2025第三人民醫(yī)院護理文書書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.護理記錄中，描述患者病情變化應遵循的原則是（）。A.主觀描述為主，客觀數(shù)據(jù)為輔B.客觀描述為主，主觀感受為輔C.僅記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況D.以醫(yī)學術語為主，避免口語化表述2.以下哪項不屬于護理記錄的法定文書？（）A.護理評估單B.護理計劃C.病例討論記錄D.患者滿意度調(diào)查表3.當患者病情突然變化時，護理記錄中應重點突出（）。A.執(zhí)行醫(yī)囑的時間B.患者的主觀感受C.生命體征的動態(tài)變化D.護士的推測分析4.護理記錄中，"患者面色蒼白，皮膚濕冷"屬于（）。A.主觀資料B.客觀資料C.治療措施D.醫(yī)囑內(nèi)容5.長期醫(yī)囑的書寫格式通常為（）。A."遵醫(yī)囑：抗生素，每日一次"B."患者要求：止痛藥，立即執(zhí)行"C."護理措施：翻身，每2小時一次"D."醫(yī)囑：生命體征監(jiān)測，每日三次"6.護理記錄中，描述醫(yī)囑執(zhí)行情況應遵循（）。A.先執(zhí)行后記錄B.先記錄后執(zhí)行C.執(zhí)行與記錄同步進行D.根據(jù)醫(yī)囑優(yōu)先級選擇記錄時間7.以下哪項不屬于護理記錄的保密原則？（）A.不泄露患者隱私B.向同事傳播患者病情C.保護患者醫(yī)療信息D.按規(guī)定流程復印病歷8.護理記錄中，"患者自述疼痛評分3分"屬于（）。A.客觀資料B.主觀資料C.評估結(jié)果D.治療措施9.護理記錄中，描述護理措施應遵循（）。A.使用醫(yī)學術語B.結(jié)合患者實際情況C.僅記錄醫(yī)囑內(nèi)容D.避免個人主觀判斷10.護理記錄的時效性要求是（）。A.當日完成當日記錄B.次日完成當日記錄C.每周完成當日記錄D.醫(yī)囑執(zhí)行后立即記錄二、多選題（每題3分，共10題）1.護理記錄中，客觀資料的來源包括（）。A.患者自述B.生命體征監(jiān)測C.醫(yī)療檢查結(jié)果D.護士觀察2.護理記錄的完整性要求包括（）。A.記錄時間準確B.內(nèi)容全面C.無遺漏重要信息D.符合醫(yī)囑要求3.護理記錄中，需要避免的內(nèi)容有（）。A.個人主觀推測B.患者隱私泄露C.醫(yī)囑執(zhí)行情況D.治療效果評估4.護理記錄的規(guī)范性要求包括（）。A.字跡工整B.使用標準術語C.排版清晰D.符合醫(yī)院格式5.護理記錄中，描述患者病情變化的要點包括（）。A.時間節(jié)點B.變化過程C.相關癥狀D.采取措施6.護理記錄中，需要記錄的醫(yī)囑內(nèi)容有（）。A.長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C.醫(yī)生口頭醫(yī)囑D.護士自行決定的措施7.護理記錄的保密性要求包括（）。A.限制非授權人員查閱B.按規(guī)定流程復印病歷C.不向無關人員傳播患者信息D.醫(yī)生可隨意傳播病情8.護理記錄的及時性要求包括（）。A.生命體征變化及時記錄B.醫(yī)囑執(zhí)行后立即記錄C.次日完成當日記錄D.病情變化時補充記錄9.護理記錄中，需要記錄的護理措施包括（）。A.基礎護理B.疼痛管理C.健康教育D.風險預防10.護理記錄中，需要避免的表述有（）。A.含糊不清的描述B.個人情緒流露C.客觀數(shù)據(jù)支持D.患者主觀感受三、判斷題（每題2分，共10題）1.護理記錄中，患者的主觀感受可以忽略不計。（×）2.護理記錄的格式必須完全統(tǒng)一，不得有個人習慣。（√）3.護理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行情況必須與醫(yī)囑內(nèi)容一致。（√）4.護理記錄的保密性要求護士不得傳播患者病情。（√）5.護理記錄中，描述病情變化時可以省略時間節(jié)點。（×）6.護理記錄的完整性要求記錄所有醫(yī)囑，無論是否執(zhí)行。（√）7.護理記錄中，個人主觀推測可以代替客觀數(shù)據(jù)。（×）8.護理記錄的及時性要求當日記錄必須在當日完成。（√）9.護理記錄中，患者隱私包括家庭住址、聯(lián)系方式等。（√）10.護理記錄的規(guī)范性要求字跡工整，避免涂改。（√）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述護理記錄的客觀資料與主觀資料的區(qū)別。2.簡述護理記錄的完整性要求。3.簡述護理記錄的保密性原則。4.簡述護理記錄的規(guī)范性要求。5.簡述護理記錄的及時性要求。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，65歲，因心力衰竭入院。護士發(fā)現(xiàn)患者病情突然加重，面色發(fā)紺，呼吸急促。請根據(jù)以下情況完成護理記錄：-記錄時間、生命體征變化-患者主訴及癥狀描述-護士采取的措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況-記錄的完整性及規(guī)范性要點2.患者李某，女，32歲，因急性闌尾炎入院。護士記錄了醫(yī)囑執(zhí)行情況，但未詳細描述患者疼痛評分及心理狀態(tài)。請分析該記錄的不足之處，并提出改進建議。答案與解析一、單選題答案1.B2.D3.C4.B5.A6.A7.B8.B9.B10.A二、多選題答案1.B,C,D2.A,B,C,D3.A,B,D4.A,B,C,D5.A,B,C,D6.A,B7.A,B,C8.A,B,C9.A,B,C,D10.A,B三、判斷題答案1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、簡答題答案1.客觀資料與主觀資料的區(qū)別：-客觀資料：通過觀察、測量、檢查獲得的真實數(shù)據(jù)，如生命體征、檢查結(jié)果等。-主觀資料：患者自述的感受或癥狀，如疼痛評分、情緒變化等。2.護理記錄的完整性要求：-記錄時間準確；-內(nèi)容全面，包括患者病情、醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施等；-無遺漏重要信息；-符合醫(yī)囑要求。3.護理記錄的保密性原則：-不泄露患者隱私；-向非授權人員傳播患者信息需經(jīng)患者同意或按規(guī)定流程；-保護患者醫(yī)療信息不被濫用。4.護理記錄的規(guī)范性要求：-字跡工整，避免涂改；-使用標準術語；-排版清晰，符合醫(yī)院格式；-記錄內(nèi)容真實、準確。5.護理記錄的及時性要求：-當日記錄必須在當日完成；-病情變化時需及時補充記錄；-醫(yī)囑執(zhí)行后立即記錄。五、案例分析題答案1.護理記錄示例：-時間：2025年X月X日14:30-生命體征變化：血壓90/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度92%。-患者主訴及癥狀：面色發(fā)紺，呼吸急促，自述胸悶、乏力。-措施及醫(yī)囑執(zhí)行：遵醫(yī)囑給予吸氧，快速建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，報告醫(yī)生。-完整性及規(guī)范性要點：記錄時間準確，客觀數(shù)據(jù)與主觀資料結(jié)合，措施與醫(yī)囑一致