【臨床指南】肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識(shí)肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，以食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）最為常見，占比約80%-90%，其次為門脈高壓性胃?。≒HG）、異位靜脈曲張等非靜脈曲張性出血（NVUGIB）。規(guī)范治療需遵循“初始評(píng)估-急性出血控制-二級(jí)預(yù)防”的全流程管理，結(jié)合患者病情分層制定個(gè)體化方案。一、初始評(píng)估與緊急復(fù)蘇1.快速評(píng)估：患者就診后需立即評(píng)估生命體征（血壓、心率、血氧）、意識(shí)狀態(tài)及出血嚴(yán)重程度。嘔血、黑便或血便伴心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg提示活動(dòng)性出血或休克。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)關(guān)注血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血氨、電解質(zhì)及腎功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb變化（每2-4小時(shí)1次）。2.液體復(fù)蘇：目標(biāo)為維持收縮壓80-90mmHg（Child-PughC級(jí)或肝性腦病患者可適當(dāng)降低），避免過度補(bǔ)液增加門脈壓力。優(yōu)先選擇晶體液（如0.9%氯化鈉），出血量較大時(shí)補(bǔ)充膠體液（如羥乙基淀粉，每日≤50ml/kg）。輸血指征：Hb＜70g/L或存在心腦缺血證據(jù)（如胸痛、意識(shí)改變），目標(biāo)Hb維持70-80g/L，避免Hb＞90g/L（可能誘發(fā)再出血）。3.氣道保護(hù)：昏迷或大量嘔血患者需頭偏向一側(cè)，必要時(shí)氣管插管預(yù)防誤吸。4.感染預(yù)防：所有急性出血患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如頭孢曲松1g靜脈滴注qd，或左氧氟沙星0.5g靜脈滴注qd），療程5-7天，降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）及再出血風(fēng)險(xiǎn)。二、急性出血期止血治療（一）藥物治療（一線推薦，與內(nèi)鏡治療聯(lián)合）1.血管活性藥物：-生長抑素及其類似物（首選）：奧曲肽初始劑量50μg靜脈推注，繼以25-50μg/h持續(xù)泵入，療程2-5天；或生長抑素首劑250μg靜推，繼以250μg/h泵入。需注意避免藥液中斷（間隔＜5分鐘），否則可能誘發(fā)再出血。-血管加壓素類似物：特利加壓素（三甘氨酰賴氨酸加壓素）首劑2mg靜推，繼以1-2mg/4h維持，最大劑量≤12mg/d，療程≤5天。禁用于冠心病、高血壓及孕婦（可能導(dǎo)致子宮收縮）。2.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：靜脈使用奧美拉唑（40mgbid）或艾司奧美拉唑（40mgbid），維持胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血小板聚集及凝血塊穩(wěn)定，推薦與血管活性藥物聯(lián)合使用。（二）內(nèi)鏡治療（24小時(shí)內(nèi)完成，首選）1.食管靜脈曲張（EV）出血：-內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）：適用于直徑≥5mm的食管靜脈曲張，每次套扎6-8個(gè)點(diǎn)，間隔2-4周重復(fù)直至靜脈曲張消失或基本消失（通常需2-4次）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁食，后逐步過渡至流質(zhì)飲食。-內(nèi)鏡下硬化劑注射（EIS）：適用于急性活動(dòng)性出血（如噴射性出血）或EVL難以操作的情況，常用硬化劑為聚桂醇（5-10ml/點(diǎn)，總量≤40ml/次）。術(shù)后需監(jiān)測(cè)胸痛、發(fā)熱等并發(fā)癥（可能提示食管潰瘍或穿孔）。2.胃底靜脈曲張（GV）出血：-組織膠注射（首選）：采用“三明治”技術(shù)（1ml碘油+1ml組織膠+1ml碘油），每點(diǎn)注射1-2ml，總量≤8ml，適用于胃底靜脈曲張（如孤立性胃底靜脈曲張或食管胃底靜脈曲張）。術(shù)后需警惕異位栓塞（如肺、腦），建議術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧及神經(jīng)系統(tǒng)體征。-EVL聯(lián)合組織膠：食管胃底靜脈曲張同時(shí)存在時(shí)，優(yōu)先處理活動(dòng)性出血的胃底曲張靜脈，再行食管套扎。（三）介入治療（藥物+內(nèi)鏡失敗后的挽救治療）1.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：-適應(yīng)癥：藥物+內(nèi)鏡治療后仍活動(dòng)性出血（72小時(shí)內(nèi)再出血）；Child-PughA/B級(jí)但出血風(fēng)險(xiǎn)高（如HVPG＞20mmHg）；急性出血合并腎功能不全（如HRS）需快速控制出血。-操作要點(diǎn)：選擇直徑8-10mm的覆膜支架，目標(biāo)降低門脈壓力梯度（HVPG）至≤12mmHg或較基線下降≥20%。術(shù)后需抗凝治療（低分子肝素3-5天，后轉(zhuǎn)換為阿司匹林100mgqd），并監(jiān)測(cè)肝性腦?。òl(fā)生率約20%-30%，可通過限制蛋白攝入、乳果糖及利福昔明預(yù)防）。2.球囊壓迫止血：僅作為臨時(shí)止血措施（≤24小時(shí)），用于無法立即行內(nèi)鏡或TIPS的患者。胃囊注氣200-300ml（壓力40-50mmHg），食管囊注氣100-150ml（壓力30-40mmHg），每12小時(shí)放氣15-30分鐘，避免黏膜缺血壞死。（四）外科手術(shù)（極少應(yīng)用，僅適用于特定人群）僅推薦用于Child-PughA級(jí)、肝功能代償良好且TIPS失敗的患者，術(shù)式包括門體分流術(shù)（如遠(yuǎn)端脾腎分流）或斷流術(shù)（如賁門周圍血管離斷術(shù)），需嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后肝性腦病發(fā)生率＞30%）。三、二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）1.藥物預(yù)防（首選，長期維持）：-非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）：普萘洛爾起始劑量10mgbid，每3-5天遞增5-10mg，目標(biāo)靜息心率下降25%（不低于55次/分）或心率≤60次/分，維持劑量通常為40-80mgbid。需監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓≥90mmHg）及肝功能（避免誘發(fā)肝性腦病）。-NSBB聯(lián)合硝酸酯類：單藥控制不佳時(shí)，加用5-單硝酸異山梨酯（20mgbid），需注意體位性低血壓風(fēng)險(xiǎn)。2.內(nèi)鏡預(yù)防：-EVL：急性出血控制后2-4周開始，每2-4周1次直至靜脈曲張消失，之后每6-12個(gè)月復(fù)查胃鏡。-組織膠注射：胃底靜脈曲張消失后每6-12個(gè)月復(fù)查，復(fù)發(fā)時(shí)重復(fù)注射。3.聯(lián)合預(yù)防：NSBB聯(lián)合內(nèi)鏡治療適用于高?；颊撸ㄈ鏑hild-PughB/C級(jí)、HVPG＞20mmHg或首次出血后3個(gè)月內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)高者）。四、特殊人群管理1.兒童患者：藥物劑量需按體重調(diào)整（如奧曲肽1-2μg/kg/h），內(nèi)鏡治療需選擇細(xì)徑內(nèi)鏡（直徑≤6mm），TIPS僅用于挽救生命的情況（需兒科介入團(tuán)隊(duì)評(píng)估）。2.妊娠患者：避免使用血管加壓素（可能致胎兒窘迫），首選奧曲肽；內(nèi)鏡治療在妊娠中晚期（14-28周）進(jìn)行，需產(chǎn)科協(xié)作監(jiān)測(cè)胎兒情況。3.肝功能衰竭患者：優(yōu)先選擇TIPS（避免外科手術(shù)），藥物治療需減量（如奧曲肽12.5-25μg/h），警惕肝性腦病加重（可予門冬氨酸鳥氨酸20g/d靜脈滴注）。五、監(jiān)測(cè)與隨訪急性出血控制后，需每3-6個(gè)月評(píng)估肝功能（Child-Pugh評(píng)分）、胃鏡（EV/GV分