急診科燒傷休克早期護(hù)理要點演講人：日期:06監(jiān)測與轉(zhuǎn)診流程目錄01燒傷休克概述02急診初步評估03血流動力學(xué)穩(wěn)定04液體管理規(guī)范05支持性干預(yù)措施01燒傷休克概述定義與病理機(jī)制低血容量性休克本質(zhì)燒傷休克是因體液大量滲出導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，引發(fā)組織灌注不足、細(xì)胞缺氧及代謝紊亂的繼發(fā)性休克，其核心病理機(jī)制為毛細(xì)血管通透性增加。血漿滲出與微循環(huán)障礙燒傷后局部組織釋放組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，使血管內(nèi)皮間隙擴(kuò)大，血漿蛋白和電解質(zhì)滲入組織間隙，形成“第三間隙效應(yīng)”，導(dǎo)致血液濃縮和微循環(huán)淤滯。神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活機(jī)體通過激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)代償性維持血壓，但長期應(yīng)激可能加重心肌抑制和器官缺血損傷。循環(huán)系統(tǒng)癥狀每小時尿量<0.5ml/kg（成人<30ml/h），血紅蛋白和血細(xì)胞比容顯著升高，提示有效血容量不足及腎臟灌注不足。尿量減少與血液濃縮意識與呼吸異常早期可能出現(xiàn)煩躁不安或表情淡漠，呼吸淺快（>30次/分），后期可進(jìn)展為嗜睡甚至昏迷，伴代謝性酸中毒的深大呼吸（Kussmaul呼吸）。表現(xiàn)為心率增快（>120次/分）、脈搏細(xì)弱、血壓進(jìn)行性下降（收縮壓<90mmHg）、脈壓差縮?。?lt;20mmHg），嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸靜脈塌陷和四肢厥冷。早期臨床表現(xiàn)常見誘發(fā)因素?zé)齻娣e與深度Ⅱ度以上燒傷面積超過15%（兒童>10%）或Ⅲ度燒傷>5%時，體液丟失量急劇增加，休克風(fēng)險顯著升高。延遲復(fù)蘇與感染合并傷與基礎(chǔ)疾病傷后未及時補(bǔ)液或創(chuàng)面污染導(dǎo)致膿毒癥，炎性因子瀑布釋放進(jìn)一步加重血管滲漏和心肌抑制。合并吸入性損傷、骨折或原有心腎功能不全的患者，休克代償能力更差，易發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（MODS）。02急診初步評估ABC原則實施氣道（Airway）評估與保護(hù)優(yōu)先檢查氣道是否通暢，尤其注意面部或呼吸道燒傷患者，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，防止窒息或繼發(fā)性損傷。循環(huán)（Circulation）狀態(tài)維護(hù)快速建立靜脈通路，首選中心靜脈置管，監(jiān)測血壓、心率及尿量，及時補(bǔ)充晶體液或膠體液糾正低血容量。呼吸（Breathing）功能支持評估呼吸頻率、深度及氧飽和度，給予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣以維持有效氣體交換。九分法（Wallace法則）應(yīng)用將體表劃分為11個9%區(qū)域（頭頸部、雙上肢、軀干前后、雙下肢及會陰），快速估算成人燒傷面積，兒童需根據(jù)年齡調(diào)整比例。手掌法輔助評估以患者手掌面積（約1%）為基準(zhǔn)，適用于小面積或散在燒傷的補(bǔ)充計算，提高評估準(zhǔn)確性。深度燒傷的鑒別結(jié)合創(chuàng)面顏色（蒼白、焦痂）、疼痛敏感度及毛細(xì)血管充盈情況，區(qū)分淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷，指導(dǎo)后續(xù)治療。燒傷面積計算生命體征監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)實時監(jiān)測心率、血壓、血氧及心電圖變化，警惕心律失常或休克代償期表現(xiàn)（如脈壓差縮小）。尿量動態(tài)觀察燒傷患者易出現(xiàn)低體溫，需覆蓋無菌敷料并調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，同時監(jiān)測電解質(zhì)及乳酸水平，預(yù)防代謝性酸中毒。留置導(dǎo)尿管并記錄每小時尿量，成人維持30-50ml/h，兒童1ml/kg/h，反映腎臟灌注及液體復(fù)蘇效果。體溫與代謝管理03血流動力學(xué)穩(wěn)定高流量氧療干預(yù)評估氣道通暢度，必要時行氣管插管或氣管切開，持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量及血氣分析指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整氧療方案。氣道管理與監(jiān)測一氧化碳中毒處理針對疑似吸入性損傷患者，立即給予100%純氧吸入，加速一氧化碳與血紅蛋白解離，必要時考慮高壓氧艙治療。采用高濃度氧氣面罩或經(jīng)鼻高流量氧療裝置，維持血氧飽和度≥95%，糾正組織缺氧狀態(tài)，減少繼發(fā)性器官損傷風(fēng)險。氧療支持策略靜脈通路建立多通道輸液管理至少建立兩條獨立靜脈通路，分別用于晶體液輸注和血管活性藥物泵入，避免藥物相互作用影響療效。導(dǎo)管維護(hù)與并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料，監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性感染征象（如發(fā)熱、局部紅腫），必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺以減少血管損傷。大孔徑靜脈導(dǎo)管置入優(yōu)先選擇上肢或中心靜脈（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）置入14-16G導(dǎo)管，確保快速輸注液體和藥物，避免下肢靜脈因燒傷水腫導(dǎo)致回流障礙。初始液體復(fù)蘇Parkland公式應(yīng)用按體重和燒傷面積計算首個24小時晶體液總量（4ml×kg×燒傷面積%），前8小時輸注50%，剩余50%于后16小時勻速輸入，同時根據(jù)尿量（目標(biāo)30-50ml/h）調(diào)整速率。膠體液補(bǔ)充時機(jī)大面積燒傷（>30%）或延遲復(fù)蘇患者，在首個24小時后可酌情補(bǔ)充白蛋白或血漿，以維持膠體滲透壓，減少第三間隙液體丟失。電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測每小時監(jiān)測血鈉、血鉀及乳酸水平，及時糾正高鈉血癥、低鉀血癥及代謝性酸中毒，避免因液體復(fù)蘇不當(dāng)引發(fā)腦水腫或心律失常。04液體管理規(guī)范復(fù)蘇公式應(yīng)用Parkland公式計算根據(jù)燒傷面積和體重計算液體需求量，前8小時輸入總量的一半，剩余液體在后續(xù)16小時內(nèi)勻速輸注，確保液體復(fù)蘇的精準(zhǔn)性和時效性。個體化修正因素合并吸入性損傷、電擊傷或延遲復(fù)蘇的患者，需在標(biāo)準(zhǔn)公式基礎(chǔ)上增加補(bǔ)液量，同時結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測優(yōu)化治療方案。調(diào)整輸液速度動態(tài)評估患者生命體征、毛細(xì)血管充盈時間及意識狀態(tài)，若出現(xiàn)心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)，需加快輸液速度并重新計算液體需求。液體類型選擇晶體液首選乳酸林格液其電解質(zhì)成分接近血漿，可有效恢復(fù)血容量并糾正代謝性酸中毒，避免大量使用生理鹽水導(dǎo)致高氯性酸中毒。膠體液的應(yīng)用時機(jī)避免高滲溶液濫用大面積燒傷后6-8小時可酌情補(bǔ)充白蛋白或血漿，以維持膠體滲透壓，減少組織水腫和第三間隙液體丟失。高滲鹽水可能加重細(xì)胞內(nèi)脫水，僅限特殊情況下短期使用，需嚴(yán)格監(jiān)測血清鈉和滲透壓變化。123尿量監(jiān)測調(diào)整02

03

多參數(shù)綜合評估01

每小時尿量目標(biāo)值結(jié)合血壓、脈搏、血乳酸、堿剩余等指標(biāo)，避免單一依賴尿量導(dǎo)致液體過負(fù)荷或心肺功能損害。導(dǎo)尿管置入與維護(hù)無菌條件下留置導(dǎo)尿管，定期觀察尿液顏色、比重及有無血紅蛋白尿，預(yù)防尿路感染和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。成人維持30-50ml/h，兒童1ml/kg/h，嬰幼兒1.5ml/kg/h，尿量過少提示液體不足，過多則需警惕輸液過量或滲透性利尿。05支持性干預(yù)措施藥物鎮(zhèn)痛管理根據(jù)燒傷程度選擇阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼）或非甾體抗炎藥，需結(jié)合患者體重和疼痛評分調(diào)整劑量，避免呼吸抑制等副作用。疼痛控制方法非藥物干預(yù)采用冷敷療法（避免直接冰敷）、心理安撫及分散注意力技術(shù)（如音樂療法），降低患者焦慮和疼痛感知。動態(tài)評估與調(diào)整使用視覺模擬評分（VAS）或數(shù)字評分法（NRS）持續(xù)監(jiān)測疼痛水平，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案以滿足個體化需求。體溫維持技巧環(huán)境溫度調(diào)控核心體溫監(jiān)測覆蓋物選擇將急診室溫度維持在28-32℃，避免因大面積燒傷導(dǎo)致的體表熱量散失過快，使用輻射加熱器等設(shè)備輔助保溫。采用無菌溫鹽水紗布或?qū)Ｓ脽齻罅细采w創(chuàng)面，減少蒸發(fā)散熱，同時避免棉質(zhì)材料粘連傷口。通過食管或直腸探頭持續(xù)監(jiān)測核心體溫，警惕低體溫癥的發(fā)生，必要時輸注加溫液體（37-40℃）。傷口初步處理清潔與清創(chuàng)使用生理鹽水或低濃度氯己定溶液輕柔沖洗創(chuàng)面，清除污染物和壞死組織，避免高壓沖洗加重?fù)p傷。敷料應(yīng)用覆蓋含銀離子敷料或水凝膠敷料以預(yù)防感染，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移和愈合。水皰處理原則完整水皰可保留保護(hù)創(chuàng)面，破裂水皰需剪除游離表皮并涂抹抗菌藥膏，減少細(xì)菌定植風(fēng)險。06監(jiān)測與轉(zhuǎn)診流程生命體征動態(tài)監(jiān)測密切觀察患者心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度變化，重點關(guān)注循環(huán)容量不足的早期表現(xiàn)，如脈壓差縮小或毛細(xì)血管再充盈時間延長。尿量及腎功能評估通過留置導(dǎo)尿管精確記錄每小時尿量，結(jié)合尿比重和電解質(zhì)水平分析，判斷腎臟灌注是否充足，成人尿量應(yīng)維持在30ml/h以上。燒傷創(chuàng)面滲出量量化采用標(biāo)準(zhǔn)化敷料稱重法或面積估算公式，動態(tài)計算體液丟失量，為補(bǔ)液方案調(diào)整提供客觀依據(jù)。意識狀態(tài)與疼痛評分采用Glasgow昏迷量表和數(shù)字疼痛評分系統(tǒng)，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注及鎮(zhèn)痛需求，警惕腦缺氧或鎮(zhèn)靜過度風(fēng)險。持續(xù)評估要點并發(fā)癥早期識別吸入性損傷預(yù)警觀察聲嘶、碳末痰、面部燒傷伴鼻毛燒焦等特征，通過纖維支氣管鏡檢查確認(rèn)氣道黏膜損傷程度，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征。01感染性休克征兆監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)、降鈣素原及體溫曲線，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面膿性分泌物、組織惡臭或皮膚瘀斑時，立即進(jìn)行血培養(yǎng)及廣譜抗生素治療。急性腎損傷預(yù)判當(dāng)血肌酐48小時內(nèi)上升26.5μmol/L或尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h時，啟動腎臟替代治療評估流程。應(yīng)激性潰瘍出血胃液潛血試驗陽性或嘔血時，需質(zhì)子泵抑制劑靜脈推注聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑干預(yù)。020304經(jīng)液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓（MAP＜65mmHg）或乳酸＞4mmol/L，需高級生命支持設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)。