小兒安寧療護基礎(chǔ)護理查房記錄一、疾病介紹神經(jīng)母細胞瘤是兒童最常見的惡性實體腫瘤之一，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)嵴細胞。該腫瘤具有高度惡性、進展迅速的特點，晚期常發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，嚴重威脅患兒生命。在疾病晚期，患兒往往承受著劇烈疼痛、呼吸困難、營養(yǎng)不良等多種痛苦癥狀，生活質(zhì)量嚴重下降。小兒安寧療護針對此類終末期患兒，旨在通過多學(xué)科協(xié)作，緩解其痛苦，提高生活質(zhì)量，給予患兒及家屬心理和精神上的支持，讓患兒在生命的最后階段能盡可能舒適、有尊嚴地度過。二、病史簡介患者張某，男，5歲，因“神經(jīng)母細胞瘤IV期，多處轉(zhuǎn)移”入院接受安寧療護?；純河?年前因“不明原因發(fā)熱、腹痛”就診，經(jīng)一系列檢查后確診為神經(jīng)母細胞瘤。確診時已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，臨床分期為IV期。確診后先后接受了4個療程的化療，化療期間出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日3-5次，同時伴有白細胞、血小板下降，經(jīng)對癥治療后有所緩解，但腫瘤控制不佳。近1個月來，患兒病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，主要表現(xiàn)為腹部及骨骼疼痛，疼痛評分（FLACC量表）在安靜時為4分，活動時可達7分。同時伴有進食量明顯減少，每日進食量約為正常同齡兒童的1/3，體重較1個月前下降2.5kg，目前體重15kg?；純壕駹顟B(tài)差，嗜睡時間明顯增多，每日清醒時間約6-8小時，清醒時精神萎靡。入院查體：體溫37.8℃，脈搏110次/分，呼吸25次/分，血壓90/60mmHg。神志尚清，精神萎靡，貧血貌，皮膚黏膜蒼白。腹部膨隆，觸之較硬，有壓痛，無反跳痛。四肢活動度差，因疼痛存在抗拒活動的情況。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，白細胞計數(shù)3.5×10?/L，血小板計數(shù)80×10?/L；肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L，肌酐45μmol/L；腹部B超示肝臟內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，腹腔內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)。三、護理評估（一）生理評估疼痛：患兒主要表現(xiàn)為腹部及骨骼疼痛，采用FLACC量表評估，安靜時疼痛評分為4分，表現(xiàn)為偶爾哭鬧、面部表情痛苦；活動時疼痛評分升至7分，出現(xiàn)持續(xù)哭鬧、肢體扭動、拒絕觸碰疼痛部位等情況。疼痛多為持續(xù)性，夜間疼痛較白天更為明顯，影響患兒睡眠，患兒夜間入睡困難，入睡后易因疼痛醒來，每日睡眠時間僅約5小時。營養(yǎng)狀況：患兒目前體重15kg，較1個月前下降2.5kg，BMI為16.7，低于同年齡、同性別兒童正常范圍。進食量少，每日僅攝入少量流質(zhì)食物，如牛奶、米湯等，約200-300ml，進食時易出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。口腔黏膜完整，無潰瘍，但口腔內(nèi)有輕微異味。呼吸功能：呼吸頻率25次/分，較正常同齡兒童偏快（正常5歲兒童呼吸頻率約20-25次/分），呼吸稍促，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。無明顯發(fā)紺現(xiàn)象，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為92%。皮膚黏膜：患兒皮膚黏膜蒼白，彈性較差，有輕度脫水表現(xiàn)。骶尾部皮膚完整，無壓瘡，但因長期臥床，需密切關(guān)注皮膚狀況。排泄功能：每日尿量約500ml，尿色偏黃，質(zhì)地清亮。大便每2-3天1次，為成形軟便，無便秘或腹瀉情況。（二）心理社會評估患兒心理：由于長期受疾病折磨和疼痛影響，患兒性格變得內(nèi)向、膽怯，對醫(yī)護人員及家屬的觸碰較為敏感，容易出現(xiàn)哭鬧、抗拒治療和護理的行為。在清醒狀態(tài)下，眼神較為呆滯，對周圍事物興趣降低，很少主動與他人交流。家屬心理：患兒父母情緒低落、焦慮，對患兒的病情感到無助和絕望。因長期照顧患兒，父母身心疲憊，存在睡眠不足、精神緊張等情況。同時，父母對安寧療護的理念了解不夠深入，存在一定的認知誤區(qū)，擔(dān)心安寧療護就是放棄治療。四、護理問題急性疼痛：與腫瘤侵犯腹部及骨骼組織有關(guān)，表現(xiàn)為安靜時疼痛評分4分，活動時7分，影響患兒睡眠和活動。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與進食量減少、惡心嘔吐有關(guān)，患兒體重下降，BMI低于正常范圍?；顒訜o耐力：與疼痛、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱有關(guān)，患兒四肢活動度差，抗拒活動。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、身體不適有關(guān)，患兒夜間入睡困難，睡眠時間短，易醒。焦慮（患兒及家屬）：與疾病預(yù)后不良、疼痛折磨有關(guān)，患兒出現(xiàn)情緒低落、抗拒交流；家屬表現(xiàn)為焦慮、無助。五、護理措施（一）疼痛護理遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡口服液，根據(jù)患兒疼痛評分調(diào)整用藥劑量。在患兒疼痛評分超過3分時及時給藥，給藥后密切觀察患兒疼痛緩解情況，記錄疼痛評分變化，同時注意觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法輔助止痛，如為患兒營造安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激；通過講故事、播放患兒喜歡的動畫片等方式轉(zhuǎn)移其注意力；輕輕撫摸患兒的額頭、手臂等部位，給予肌膚接觸安慰。協(xié)助患兒采取舒適的體位，避免壓迫疼痛部位，在移動患兒時動作輕柔，減少因體位變動引起的疼痛加劇。（二）營養(yǎng)支持護理與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃，根據(jù)患兒的口味和喜好，準備清淡、易消化、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如雞蛋羹、蔬菜泥、水果汁等。少量多餐，每日安排5-6次進食，每次進食量不宜過多，避免引起惡心、嘔吐。進食時為患兒營造輕松愉快的氛圍，鼓勵其進食，對于進食困難的患兒，耐心喂養(yǎng)。密切觀察患兒進食后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等情況，及時調(diào)整飲食方案。定期監(jiān)測患兒體重、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（三）活動與休息護理根據(jù)患兒的體力狀況，協(xié)助其進行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?，如翻身、肢體被動運動等，預(yù)防壓瘡和關(guān)節(jié)僵硬?；顒訒r注意觀察患兒的反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇、疲勞等情況，立即停止活動。為患兒創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。在患兒睡前協(xié)助其進行舒適的護理，如溫水擦浴、更換干凈衣物等，促進睡眠。合理安排患兒的作息時間，盡量保證患兒在白天有適當(dāng)?shù)那逍褧r間進行活動和交流，夜間保證充足的睡眠。（四）心理護理多與患兒溝通交流，用溫柔、親切的語言鼓勵患兒表達自己的感受和需求，給予其情感支持。經(jīng)常抱抱患兒，讓其感受到關(guān)愛和安全感。對家屬進行心理疏導(dǎo)，傾聽其內(nèi)心的煩惱和擔(dān)憂，向其講解安寧療護的理念和目的，幫助其正確認識疾病和患兒的病情，緩解焦慮情緒。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如喂食、陪伴玩耍等，增強家屬與患兒之間的情感聯(lián)系。組織家屬參加安寧療護知識講座和病友交流會，讓其與其他類似情況的家屬交流經(jīng)驗，相互支持，減輕心理負擔(dān)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某目前處于神經(jīng)母細胞瘤IV期，病情嚴重，存在明顯的疼痛、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力、睡眠紊亂及心理焦慮等問題。通過實施上述護理措施，患兒的疼痛得到一定程度緩解，疼痛評分較之前有所下降；營養(yǎng)狀況略有改善，進食量稍有增加；家屬對安寧療護的認知逐漸加深，焦慮情緒有所減輕。但患兒病情仍在進展，后續(xù)需繼續(xù)密切觀察病情變化，及時調(diào)整護理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前止痛方案，根據(jù)疼痛評分動態(tài)調(diào)整嗎啡口服液劑量，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。繼續(xù)給予營養(yǎng)支持，按照制定的飲食計劃進行喂養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補充。