AAOS臨床指南：老年髖部骨折的16條診療建議建議1：術(shù)前評(píng)估與優(yōu)化對(duì)于老年髖部骨折患者，全面的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。應(yīng)涵蓋患者的身體狀況、基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能等多個(gè)方面。身體狀況評(píng)估包括心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查，以了解患者對(duì)手術(shù)的耐受能力。基礎(chǔ)疾病的評(píng)估尤為關(guān)鍵，如高血壓、糖尿病、冠心病等。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)在術(shù)前將血壓控制在相對(duì)穩(wěn)定的范圍，但避免過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注不足。糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖，術(shù)前可通過(guò)調(diào)整降糖藥物或使用胰島素，使血糖維持在接近正常水平，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)知功能評(píng)估可采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具。對(duì)于存在認(rèn)知障礙的患者，需與家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，制定個(gè)性化的治療方案。同時(shí)，應(yīng)積極優(yōu)化患者的身體狀況，如糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。對(duì)于貧血患者，可根據(jù)貧血的原因進(jìn)行相應(yīng)的治療，如補(bǔ)充鐵劑、維生素B12或葉酸，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。營(yíng)養(yǎng)支持方面，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，可通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或鼻飼等方式改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的手術(shù)耐受性。建議2：多模式鎮(zhèn)痛老年髖部骨折患者常伴有劇烈疼痛，有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者的痛苦，還能減少因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是目前推薦的鎮(zhèn)痛方法，它結(jié)合了不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少單一藥物的不良反應(yīng)。可采用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合阿片類藥物的方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。NSAIDs如布洛芬、塞來(lái)昔布等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可減輕骨折部位的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。但使用NSAIDs時(shí)需注意其胃腸道不良反應(yīng)，尤其是對(duì)于有胃腸道疾病史的患者。阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，但可能會(huì)引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，使用過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和不良反應(yīng)。此外，還可聯(lián)合使用區(qū)域阻滯麻醉，如腰叢神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等。區(qū)域阻滯麻醉可以阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少全身用藥的不良反應(yīng)。對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者，區(qū)域阻滯麻醉還可以作為一種臨時(shí)的鎮(zhèn)痛措施。建議3：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)于大多數(shù)老年髖部骨折患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。早期手術(shù)可以減少患者臥床時(shí)間，降低肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的康復(fù)。一般來(lái)說(shuō)，在患者身體狀況允許的情況下，應(yīng)在受傷后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。然而，對(duì)于一些存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、身體狀況較差的患者，需要進(jìn)行全面的評(píng)估和優(yōu)化后再?zèng)Q定手術(shù)時(shí)機(jī)。例如，對(duì)于急性心肌梗死患者，一般建議在心肌梗死后6周再進(jìn)行手術(shù)；對(duì)于嚴(yán)重肺部感染患者，應(yīng)先控制感染，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。在等待手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)采取積極的保守治療措施，如牽引、制動(dòng)等，以減輕患者的疼痛，防止骨折移位。建議4：手術(shù)方式選擇手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、身體狀況、預(yù)期壽命等因素綜合考慮。對(duì)于股骨頸骨折，可選擇內(nèi)固定手術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。內(nèi)固定手術(shù)適用于年輕、骨折移位不明顯、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者。常用的內(nèi)固定方法包括空心釘內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定等。內(nèi)固定手術(shù)可以保留患者自身的髖關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，但存在骨折不愈合、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)適用于年齡較大、骨折移位明顯、預(yù)期壽命較短的患者。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以早期恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少臥床時(shí)間，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，存在感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可選擇髓內(nèi)釘內(nèi)固定或鋼板內(nèi)固定。髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。鋼板內(nèi)固定適用于一些特殊類型的骨折，如逆轉(zhuǎn)子間骨折等。建議5：預(yù)防深靜脈血栓形成老年髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床、血液高凝狀態(tài)等因素，深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率較高。DVT一旦脫落，可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此，預(yù)防DVT至關(guān)重要。對(duì)于所有老年髖部骨折患者，均應(yīng)采取基本預(yù)防措施，如早期活動(dòng)、抬高患肢、穿彈力襪等。早期活動(dòng)可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少血液瘀滯。抬高患肢可以促進(jìn)靜脈回流，減輕下肢腫脹。彈力襪可以增加下肢靜脈壓力，促進(jìn)血液回流。藥物預(yù)防方面，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物。常用的藥物包括低分子肝素、華法林、新型口服抗凝藥等。低分子肝素具有抗凝效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上常用的預(yù)防藥物。華法林需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整藥物劑量，以維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在合適的范圍內(nèi)。新型口服抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯等，具有使用方便、無(wú)需定期監(jiān)測(cè)凝血功能等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格相對(duì)較高。建議6：預(yù)防肺部感染老年髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床、咳嗽咳痰能力減弱等因素，肺部感染的發(fā)生率較高。肺部感染可導(dǎo)致患者呼吸功能衰竭，增加患者的死亡率。因此，預(yù)防肺部感染是老年髖部骨折治療中的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，定期翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于咳痰無(wú)力的患者，可使用吸痰器輔助吸痰。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生。病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，定期進(jìn)行空氣消毒。對(duì)于存在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，可使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物改善呼吸功能。在圍手術(shù)期，可根據(jù)患者的情況預(yù)防性使用抗生素，但應(yīng)避免濫用抗生素，以免引起細(xì)菌耐藥。建議7：預(yù)防壓瘡老年髖部骨折患者由于長(zhǎng)期臥床，局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓瘡。壓瘡不僅會(huì)增加患者的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)。因此，預(yù)防壓瘡至關(guān)重要。應(yīng)定期為患者翻身，每2-3小時(shí)翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓?？墒褂脷鈮|床、減壓床墊等輔助設(shè)備，減輕局部壓力。保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單、衣物等。對(duì)于容易發(fā)生壓瘡的部位，如骶尾部、足跟部等，可使用減壓貼等進(jìn)行保護(hù)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的皮膚抵抗力。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，應(yīng)根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行相應(yīng)的治療，如清創(chuàng)、換藥、使用生長(zhǎng)因子等促進(jìn)傷口愈合。建議8：康復(fù)治療康復(fù)治療應(yīng)貫穿于老年髖部骨折治療的全過(guò)程。早期康復(fù)治療可以促進(jìn)骨折愈合，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的肢體功能和生活質(zhì)量。在術(shù)后早期，可進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練，如股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等。股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練可以增強(qiáng)股四頭肌的力量，防止肌肉萎縮。踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。隨著患者病情的恢復(fù)，可逐漸增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和難度，如坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等?？祻?fù)治療應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)方案。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療，提高康復(fù)效果。建議9：營(yíng)養(yǎng)支持老年髖部骨折患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激、食欲減退等因素，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者的骨折愈合和康復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，營(yíng)養(yǎng)支持是老年髖部骨折治療中的重要組成部分。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體需求，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于存在吞咽困難、食欲減退等情況的患者，可通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或鼻飼等方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)貫穿于患者治療的全過(guò)程，根據(jù)患者的康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。同時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如測(cè)量體重、血清白蛋白等指標(biāo)，以確保營(yíng)養(yǎng)支持的有效性。建議10：血糖管理對(duì)于合并糖尿病的老年髖部骨折患者，血糖管理至關(guān)重要。高血糖會(huì)影響患者的傷口愈合，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制患者的血糖水平。在圍手術(shù)期，可通過(guò)調(diào)整降糖藥物或使用胰島素來(lái)控制血糖。對(duì)于口服降糖藥物控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)改為胰島素治療。胰島素的使用應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平進(jìn)行調(diào)整，避免低血糖的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整治療方案。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的飲食管理，控制碳水化合物的攝入量，避免高糖食物的攝入。建議11：心血管系統(tǒng)管理老年髖部骨折患者常合并心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、心律失常等。心血管系統(tǒng)疾病會(huì)增加患者手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心血管系統(tǒng)的管理。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的心血管系統(tǒng)功能，進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查，了解患者的心臟狀況。對(duì)于存在冠心病的患者，應(yīng)在術(shù)前積極治療，可使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等改善心肌供血。對(duì)于心律失?；颊?，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型進(jìn)行相應(yīng)的治療，如使用抗心律失常藥物、心臟起搏器等。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心電圖變化，及時(shí)處理心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的管理，定期復(fù)查心電圖、心臟超聲等檢查，根據(jù)患者的情況調(diào)整治療方案。建議12：認(rèn)知功能監(jiān)測(cè)與干預(yù)老年髖部骨折患者常伴有認(rèn)知功能障礙，如癡呆、譫妄等。認(rèn)知功能障礙會(huì)影響患者的治療依從性和康復(fù)效果，增加患者的死亡率。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者認(rèn)知功能的監(jiān)測(cè)與干預(yù)。術(shù)前應(yīng)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等工具對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，了解患者的認(rèn)知狀況。對(duì)于存在認(rèn)知障礙的患者，應(yīng)與家屬充分溝通，制定個(gè)性化的治療方案。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的認(rèn)知功能變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)譫妄等并發(fā)癥。譫妄的治療應(yīng)采取綜合措施，包括去除誘因、藥物治療、心理支持等。藥物治療方面，可根據(jù)患者的情況使用抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。心理支持方面，應(yīng)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理安慰和支持。建議13：傷口管理術(shù)后傷口管理對(duì)于預(yù)防感染、促進(jìn)傷口愈合至關(guān)重要。應(yīng)保持傷口清潔干燥，定期換藥。換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液、疼痛等情況。對(duì)于出現(xiàn)傷口感染的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理?？筛鶕?jù)傷口感染的程度，采取局部清創(chuàng)、引流、使用抗生素等治療措施。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，促進(jìn)傷口愈合。建議14：出院后隨訪出院后隨訪是確?；颊呖祻?fù)效果、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥的重要措施。應(yīng)建立完善的隨訪制度，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的傷口愈合情況、肢體功能恢復(fù)情況、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況等。隨訪方式可采用電話隨訪、門(mén)診隨訪等。對(duì)于存在并發(fā)癥或康復(fù)效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，應(yīng)向患者和家屬提供康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，提高患者的自我管理能力。建議15：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作老年髖部骨折的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括骨科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以充分發(fā)揮各學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)骨折的診斷和手術(shù)治療；麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的麻醉方式；康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制定康復(fù)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)治療患者的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持方案；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作，包括傷口護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期進(jìn)行病例討論，共同制定治療方案，及時(shí)解決治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，可以提高老年髖部骨折的治療效果，改善患者的預(yù)后。建議16：患者及家屬教育患者及家屬教育是老年髖部骨