限期手術(shù)心理干預(yù)護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病，是一種常見(jiàn)病。隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。慢性膽囊炎多由膽囊結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁引起，常表現(xiàn)為右上腹隱痛、腹脹、噯氣等消化不良癥狀，在進(jìn)食油膩食物后癥狀可能加重。當(dāng)膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊管梗阻或誘發(fā)急性炎癥時(shí)，往往需要進(jìn)行限期手術(shù)治療，以避免病情進(jìn)一步惡化。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，56歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，進(jìn)食油膩食物后疼痛明顯，偶有腹脹、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。當(dāng)時(shí)未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。1周前上述癥狀加重，右上腹疼痛頻率增加，程度較前明顯，影響睡眠及日常生活，遂來(lái)我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝功能檢查：總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L。腹部B超檢查提示：膽囊大小約8.5cm×3.5cm，壁增厚，約0.5cm，膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大者直徑約1.2cm，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)，提示膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。吸煙史20年，每日約10支，偶爾飲酒。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理狀況評(píng)估患者目前生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓128/82mmHg。右上腹仍有輕微隱痛，疼痛評(píng)分（VAS）為2分。飲食尚可，以清淡易消化食物為主，每日進(jìn)食3餐，食量中等，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。睡眠質(zhì)量欠佳，因擔(dān)心手術(shù)及病情，夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間約5小時(shí)。大小便正常，每日排便1次，為黃色軟便，尿量約1500ml/日。（二）心理狀況評(píng)估患者得知需要進(jìn)行限期手術(shù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒緊張、坐立不安，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)手術(shù)相關(guān)事宜，如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)情況、手術(shù)效果等。對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)意外，害怕術(shù)后疼痛及并發(fā)癥。通過(guò)焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)評(píng)，得分65分，提示存在中度焦慮。同時(shí)，患者對(duì)疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后影響正常的工作和生活。（三）社會(huì)支持評(píng)估患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，配偶能夠陪伴在旁，給予生活上的照顧和情感上的支持?；颊哂幸欢ǖ纳鐣?huì)交往圈子，朋友也會(huì)前來(lái)探望，給予鼓勵(lì)。但患者擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，存在一定的心理壓力。四、護(hù)理問(wèn)題焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏關(guān)于膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如術(shù)后出血、感染、膽瘺等，患者對(duì)此存在擔(dān)憂。五、護(hù)理措施（一）心理干預(yù)措施建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，理解其感受，給予情感上的支持和安慰。每天至少與患者交流30分鐘，了解其心理狀態(tài)的變化。信息支持：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者詳細(xì)介紹膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的疾病知識(shí)、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施等。發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。邀請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，分享手術(shù)經(jīng)歷和康復(fù)過(guò)程，減輕患者的恐懼和焦慮。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每天3次，每次10-15分鐘。具體方法為：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進(jìn)行。同時(shí)，可播放輕柔的音樂(lè)，幫助患者放松身心。認(rèn)知行為干預(yù)：幫助患者糾正不良的認(rèn)知，引導(dǎo)其正確看待手術(shù)和疾病，認(rèn)識(shí)到手術(shù)是治療疾病的有效方法，術(shù)后通過(guò)積極的康復(fù)訓(xùn)練可以恢復(fù)正常的生活和工作。鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。（二）改善睡眠的措施創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和干擾，盡量集中進(jìn)行治療和護(hù)理工作。疼痛管理：密切觀察患者的疼痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，緩解疼痛，提高睡眠質(zhì)量。睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時(shí)入睡和起床，避免睡前飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料，避免睡前過(guò)度興奮或緊張。睡前可進(jìn)行熱水泡腳，促進(jìn)睡眠。（三）健康教育措施術(shù)前指導(dǎo)：向患者講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備（術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲）、呼吸道準(zhǔn)備（戒煙、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽）等，告知其配合要點(diǎn)和重要性。術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：告知患者術(shù)后體位（去枕平臥位6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸）、飲食（術(shù)后6小時(shí)可少量飲水，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸過(guò)渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，再到普通飲食，飲食宜清淡、易消化，避免油膩食物）、活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)可在床上適當(dāng)活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，術(shù)后第2天可下床適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥）等注意事項(xiàng)。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（散步、慢跑等），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；保持良好的飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食；定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腹部B超等）。（四）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施術(shù)前密切觀察患者的生命體征、腹部癥狀和體征，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后密切觀察患者的生命體征、傷口敷料情況（有無(wú)滲血、滲液）、引流管情況（引流液的顏色、性質(zhì)、量），如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。指導(dǎo)患者術(shù)后保持傷口清潔干燥，避免感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎需行限期手術(shù)，目前存在中度焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、知識(shí)缺乏及對(duì)潛在并發(fā)癥的擔(dān)憂等問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施一系列的心理干預(yù)、改善睡眠、健康教育及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施后，患者的焦慮情緒有所緩解，SAS評(píng)分降至50分，睡眠質(zhì)量有所提高，平均睡眠時(shí)間增至6.5小時(shí)，對(duì)手術(shù)及術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)做好心