2025年病歷書寫規(guī)范相關(guān)試題附答案試題部分一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《病歷書寫規(guī)范》，門急診病歷中“主訴”的書寫要求是：A.簡(jiǎn)明扼要描述患者就診的主要癥狀或體征，字?jǐn)?shù)不超過20字B.詳細(xì)記錄癥狀的持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)及伴隨癥狀，字?jǐn)?shù)不限C.僅記錄患者自述的主要不適，無需標(biāo)注時(shí)間D.包含患者既往病史及治療經(jīng)過2.住院病歷中“首次病程記錄”的完成時(shí)限是：A.患者入院后2小時(shí)內(nèi)B.患者入院后8小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)3.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷需經(jīng)誰審核、修改并簽名確認(rèn)？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員B.科主任C.患者家屬D.醫(yī)院信息科人員5.搶救記錄的書寫要求中，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.應(yīng)記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施及用藥B.因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷時(shí)，可在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.需注明補(bǔ)記時(shí)間及補(bǔ)記人簽名D.記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者病情變化、搶救過程及效果6.病歷中“現(xiàn)病史”的書寫不包括：A.發(fā)病誘因及起病情況B.主要癥狀的特點(diǎn)及發(fā)展變化C.院外診療經(jīng)過（包括藥物名稱、劑量）D.患者家族中類似疾病的發(fā)病情況7.死亡記錄的完成時(shí)限是：A.患者死亡后6小時(shí)內(nèi)B.患者死亡后12小時(shí)內(nèi)C.患者死亡后24小時(shí)內(nèi)D.患者死亡后48小時(shí)內(nèi)8.中醫(yī)病歷中“舌脈”的記錄要求是：A.僅記錄舌象或脈象其中一項(xiàng)B.舌象需描述顏色、形態(tài)、苔質(zhì)；脈象需描述頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱C.可簡(jiǎn)化為“舌淡紅，苔薄白，脈弦”等概括性表述D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立記錄，無需上級(jí)醫(yī)師審核9.電子病歷歸檔后，如需修改需滿足的條件不包括：A.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)B.保留修改痕跡（包括修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容）C.患者或家屬書面同意D.僅因存儲(chǔ)錯(cuò)誤或技術(shù)故障導(dǎo)致的內(nèi)容缺失10.門診病歷中“診斷”部分的書寫要求是：A.僅記錄初步診斷，無需區(qū)分確定性診斷與待查B.需按主次順序排列，先寫本科疾病，后寫他科疾病C.對(duì)無法明確診斷的情況，可省略診斷項(xiàng)D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師直接簽名，無需上級(jí)醫(yī)師復(fù)核二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下符合2025年病歷書寫規(guī)范中“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”原則的是：A.記錄患者主訴時(shí)，使用“患者自述：‘反復(fù)上腹痛3天，加重1小時(shí)’”B.體溫單中體溫?cái)?shù)值與護(hù)理記錄不一致時(shí)，以護(hù)士記錄為準(zhǔn)C.手術(shù)記錄中如實(shí)描述術(shù)中發(fā)現(xiàn)的異常情況（如粘連、出血）D.因筆誤修改病歷時(shí)，在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃單橫線，注明修改時(shí)間并簽名2.住院病歷中“病程記錄”應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.患者心理狀態(tài)及家屬溝通情況3.電子病歷的存儲(chǔ)與管理要求包括：A.采用符合國(guó)家密碼管理規(guī)定的加密技術(shù)存儲(chǔ)B.長(zhǎng)期保存，住院病歷至少保存30年，門急診病歷至少保存15年C.可通過第三方平臺(tái)備份，但需簽訂安全協(xié)議D.患者有權(quán)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢本人完整電子病歷4.需要由患者或其法定代理人簽署知情同意書的醫(yī)療行為包括：A.有創(chuàng)診療操作（如骨髓穿刺）B.高風(fēng)險(xiǎn)藥物使用（如化療藥物）C.手術(shù)治療D.普通感冒的口服藥物治療5.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的內(nèi)容應(yīng)包括：A.四診摘要（望、聞、問、切）B.中醫(yī)證型的判斷依據(jù)C.西醫(yī)疾病診斷D.治則與方劑的選擇理由三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病歷書寫中，上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷時(shí)，可覆蓋原內(nèi)容，無需保留修改痕跡。（）2.門急診病歷中，“處理意見”需具體到藥物名稱、劑量、用法及復(fù)查時(shí)間。（）3.搶救記錄中，若患者經(jīng)搶救無效死亡，需記錄死亡時(shí)間（精確到分鐘）及死亡原因分析。（）4.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可使用本人賬號(hào)登錄并書寫病歷，無需上級(jí)醫(yī)師審核。（）5.中醫(yī)病歷中，“舌脈”記錄可簡(jiǎn)化為“舌脈正常”，無需具體描述。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年《病歷書寫規(guī)范》中“首次病程記錄”的核心內(nèi)容及書寫要求。2.試述電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別。3.列舉5項(xiàng)病歷書寫中常見的違規(guī)行為及其對(duì)應(yīng)的規(guī)范依據(jù)。五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00急診入院。值班醫(yī)師王某（住院醫(yī)師）接診后，未詳細(xì)詢問病史，僅記錄“主訴：胸痛”；首次病程記錄于當(dāng)日19:00完成（入院后9小時(shí)），未分析胸痛的可能病因；搶救記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某代筆，未注明補(bǔ)記時(shí)間，且未記錄具體用藥劑量。問題：指出病歷書寫中的違規(guī)之處，并說明依據(jù)的規(guī)范條款。案例2（15分）：患者李某，女，42歲，因“子宮肌瘤”于2025年5月8日入院，5月10日行經(jīng)腹子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后手術(shù)記錄由第一助手（住院醫(yī)師趙某）書寫，內(nèi)容僅包括“術(shù)中順利，切除子宮及雙側(cè)輸卵管”，未記錄術(shù)中出血量及淋巴結(jié)探查情況；術(shù)后3天病程記錄僅寫“患者一般情況可”無具體分析；患者出院記錄中“出院診斷”僅寫“子宮肌瘤”，未提及術(shù)后病理提示的“子宮內(nèi)膜不典型增生”結(jié)果。問題：分析該病歷存在的缺陷，并提出整改措施。答案部分一、單項(xiàng)選擇題1.A（解析：主訴需簡(jiǎn)明，一般不超過20字，重點(diǎn)突出癥狀/體征+時(shí)間）2.B（解析：首次病程記錄需入院后8小時(shí)內(nèi)完成并簽名）3.D（解析：手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成/審核簽名）4.A（解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名）5.B（解析：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，而非24小時(shí)）6.D（解析：家族史屬于“既往史”范疇，現(xiàn)病史不包含家族類似疾病記錄】7.C（解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）8.B（解析：中醫(yī)舌脈需具體描述舌色、苔質(zhì)及脈象特征，不可簡(jiǎn)化）9.C（解析：電子病歷修改無需患者同意，需醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并保留痕跡）10.B（解析：診斷需按主次排列，本科疾病優(yōu)先，待查需注明）二、多項(xiàng)選擇題1.ACD（解析：B項(xiàng)體溫單與護(hù)理記錄不一致時(shí)需核查修正，不能直接以一方為準(zhǔn)）2.ABCD（解析：病程記錄需涵蓋病情變化、檢查結(jié)果、上級(jí)查房、醫(yī)患溝通等）3.AB（解析：C項(xiàng)電子病歷禁止通過第三方平臺(tái)存儲(chǔ)；D項(xiàng)患者僅可查詢部分非隱私內(nèi)容）4.ABC（解析：普通藥物治療無需簽署知情同意書）5.ABD（解析：C項(xiàng)西醫(yī)診斷屬于“西醫(yī)疾病診斷”部分，非辨證分析內(nèi)容）三、判斷題1.×（解析：上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)需保留原記錄，注明修改時(shí)間并簽名）2.√（解析：處理意見需具體，包括藥物、劑量、用法及復(fù)查要求）3.√（解析：搶救記錄需記錄死亡時(shí)間及原因分析）4.×（解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名后方可生效）5.×（解析：中醫(yī)舌脈需具體描述，如“舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)”）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容及要求：內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)（病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息）；②擬診討論（初步診斷及依據(jù)，鑒別診斷分析）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施）。書寫要求：入院后8小時(shí)內(nèi)完成；由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名；內(nèi)容需邏輯清晰，重點(diǎn)突出，避免模板化；中醫(yī)病歷需增加“四診摘要”“辨證分析”等內(nèi)容。2.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：①載體形式：電子病歷為數(shù)字化信息，需符合國(guó)家電子簽名法；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。②簽名方式：電子病歷需使用可靠電子簽名（如CA認(rèn)證），紙質(zhì)病歷需手寫簽名。③修改規(guī)范：電子病歷修改需保留痕跡（時(shí)間、修改人、原內(nèi)容）；紙質(zhì)病歷修改需劃單橫線，注明修改時(shí)間并簽名，不得刮擦。④存儲(chǔ)要求：電子病歷需加密存儲(chǔ)，備份于符合標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷需歸檔保存，防丟失、霉變。⑤復(fù)制與共享：電子病歷可授權(quán)共享；紙質(zhì)病歷復(fù)制需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。3.常見違規(guī)行為及規(guī)范依據(jù)：①病歷完成超時(shí)（如首次病程記錄超過8小時(shí)）：違反《病歷書寫規(guī)范》第12條“入院記錄、首次病程記錄需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成”。②簽名不規(guī)范（實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名）：違反第18條“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員病歷需經(jīng)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名”。③內(nèi)容不真實(shí)（虛構(gòu)輔助檢查結(jié)果）：違反第4條“病歷書寫需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”。④搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記：違反第25條“因搶救未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明”。⑤手術(shù)記錄遺漏關(guān)鍵信息（如出血量、淋巴結(jié)情況）：違反第30條“手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄術(shù)中情況，包括出血量、探查結(jié)果等”。五、案例分析題案例1違規(guī)之處及依據(jù)：①主訴不規(guī)范：僅記錄“胸痛”，未標(biāo)注時(shí)間（規(guī)范第10條：主訴需包含癥狀+時(shí)間）。②首次病程記錄超時(shí)：入院后9小時(shí)完成（規(guī)范第12條：需8小時(shí)內(nèi)完成）。③首次病程記錄內(nèi)容缺失：未分析胸痛病因（規(guī)范第12條：擬診討論需包含鑒別診斷分析）。④搶救記錄代筆且不規(guī)范：由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆（規(guī)范第25條：搶救記錄需經(jīng)治醫(yī)師書寫）；未注明補(bǔ)記時(shí)間（規(guī)范第25條：補(bǔ)記需注明時(shí)間及補(bǔ)記人）；未記錄用藥劑量（規(guī)范第25條：搶救記錄需詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量、用法）。案例2缺陷及整改措施：缺陷：①手術(shù)記錄不完整：未記錄術(shù)中出血量、淋巴結(jié)探查情況（違反第30條“手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄術(shù)中關(guān)鍵數(shù)據(jù)及探查結(jié)果”）。②手術(shù)記錄書寫主體錯(cuò)誤：由第一助手（住院醫(yī)師）書寫，未由主刀醫(yī)師審核/書寫（違反第30條“手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況可由第一助手書寫但需主刀醫(yī)師審核簽名”）。③術(shù)后病程記錄籠統(tǒng)：僅寫“患者一般情況可”，無具體分析（違反第14條“病程記錄需詳細(xì)記錄病情變化、生命體征、輔助檢查結(jié)果及分析”）。④出院診斷遺漏：未記錄術(shù)后病理提示的“子宮內(nèi)膜不典型增生”（違反第16條“出院診斷需包括所有已明確的診斷，按主次排列”）。整改措施：①手術(shù)