膽囊結(jié)石診療指南一、引言膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。膽囊結(jié)石不僅會(huì)引起膽囊炎、膽絞痛等癥狀，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的具有重要的臨床意義。二、膽囊結(jié)石的流行病學(xué)膽囊結(jié)石的發(fā)病率在不同地區(qū)、不同種族和不同年齡段存在差異。一般來(lái)說(shuō)，女性的發(fā)病率高于男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高。在西方國(guó)家，膽囊結(jié)石的發(fā)病率較高，約為10%-20%；而在亞洲國(guó)家，發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來(lái)也有上升的趨勢(shì)。膽囊結(jié)石的發(fā)病還與飲食習(xí)慣、肥胖、糖尿病、高脂血癥等因素有關(guān)。三、膽囊結(jié)石的病因和發(fā)病機(jī)制（一）膽固醇過(guò)飽和膽汁中的膽固醇、膽汁酸和卵磷脂保持著一定的比例，以維持膽固醇的溶解狀態(tài)。當(dāng)膽汁中的膽固醇含量過(guò)高，超過(guò)了膽汁酸和卵磷脂的溶解能力時(shí)，膽固醇就會(huì)析出結(jié)晶，形成結(jié)石。這種情況常見(jiàn)于肥胖、高脂血癥、糖尿病等患者，以及長(zhǎng)期進(jìn)食高膽固醇飲食的人群。（二）膽囊收縮功能異常膽囊的正常收縮功能對(duì)于膽汁的排空至關(guān)重要。如果膽囊收縮功能減弱，膽汁在膽囊內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致膽汁中的水分被吸收，膽汁濃縮，膽固醇更容易析出結(jié)晶，從而增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。膽囊收縮功能異?？赡芘c膽囊平滑肌功能障礙、神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等因素有關(guān)。（三）膽道感染膽道感染是膽囊結(jié)石形成的重要原因之一。細(xì)菌感染可導(dǎo)致膽汁中的膽色素、黏液等成分增加，這些物質(zhì)可以作為結(jié)石形成的核心，促進(jìn)膽固醇結(jié)晶的附著和生長(zhǎng)。此外，感染還可引起膽囊黏膜炎癥，導(dǎo)致膽囊壁增厚、纖維化，影響膽囊的收縮功能，進(jìn)一步加重膽汁淤積。（四）其他因素遺傳因素、膽囊先天性異常、藥物等也可能與膽囊結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。某些遺傳基因突變可能導(dǎo)致膽汁成分異常，增加結(jié)石形成的易感性。膽囊先天性異常，如膽囊憩室、膽囊折疊等，可導(dǎo)致膽汁引流不暢，容易形成結(jié)石。長(zhǎng)期服用某些藥物，如避孕藥、降脂藥等，也可能影響膽汁的成分和膽囊的功能，增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。四、膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)（一）無(wú)癥狀膽囊結(jié)石許多膽囊結(jié)石患者在疾病早期可能沒(méi)有任何癥狀，只是在體檢或因其他疾病進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。這些患者通常不需要特殊治療，但需要定期進(jìn)行復(fù)查，觀察結(jié)石的變化和膽囊的情況。（二）有癥狀膽囊結(jié)石1.膽絞痛：是膽囊結(jié)石最常見(jiàn)的癥狀，通常在進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，可向右肩部或背部放射。疼痛程度不一，嚴(yán)重者可伴有惡心、嘔吐等癥狀。膽絞痛的發(fā)作是由于結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管，導(dǎo)致膽囊強(qiáng)烈收縮引起的。2.膽囊炎：當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽囊黏膜炎癥時(shí)，可出現(xiàn)膽囊炎的癥狀。患者除了有膽絞痛外，還可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹壓痛、反跳痛等癥狀。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。膽囊炎可分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎病情較為急驟，需要及時(shí)治療；慢性膽囊炎則癥狀相對(duì)較輕，病程較長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作。3.Mirizzi綜合征：是一種特殊類(lèi)型的膽囊結(jié)石并發(fā)癥，由于膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壓迫肝總管，導(dǎo)致肝總管狹窄或梗阻，引起黃疸、膽管炎等癥狀?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚鞏膜黃染、尿色加深、右上腹疼痛等癥狀，肝功能檢查可發(fā)現(xiàn)膽紅素升高。4.膽源性胰腺炎：膽囊結(jié)石如果排入膽總管，可導(dǎo)致膽總管梗阻，引起膽汁反流進(jìn)入胰管，激活胰酶，導(dǎo)致胰腺炎。患者可出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，疼痛可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。血、尿淀粉酶升高是診斷膽源性胰腺炎的重要指標(biāo)。五、膽囊結(jié)石的診斷（一）病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀、發(fā)作頻率、誘因等情況，對(duì)于診斷膽囊結(jié)石具有重要意義。了解患者是否有膽絞痛、膽囊炎等發(fā)作史，以及是否有高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。（二）體格檢查體格檢查可發(fā)現(xiàn)右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性（檢查者將左手拇指放在患者右上腹肋弓下，囑患者深吸氣，若因疼痛而突然屏氣，則為Murphy征陽(yáng)性）。當(dāng)膽囊炎嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)右上腹反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：在膽囊炎發(fā)作時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞比例增加。2.肝功能：當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主。同時(shí)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等肝功能指標(biāo)也可能升高。3.血、尿淀粉酶：對(duì)于懷疑有膽源性胰腺炎的患者，需要檢測(cè)血、尿淀粉酶，若淀粉酶升高超過(guò)正常值3倍以上，結(jié)合患者的癥狀和體征，可診斷為胰腺炎。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是診斷膽囊結(jié)石的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查可以清晰地顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)量、位置，以及膽囊壁的厚度、膽囊的大小等情況。膽囊結(jié)石在超聲圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。2.CT檢查：對(duì)于超聲檢查診斷不明確或懷疑有膽囊癌等并發(fā)癥的患者，可進(jìn)行CT檢查。CT檢查可以更清晰地顯示膽囊和膽管的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于判斷結(jié)石的位置、大小以及是否合并膽管結(jié)石等情況有一定的幫助。3.磁共振胰膽管造影（MRCP）：是一種無(wú)創(chuàng)的膽管成像技術(shù)，可以清晰地顯示膽管和胰管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征等有重要價(jià)值。4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：是一種有創(chuàng)的檢查方法，通過(guò)內(nèi)鏡將造影劑注入膽管和胰管，進(jìn)行X線(xiàn)造影檢查。ERCP不僅可以明確診斷，還可以同時(shí)進(jìn)行治療，如取石、放置支架等。但ERCP有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如胰腺炎、出血、穿孔等，一般不作為首選的檢查方法。六、膽囊結(jié)石的治療（一）非手術(shù)治療1.觀察等待：對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，一般不需要特殊治療，可采取觀察等待的策略。建議患者定期進(jìn)行腹部超聲檢查，觀察結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及膽囊的情況。同時(shí)，患者應(yīng)注意調(diào)整飲食習(xí)慣，避免進(jìn)食高膽固醇、高脂肪食物，保持適當(dāng)?shù)捏w重。2.藥物治療（1）溶石治療：對(duì)于膽固醇結(jié)石，可使用熊去氧膽酸等藥物進(jìn)行溶石治療。熊去氧膽酸可以降低膽汁中膽固醇的飽和度，促進(jìn)膽固醇結(jié)石的溶解。但溶石治療的療程較長(zhǎng)，一般需要6-24個(gè)月，且只適用于較小的、透光的膽固醇結(jié)石，對(duì)于含鈣結(jié)石和混合性結(jié)石無(wú)效。（2）止痛治療：對(duì)于膽絞痛發(fā)作的患者，可使用解痙止痛藥物緩解疼痛。常用的藥物有山莨菪堿、阿托品等，這些藥物可以松弛膽囊和膽管平滑肌，緩解痙攣，減輕疼痛。對(duì)于疼痛劇烈的患者，可使用哌替啶等強(qiáng)效止痛藥物，但應(yīng)注意避免成癮。（3）抗感染治療：當(dāng)膽囊結(jié)石引起膽囊炎時(shí)，需要使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可選擇口服或靜脈使用抗生素。常用的抗生素有頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。（二）手術(shù)治療1.膽囊切除術(shù)：是治療膽囊結(jié)石的主要方法，適用于有癥狀的膽囊結(jié)石患者，以及無(wú)癥狀但存在以下情況的患者：膽囊結(jié)石直徑大于3cm；合并膽囊息肉且息肉直徑大于1cm；膽囊壁增厚大于3mm等。膽囊切除術(shù)可分為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（1）開(kāi)腹膽囊切除術(shù)：是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，通過(guò)在右上腹做一個(gè)較大的切口，直接暴露膽囊并將其切除。開(kāi)腹膽囊切除術(shù)適用于膽囊炎癥嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)不清、合并有其他腹部疾病等情況。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢。（2）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)在腹部做幾個(gè)小切口，插入腹腔鏡和手術(shù)器械，在電視監(jiān)視下進(jìn)行膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方法。但腹腔鏡手術(shù)也有一定的禁忌證，如嚴(yán)重的心肺功能不全、腹腔廣泛粘連等。2.保膽取石術(shù)：保膽取石術(shù)是一種保留膽囊的手術(shù)方法，通過(guò)在膽囊底部做一個(gè)小切口，將結(jié)石取出，然后縫合膽囊。保膽取石術(shù)適用于膽囊功能良好、結(jié)石數(shù)量較少、結(jié)石直徑較小的患者。但保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，因此在選擇保膽取石術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。3.膽總管探查取石術(shù)：當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)，需要進(jìn)行膽總管探查取石術(shù)。手術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹或腹腔鏡的方式進(jìn)行，將膽總管切開(kāi)，取出結(jié)石，然后放置T管引流，以防止膽管狹窄和膽汁漏。術(shù)后一般需要保留T管2-3周，待膽管造影檢查確認(rèn)膽管通暢后再拔除T管。七、膽囊結(jié)石的預(yù)防（一）調(diào)整飲食習(xí)慣保持均衡的飲食，減少高膽固醇、高脂肪食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷類(lèi)食物等。避免暴飲暴食，規(guī)律進(jìn)食，尤其是要吃早餐，以促進(jìn)膽汁的正常排泄。（二）控制體重肥胖是膽囊結(jié)石的重要危險(xiǎn)因素之一，通過(guò)合理的飲食和適量的運(yùn)動(dòng)，控制體重在正常范圍內(nèi)，可以降低膽囊結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（三）積極治療基礎(chǔ)疾病對(duì)于患有高脂血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療，控制血脂、血糖水平，以減少膽囊結(jié)石的發(fā)生。（四）定期體檢定期進(jìn)行腹部超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。八、膽囊結(jié)石的隨訪(fǎng)膽囊結(jié)石患者無(wú)論是采取非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，都需要進(jìn)行定期隨訪(fǎng)。非手術(shù)治療的患者應(yīng)每6-12個(gè)月進(jìn)行一次腹部超聲檢查，觀察結(jié)石的變化和膽囊的情況。手術(shù)治療的患者術(shù)后應(yīng)在1-2周進(jìn)行復(fù)查，了解傷口愈合情況和