成人急性感染性腹瀉臨床診療指南主要內(nèi)容一、引言成人急性感染性腹瀉是臨床常見的疾病，可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、寄生蟲等。其發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至在某些情況下可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅患者生命健康。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的臨床診療指南對于提高成人急性感染性腹瀉的診治水平具有重要意義。二、流行病學(xué)1.發(fā)病率：成人急性感染性腹瀉在全球范圍內(nèi)均有較高的發(fā)病率，尤其在衛(wèi)生條件較差的地區(qū)更為常見。在我國，每年也有大量的病例發(fā)生，特別是在夏秋季，由于氣溫適宜病原體繁殖，發(fā)病率會明顯升高。2.病原體分布-細(xì)菌：常見的細(xì)菌包括大腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、彎曲菌屬等。大腸桿菌中的產(chǎn)腸毒素大腸桿菌（ETEC）是旅行者腹瀉的主要病原菌之一；沙門菌屬可引起食物中毒型腹瀉；志賀菌屬是引起痢疾的主要病原體。-病毒：輪狀病毒、諾如病毒是導(dǎo)致成人急性感染性腹瀉的常見病毒。諾如病毒具有傳染性強(qiáng)、傳播速度快的特點(diǎn)，容易在學(xué)校、養(yǎng)老院、醫(yī)院等人群密集場所引起暴發(fā)流行。-寄生蟲：賈第蟲、隱孢子蟲等寄生蟲也可引起成人腹瀉。賈第蟲感染常與飲用被污染的水有關(guān)，隱孢子蟲在免疫功能低下的人群中感染率較高。3.傳播途徑-糞-口途徑：這是最主要的傳播途徑?；颊叩募S便中含有大量病原體，如果污染了食物、水或手，健康人攝入后就可能感染。例如，食用被污染的生冷食物、飲用生水等都容易導(dǎo)致感染。-接觸傳播：與患者密切接觸，如共用餐具、毛巾等，也可能傳播病原體。在家庭、集體宿舍等環(huán)境中，這種傳播方式較為常見。-空氣傳播：某些病毒，如諾如病毒，可通過氣溶膠形式在空氣中傳播，導(dǎo)致感染。三、發(fā)病機(jī)制1.腸毒素作用：許多細(xì)菌如ETEC能產(chǎn)生腸毒素，這些毒素可與腸黏膜上皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶或鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP水平升高，導(dǎo)致腸黏膜細(xì)胞分泌功能亢進(jìn)，大量水分和電解質(zhì)進(jìn)入腸腔，引起腹瀉。2.侵襲性損傷：志賀菌屬、沙門菌屬等細(xì)菌可侵襲腸黏膜上皮細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)繁殖并擴(kuò)散，導(dǎo)致腸黏膜炎癥、潰瘍和壞死，引起黏液膿血便等癥狀。3.免疫反應(yīng)：機(jī)體感染病原體后，免疫系統(tǒng)會啟動免疫反應(yīng)。過度的免疫反應(yīng)可能導(dǎo)致腸黏膜損傷，進(jìn)一步加重腹瀉癥狀。例如，在病毒感染時，機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子等免疫介質(zhì)可能影響腸黏膜的正常功能。四、臨床表現(xiàn)1.腹瀉：是最主要的癥狀，腹瀉次數(shù)和糞便性狀因病原體不同而異。細(xì)菌感染引起的腹瀉常為黏液膿血便或水樣便，每日數(shù)次至數(shù)十次不等；病毒感染多為水樣便，腹瀉次數(shù)相對較多；寄生蟲感染的腹瀉癥狀可能相對較輕，可為稀便或糊狀便。2.腹痛：多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的腹痛，疼痛部位多在臍周或下腹部，可為隱痛、脹痛或絞痛。腹痛的程度與腸道炎癥的程度有關(guān)。3.惡心、嘔吐：部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀，尤其是在病毒感染或食物中毒時更為常見。嘔吐物多為胃內(nèi)容物。4.發(fā)熱：感染性腹瀉患者常伴有發(fā)熱，體溫可高可低。細(xì)菌感染引起的發(fā)熱程度相對較高，可達(dá)38℃-40℃；病毒感染的發(fā)熱一般為低熱或中度發(fā)熱。5.脫水和電解質(zhì)紊亂：由于大量腹瀉和嘔吐，患者容易出現(xiàn)脫水癥狀，表現(xiàn)為口渴、皮膚干燥、尿量減少等。同時，還可能伴有電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低鈉血癥等，出現(xiàn)乏力、心律失常等癥狀。五、診斷1.病史采集-起病情況：了解腹瀉的起病急緩、持續(xù)時間等。急性感染性腹瀉通常起病較急，病程一般在2周以內(nèi)。-飲食史：詢問患者近期的飲食情況，是否食用過生冷食物、不潔食物或外出就餐等，有助于判斷是否為食物中毒或感染性腹瀉。-接觸史：了解患者是否接觸過腹瀉患者、是否去過腹瀉流行地區(qū)等，對于判斷感染源有重要意義。2.體格檢查-生命體征：檢查患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，評估患者的病情嚴(yán)重程度。發(fā)熱、心率加快等可能提示感染和脫水。-腹部檢查：檢查腹部有無壓痛、反跳痛、腸鳴音等情況。壓痛部位可能與病變部位有關(guān)，腸鳴音亢進(jìn)常見于腹瀉患者。3.實(shí)驗(yàn)室檢查-糞便常規(guī)：觀察糞便的外觀、性狀，檢查有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞等。細(xì)菌感染時，糞便中常可見大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞；病毒感染時，糞便中白細(xì)胞一般較少。-糞便培養(yǎng)：對于懷疑細(xì)菌感染的患者，進(jìn)行糞便培養(yǎng)可明確病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的選擇。-病毒檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法檢測糞便中的病毒抗原或核酸，有助于診斷病毒感染。-血常規(guī)：了解白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等情況，判斷是否存在感染及感染的類型。細(xì)菌感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例常升高；病毒感染時，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚱?。-血生化檢查：檢測電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，評估患者是否存在脫水、電解質(zhì)紊亂及肝腎功能損害等情況。六、鑒別診斷1.非感染性腹瀉-藥物性腹瀉：某些藥物如抗生素、瀉藥等可引起腹瀉。詳細(xì)詢問患者的用藥史，停用相關(guān)藥物后腹瀉癥狀可緩解。-功能性腹瀉：如腸易激綜合征等，患者常伴有腹痛、腹脹等癥狀，但無感染的證據(jù)。腹瀉癥狀與精神因素、飲食等有關(guān)。2.其他感染性疾病-霍亂：由霍亂弧菌引起，腹瀉癥狀嚴(yán)重，常為米泔水樣便，伴有劇烈嘔吐、脫水等癥狀。糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌。-傷寒：由傷寒桿菌引起，除腹瀉外，還伴有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、玫瑰疹等癥狀。血培養(yǎng)、肥達(dá)試驗(yàn)等有助于診斷。七、治療1.一般治療-飲食調(diào)整：建議患者進(jìn)食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。對于嘔吐嚴(yán)重的患者，可暫時禁食，待癥狀緩解后逐漸恢復(fù)飲食。-休息：患者應(yīng)注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，有利于身體恢復(fù)。2.補(bǔ)液治療-口服補(bǔ)液：對于輕度脫水的患者，可采用口服補(bǔ)液鹽（ORS）進(jìn)行補(bǔ)液。ORS中含有適量的葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀等成分，可補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。-靜脈補(bǔ)液：對于中重度脫水或不能口服補(bǔ)液的患者，應(yīng)及時進(jìn)行靜脈補(bǔ)液。根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)紊亂情況，選擇合適的補(bǔ)液方案。一般先補(bǔ)充生理鹽水或平衡鹽溶液，糾正脫水和休克，然后根據(jù)血生化檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)的補(bǔ)充。3.藥物治療-抗感染治療-抗生素：對于細(xì)菌感染引起的腹瀉，應(yīng)根據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素。如大腸桿菌感染可選用喹諾酮類抗生素；沙門菌屬感染可選用第三代頭孢菌素等。但應(yīng)注意避免濫用抗生素，以免引起腸道菌群失調(diào)。-抗病毒藥物：目前對于病毒感染引起的腹瀉，尚無特效的抗病毒藥物。一般以對癥治療為主，但對于免疫功能低下的患者，可考慮使用利巴韋林等抗病毒藥物。-抗寄生蟲藥物：對于寄生蟲感染引起的腹瀉，應(yīng)選用相應(yīng)的抗寄生蟲藥物。如賈第蟲感染可選用甲硝唑；隱孢子蟲感染可選用硝唑尼特等。-止瀉藥物：對于腹瀉癥狀嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)使用止瀉藥物。但應(yīng)注意在明確病因的基礎(chǔ)上使用，避免掩蓋病情。常用的止瀉藥物有蒙脫石散、洛哌丁胺等。蒙脫石散可吸附腸道內(nèi)的病原體和毒素，保護(hù)腸黏膜；洛哌丁胺可抑制腸道蠕動，減少腹瀉次數(shù)。-微生態(tài)制劑：可調(diào)節(jié)腸道菌群，恢復(fù)腸道正常生態(tài)環(huán)境。常用的微生態(tài)制劑有雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊等。4.中醫(yī)治療：中醫(yī)在治療成人急性感染性腹瀉方面也有一定的療效?？筛鶕?jù)患者的癥狀、體征和辨證結(jié)果，選用合適的中藥方劑或中成藥進(jìn)行治療。如藿香正氣水可用于外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯引起的腹瀉；葛根芩連丸可用于濕熱泄瀉等。同時，針灸、推拿等中醫(yī)外治法也可緩解腹瀉癥狀。八、預(yù)防1.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育：普及衛(wèi)生知識，提高公眾的衛(wèi)生意識。教育人們養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、不喝生水、不吃生冷食物等。2.加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理：加強(qiáng)對食品生產(chǎn)、加工、銷售等環(huán)節(jié)的衛(wèi)生監(jiān)管，確保食品安全。食品加工場所應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，生熟食品應(yīng)分開存放，避免交叉污染。3.改善環(huán)境衛(wèi)生：加強(qiáng)飲用水源的保護(hù)和管理，定期對飲用水進(jìn)行檢測和消毒。加強(qiáng)污水處理和垃圾處理，減少病原體的傳播。4.疫苗接種：對于某些病原體，如輪狀病毒，可通過接種疫苗進(jìn)行預(yù)防。雖然目