應(yīng)、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)。根據(jù)患者的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、劑量和輸注速度。腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，適用于無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求的情況。-適應(yīng)證-胃腸道功能障礙的患者，如短腸綜合征、放射性腸炎等。-高分解代謝狀態(tài)的患者，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等。-腫瘤患者在放化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，無法正常進(jìn)食的情況。-禁忌證-嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂未糾正的患者。-出凝血功能障礙未得到改善的患者。-休克未糾正的患者。-腸外營養(yǎng)制劑組成-葡萄糖：是腸外營養(yǎng)中主要的供能物質(zhì)之一。一般葡萄糖的供給量為3-5g/（kg·d），但對于糖尿病患者或應(yīng)激狀態(tài)下的患者，需要適當(dāng)控制葡萄糖的輸入量，并同時(shí)使用胰島素來調(diào)節(jié)血糖。-脂肪乳劑：提供必需脂肪酸和能量。常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳等。脂肪乳劑的供給量一般為1-2g/（kg·d），占總能量的20%-30%。-氨基酸：是合成蛋白質(zhì)的基本物質(zhì)。根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，選擇合適的氨基酸制劑。一般氨基酸的供給量為0.8-1.5g/（kg·d）。-維生素和礦物質(zhì)：包括水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等。這些營養(yǎng)素對于維持人體正常的生理功能至關(guān)重要。在腸外營養(yǎng)支持中，需要根據(jù)患者的情況合理補(bǔ)充。-腸外營養(yǎng)的輸注途徑-周圍靜脈：適用于短期（一般不超過2周）、營養(yǎng)支持需求量較小的患者。周圍靜脈輸注的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、并發(fā)癥少，但由于周圍靜脈管徑較細(xì)，輸入的營養(yǎng)液濃度和速度受到一定限制。-中心靜脈：包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等途徑置管。中心靜脈管徑粗、血流量大，能夠耐受高濃度、高滲透壓的營養(yǎng)液輸注，適用于長期、大量的腸外營養(yǎng)支持。但中心靜脈置管存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、血栓形成等，需要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測。-腸外營養(yǎng)的監(jiān)測-臨床監(jiān)測：觀察患者的生命體征、精神狀態(tài)、皮膚黏膜等情況。注意有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)。-實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂等指標(biāo)。了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)、代謝情況以及肝腎功能的變化。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整腸外營養(yǎng)的配方和劑量。特殊人群的營養(yǎng)支持-老年患者-老年人的身體機(jī)能逐漸衰退，消化吸收功能下降，常伴有多種慢性疾病。在營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)注意選擇易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的營養(yǎng)制劑。-由于老年人的心臟、腎臟等臟器功能儲(chǔ)備減少，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時(shí)，需要嚴(yán)格控制液體輸入量和速度，避免加重臟器負(fù)擔(dān)。-鼓勵(lì)老年人盡量通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑獲取營養(yǎng)，適當(dāng)增加活動(dòng)量，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。-兒童患者-兒童正處于生長發(fā)育階段，營養(yǎng)需求與成人不同。在選擇營養(yǎng)制劑時(shí)，需要考慮兒童的年齡、體重、生長發(fā)育情況等因素。-對于新生兒和嬰幼兒，提倡母乳喂養(yǎng)。如果無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，應(yīng)選擇適合其年齡階段的配方奶粉。-在進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時(shí)，要注意控制營養(yǎng)液的成分和劑量，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足。同時(shí)，要密切監(jiān)測兒童的生長發(fā)育指標(biāo)，如身高、體重、頭圍等。-腫瘤患者-腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良，尤其是在放化療期間。營養(yǎng)支持可以提高患者的耐受性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。-對于接受手術(shù)的腫瘤患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高手術(shù)成功率。術(shù)后根據(jù)患者的情況盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。-對于無法進(jìn)行手術(shù)的晚期腫瘤患者，營養(yǎng)支持的目的主要是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。可以根據(jù)患者的胃腸道功能情況選擇合適的營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及處理-腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥-胃腸道并發(fā)癥：常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。惡心、嘔吐可能與營養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度不適宜、胃腸道動(dòng)力障礙等因素有關(guān)。可以通過調(diào)整輸注速度、溫度，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物等方法進(jìn)行處理。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)支持中最常見的并發(fā)癥之一，可能與營養(yǎng)液的滲透壓過高、腸道感染、菌群失調(diào)等因素有關(guān)。需要根據(jù)具體原因進(jìn)行處理，如調(diào)整營養(yǎng)液的配方、使用抗生素或益生菌等。-代謝并發(fā)癥：如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。高血糖多見于糖尿病患者或應(yīng)激狀態(tài)下的患者，需要密切監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素的用量。低血糖可能與營養(yǎng)液輸注突然中斷、胰島素用量過大等因素有關(guān)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。電解質(zhì)紊亂常見的有低鉀血癥、低鈉血癥等，需要定期檢查電解質(zhì)，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整。-感染并發(fā)癥：主要是吸入性肺炎，多見于昏迷、吞咽困難等患者。為了預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，應(yīng)盡量采取半臥位，抬高床頭30°-45°，避免營養(yǎng)液反流。同時(shí)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，定期檢查胃殘留量。-腸外營養(yǎng)并發(fā)癥-技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈置管有關(guān)，如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、血栓形成等。在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，選擇合適的穿刺部位和方法。置管后要加強(qiáng)護(hù)理，定期進(jìn)行超聲檢查，觀察有無血栓形成。-代謝并發(fā)癥：包括糖代謝紊亂、脂肪代謝紊亂、肝功能損害等。糖代謝紊亂表現(xiàn)為高血糖或低血糖，需要調(diào)整葡萄糖和胰島素的用量。脂肪代謝紊亂可能與脂肪乳劑的輸入速度過快、劑量過大等因素有關(guān)，應(yīng)控制脂肪乳劑的輸入速度和劑量。肝功能損害可能與長期大量使用腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)液配方不合理等因素有關(guān)，需要定期檢查肝功能，調(diào)整營養(yǎng)液的配方。