咯血的臨床診療指南咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出的過(guò)程。咯血不僅會(huì)給患者帶來(lái)身體上的痛苦，嚴(yán)重時(shí)還可能危及生命，因此準(zhǔn)確、及時(shí)的臨床診療至關(guān)重要。一、咯血的定義與分級(jí)咯血可根據(jù)咯血量的多少進(jìn)行分級(jí)，以便于臨床評(píng)估和治療決策。少量咯血通常指24小時(shí)咯血量少于100ml；中等量咯血為24小時(shí)咯血量在100-500ml之間；大量咯血?jiǎng)t是指24小時(shí)咯血量超過(guò)500ml，或一次咯血量超過(guò)300ml。不同級(jí)別的咯血在治療策略和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上有所不同。二、病因診斷（一）肺部疾病1.肺結(jié)核肺結(jié)核是引起咯血的常見(jiàn)原因之一。結(jié)核病變可使肺部組織發(fā)生炎癥、壞死、空洞形成等病理改變，侵蝕血管導(dǎo)致咯血。患者除咯血外，常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀也較為常見(jiàn)。胸部X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部典型的結(jié)核病灶，如浸潤(rùn)影、空洞等。痰涂片和培養(yǎng)查找結(jié)核桿菌是確診的關(guān)鍵方法。2.肺炎肺炎可因炎癥損傷肺部血管引起咯血。常見(jiàn)的病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體等?；颊咂鸩≥^急，有高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，咯血量一般較少，多為痰中帶血。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，胸部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部片狀浸潤(rùn)影。根據(jù)病原體的不同，治療方案也有所差異。3.肺癌肺癌患者咯血多為持續(xù)性或間斷性痰中帶血，少數(shù)患者可出現(xiàn)大咯血。中央型肺癌由于靠近大血管，更容易引起咯血?；颊叱Ｓ形鼰熓?，還可伴有胸痛、氣短、消瘦等癥狀。胸部CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變，通過(guò)支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取組織進(jìn)行病理檢查，有助于明確診斷。（二）心血管疾病1.二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄導(dǎo)致左心房壓力升高，肺靜脈回流受阻，肺毛細(xì)血管壓力升高，可引起肺淤血，進(jìn)而導(dǎo)致咯血?；颊叱Ｓ泻粑щy、乏力等癥狀，心臟聽(tīng)診可聞及舒張期隆隆樣雜音。超聲心動(dòng)圖檢查可明確二尖瓣狹窄的程度和心臟結(jié)構(gòu)的改變。2.肺栓塞肺栓塞是由于栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的疾病?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，咯血一般為少量暗紅色血痰。血漿D-二聚體檢測(cè)、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等檢查有助于診斷。（三）其他原因1.血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜、白血病等，由于凝血功能障礙，可導(dǎo)致咯血?；颊叱┭猓€可能有皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等表現(xiàn)。血常規(guī)、凝血功能檢查等有助于診斷。2.自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫等，可累及肺部血管，引起咯血?；颊叱Ｓ卸嘞到y(tǒng)受累的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、口腔潰瘍等。相關(guān)自身抗體檢測(cè)有助于診斷。三、病史采集與體格檢查（一）病史采集詳細(xì)的病史采集對(duì)于明確咯血的病因至關(guān)重要。詢問(wèn)患者咯血的發(fā)生時(shí)間、頻率、咯血量、顏色、是否伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀。了解患者的既往病史，如是否有肺結(jié)核、肺炎、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等。詢問(wèn)患者的個(gè)人史，包括吸煙史、職業(yè)暴露史等。（二）體格檢查全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)咯血的病因和評(píng)估患者的病情。檢查生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。檢查肺部體征，如呼吸音是否清晰、有無(wú)啰音等。檢查心臟體征，如心率、心律、有無(wú)雜音等。檢查口腔、鼻腔、咽喉部，排除上呼吸道出血的可能。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)了解白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等計(jì)數(shù)，判斷是否有感染、貧血、血液系統(tǒng)疾病等。2.凝血功能檢查檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。3.痰涂片和培養(yǎng)查找結(jié)核桿菌、細(xì)菌、真菌等病原體，有助于明確肺部感染的病因。4.腫瘤標(biāo)志物檢查如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，對(duì)于肺癌的診斷有一定的參考價(jià)值。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查是咯血患者的常規(guī)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部的病變，如肺部炎癥、結(jié)核、腫瘤等。但對(duì)于一些微小病變和早期肺癌，胸部X線檢查可能不夠敏感。2.胸部CT檢查能更清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)和病變，對(duì)于肺癌、肺結(jié)核、肺炎等疾病的診斷具有重要價(jià)值。高分辨率CT（HRCT）對(duì)于肺間質(zhì)疾病的診斷更為敏感。3.支氣管造影通過(guò)向支氣管內(nèi)注入造影劑，然后進(jìn)行X線檢查，可顯示支氣管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)于支氣管擴(kuò)張等疾病的診斷有一定的幫助。但該檢查為有創(chuàng)檢查，目前已較少使用。4.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是診斷肺栓塞的重要方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。（三）支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查可直接觀察氣管、支氣管內(nèi)的情況，發(fā)現(xiàn)病變部位，并可取組織進(jìn)行病理檢查。對(duì)于中央型肺癌、支氣管結(jié)核等疾病的診斷具有重要意義。同時(shí)，支氣管鏡檢查還可進(jìn)行局部止血治療。五、治療原則（一）一般治療1.臥床休息患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，取患側(cè)臥位，以減少患側(cè)肺部的活動(dòng)，防止血液流入健側(cè)肺部。2.保持呼吸道通暢鼓勵(lì)患者輕輕咳嗽，將血液咳出，避免窒息。對(duì)于咳痰無(wú)力的患者，可給予吸痰。3.吸氧對(duì)于有呼吸困難的患者，給予吸氧，以改善缺氧狀態(tài)。4.心理護(hù)理咯血患者常伴有緊張、恐懼等情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予心理安慰，緩解患者的緊張情緒。（二）藥物治療1.止血藥物（1）垂體后葉素：可收縮小動(dòng)脈，減少肺血流量，從而達(dá)到止血的目的。但垂體后葉素可引起血壓升高、心悸、腹痛等不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)。（2）酚妥拉明：為α-受體阻滯劑，可擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓力，適用于高血壓、冠心病等患者。（3）氨甲環(huán)酸：通過(guò)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，達(dá)到止血的作用。2.抗感染藥物對(duì)于因肺部感染引起咯血的患者，應(yīng)根據(jù)病原體的類型選擇合適的抗感染藥物進(jìn)行治療。（三）介入治療1.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）對(duì)于藥物治療無(wú)效的大咯血患者，BAE是一種有效的治療方法。通過(guò)導(dǎo)管將栓塞劑注入支氣管動(dòng)脈，阻斷出血的血管，達(dá)到止血的目的。2.經(jīng)皮肺穿刺栓塞術(shù)對(duì)于肺部周圍性病變引起的咯血，經(jīng)皮肺穿刺栓塞術(shù)可直接栓塞出血的血管。（四）手術(shù)治療對(duì)于明確病因且病變局限的患者，如肺癌、支氣管擴(kuò)張等，手術(shù)切除病變組織是一種有效的治療方法。但手術(shù)治療有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。六、不同級(jí)別咯血的治療方案（一）少量咯血少量咯血患者一般采取保守治療。患者應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸等。同時(shí)，積極治療原發(fā)病，如抗感染、抗結(jié)核等。（二）中等量咯血中等量咯血患者除臥床休息、給予止血藥物治療外，可根據(jù)病情給予垂體后葉素等藥物。密切觀察患者的病情變化，如咯血是否增多、生命體征是否穩(wěn)定等。如有必要，可進(jìn)行支氣管鏡檢查，明確出血部位，并進(jìn)行局部止血治療。（三）大量咯血大量咯血是一種危急情況，應(yīng)立即采取緊急措施?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。迅速建立靜脈通道，給予垂體后葉素等止血藥物。如藥物治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或手術(shù)治療。同時(shí)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。七、并發(fā)癥的防治（一）窒息窒息是咯血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者死亡。預(yù)防窒息的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽，及時(shí)清除口腔和氣道內(nèi)的血液。對(duì)于咯血量大、咳痰無(wú)力的患者，可進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，以保證氣道通暢。一旦發(fā)生窒息，應(yīng)立即采取頭低腳高俯臥位，輕拍患者背部，促進(jìn)血液排出，并進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，吸出氣道內(nèi)的血液。（二）失血性休克大量咯血可導(dǎo)致失血性休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，可給予輸血、補(bǔ)液等治療。同時(shí)，密切觀察患者的生命體征和尿量，調(diào)整治療方案。（三）肺部感染咯血患者由于呼吸道內(nèi)有血液，容易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，如定期翻身、拍背等。八、隨訪與康復(fù)咯血患者治療后應(yīng)定期隨訪，觀察咯血是否復(fù)發(fā)、原發(fā)病的控制情況