陳舊性膝外側(cè)半月板損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，女性，48歲，已婚，農(nóng)民，因“左膝關節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認煙酒嗜好，月經(jīng)規(guī)律，家族中無類似疾病史。入院時體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）25.4kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前在田間勞作時不慎摔倒，左膝關節(jié)著地，當時感左膝疼痛，活動輕度受限，休息后癥狀緩解，未予重視及正規(guī)治療。此后勞累或長時間行走后左膝疼痛反復出現(xiàn)，休息后可減輕，偶伴關節(jié)彈響，無關節(jié)卡頓及交鎖現(xiàn)象。1個月前患者再次勞作后左膝疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，夜間平臥時疼痛加劇，影響睡眠，行走時需扶拐，上下樓梯困難，關節(jié)活動范圍明顯減小。為求進一步治療，遂來我院就診，門診行左膝關節(jié)MRI檢查提示“左膝外側(cè)半月板后角Ⅲ度損傷，伴關節(jié)腔少量積液”，門診以“陳舊性左膝外側(cè)半月板損傷”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差（每晚睡眠時間約4小時），大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，無傳染病史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子1女，均健康。月經(jīng)史：初潮14歲，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年3月5日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，除左膝關節(jié)外其余關節(jié)活動正常，雙下肢無水腫。2.?？茩z查：左膝關節(jié)無明顯腫脹，皮溫正常，膝外側(cè)關節(jié)間隙壓痛（+），尤以外側(cè)半月板后角區(qū)域壓痛明顯，研磨試驗（+），麥氏征（McMurray試驗）：左膝內(nèi)旋內(nèi)翻位屈伸時外側(cè)關節(jié)間隙可聞及彈響，伴疼痛（+）；外旋外翻位屈伸時無明顯彈響及疼痛。左膝關節(jié)活動度：主動屈曲90°，被動屈曲110°，伸直-5°（存在輕度屈曲攣縮），內(nèi)翻活動正常，外翻活動時疼痛加重。抽屜試驗（前后交叉韌帶檢查）（-），側(cè)方應力試驗（內(nèi)外側(cè)副韌帶檢查）（-），浮髕試驗（-）。雙下肢肌力：左股四頭肌肌力4級，腘繩肌肌力4級，右下肢肌力5級。感覺及血運正常，足背動脈搏動良好。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血沉（ESR）15mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應蛋白（CRP）5.2mg/L（正常參考值0-10mg/L）。凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均未見異常。2.影像學檢查：左膝關節(jié)X線片（2025年3月10日）：左膝關節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，關節(jié)間隙未見明顯狹窄，未見骨質(zhì)增生及游離體。左膝關節(jié)MRI（2025年3月10日，我院）：左膝外側(cè)半月板后角可見線條狀高信號影，達關節(jié)面，提示Ⅲ度損傷；內(nèi)側(cè)半月板形態(tài)及信號未見異常；前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)及信號未見異常；關節(jié)腔及髕上囊可見少量長T1長T2信號影，提示關節(jié)腔少量積液；骨髓信號未見異常。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，主要收入來源為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。因膝關節(jié)疼痛長期困擾，且近期癥狀加重影響日常生活及勞作，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復時間，害怕術(shù)后無法再從事農(nóng)業(yè)勞動，存在明顯的焦慮情緒?；颊呒覍賹ζ洳∏檩^為關心，但缺乏相關疾病知識及護理經(jīng)驗，希望得到專業(yè)的指導和幫助。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛與陳舊性半月板損傷、關節(jié)炎癥反應有關。2.活動無耐力與膝關節(jié)疼痛、活動受限導致體能消耗增加有關。3.知識缺乏與缺乏陳舊性膝外側(cè)半月板損傷的疾病知識、治療方法、術(shù)后康復鍛煉知識有關。4.焦慮與擔心手術(shù)效果、術(shù)后恢復時間及疾病對生活和工作的影響有關。5.有皮膚完整性受損的風險與術(shù)后臥床、活動減少有關。6.潛在并發(fā)癥：關節(jié)積液、感染、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，視覺模擬疼痛評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下。2.患者膝關節(jié)活動度逐漸改善，術(shù)后2周主動屈曲達120°，伸直達0°，術(shù)后1個月可獨立行走，無需扶拐。3.患者及家屬能夠掌握陳舊性膝外側(cè)半月板損傷的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復鍛煉要點，能獨立完成正確的康復鍛煉動作。4.患者焦慮情緒得到緩解，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由入院時的18分降至7分以下，能積極配合治療和護理。5.患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者術(shù)后無關節(jié)積液、感染、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛管理（1）評估疼痛：每日定時采用VAS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者VAS評分為7分，夜間疼痛明顯。（2）體位護理：指導患者休息時抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕關節(jié)腫脹和疼痛。避免長時間站立、行走及屈膝動作，必要時使用手杖輔助行走，減少膝關節(jié)負重。（3）物理治療：遵醫(yī)囑給予左膝關節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，急性期（入院前3天）使用，以減輕炎癥反應和疼痛。3天后改為熱敷，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（4）藥物止痛：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（西樂葆）200mg口服，每日1次，飯后服用，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如胃腸道不適、頭暈等，觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應。用藥后患者疼痛有所緩解，VAS評分降至5分。2.功能鍛煉指導術(shù)前指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高訓練及踝關節(jié)泵訓練，以增強下肢肌肉力量，改善膝關節(jié)穩(wěn)定性，為術(shù)后康復奠定基礎。（1）股四頭肌等長收縮訓練：患者取仰臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5-10秒，然后放松，每組10-15次，每日3組。指導患者正確掌握收縮方法，避免憋氣。（2）直腿抬高訓練：患者取仰臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬起下肢，使下肢與床面呈30°角，保持5-10秒，然后緩慢放下，每組10-15次，每日3組。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加抬高角度和保持時間。（3）踝關節(jié)泵訓練：患者取仰臥位，踝關節(jié)緩慢跖屈、背伸，每個動作保持3-5秒，每組20-30次，每日3組，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。3.心理護理（1）主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔憂，給予心理支持和安慰。向患者介紹陳舊性膝外側(cè)半月板損傷的治療進展和成功案例，增強其治療信心。（2）向患者詳細講解手術(shù)的目的、方法、過程、麻醉方式及術(shù)后注意事項，消除患者對手術(shù)的陌生感和恐懼感。邀請術(shù)后恢復良好的患者與該患者交流，分享康復經(jīng)驗。（3）評估患者焦慮程度，入院時HAMA評分為18分，屬于中度焦慮。指導患者采用深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等緩解焦慮情緒，每日指導患者練習2次，每次15-20分鐘。4.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準備：術(shù)前1天剃除左膝關節(jié)周圍毛發(fā)，范圍上至大腿上1/3，下至小腿下1/3，清潔皮膚，并用碘伏消毒，預防術(shù)后感染。告知患者術(shù)前晚沐浴，更換干凈病號服。（3）腸道準備：術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛，協(xié)助患者排便，避免術(shù)后腹脹及排便困難。（4）飲食指導：術(shù)前6小時禁食，4小時禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是防止麻醉時嘔吐、誤吸。（5）睡眠護理：術(shù)前晚患者因緊張可能出現(xiàn)失眠，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服助眠，確?；颊咝g(shù)前有充足的睡眠。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年3月13日在腰硬聯(lián)合麻醉下行“左膝外側(cè)半月板修補術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房?；胤亢蠼o予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測1次，平穩(wěn)后改為每2小時監(jiān)測1次，直至術(shù)后6小時?；颊咝g(shù)后體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護理（1）傷口護理：術(shù)后觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。傷口局部用彈力繃帶加壓包扎，注意觀察包扎松緊度，以能伸入一指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)，過松導致出血。術(shù)后24小時內(nèi)傷口有少量淡紅色滲液，給予更換敷料1次，之后每日更換敷料1次，直至術(shù)后3天拔除引流管。（2）引流管護理：術(shù)后左膝關節(jié)腔留置引流管1根，接負壓引流袋，妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后當天引流液為暗紅色血性液，量約80ml；術(shù)后第1天引流液顏色變淺，量約30ml；術(shù)后第2天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后按壓傷口5-10分鐘，觀察有無滲血。3.疼痛管理術(shù)后患者疼痛明顯，VAS評分為8分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法，指導患者疼痛時自行按壓。同時給予左膝關節(jié)冷敷，每次20分鐘，每4小時1次，減輕術(shù)后炎癥反應和疼痛。術(shù)后6小時患者VAS評分降至4分，術(shù)后24小時VAS評分降至3分以下。4.體位與活動護理（1）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。6小時后可協(xié)助患者翻身，取健側(cè)臥位，在兩腿之間墊軟枕，避免壓迫患側(cè)膝關節(jié)。術(shù)后24小時內(nèi)抬高左下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。（2）早期活動：術(shù)后24小時指導患者在床上進行踝關節(jié)泵訓練、股四頭肌等長收縮訓練，方法同術(shù)前，每組10次，每日3組，逐漸增加訓練次數(shù)和強度。術(shù)后48小時協(xié)助患者坐起，在床邊進行膝關節(jié)被動屈伸訓練，使用CPM機（持續(xù)被動活動儀）輔助訓練，起始角度為30°，每日增加10°-15°，每次訓練30分鐘，每日2次，避免過度活動導致半月板再次損傷。（3）負重訓練：術(shù)后1周內(nèi)避免患側(cè)下肢負重，使用助行器輔助行走。術(shù)后1周根據(jù)患者恢復情況，逐漸開始部分負重，先從負重10kg開始，逐漸增加負重重量，直至術(shù)后4周可完全負重行走。5.康復鍛煉指導（1）術(shù)后1-2周：重點進行膝關節(jié)被動和主動屈伸訓練、股四頭肌和腘繩肌力量訓練。①膝關節(jié)被動屈伸訓練：繼續(xù)使用CPM機，術(shù)后1周膝關節(jié)被動屈曲達90°，術(shù)后2周達120°。②主動屈伸訓練：患者坐于床邊，緩慢主動屈曲膝關節(jié)，再緩慢伸直，每組10-15次，每日3組。③股四頭肌力量訓練：除等長收縮訓練外，可進行直腿抬高訓練，逐漸增加負重，如在腳踝處綁1kg沙袋進行訓練。④腘繩肌力量訓練：患者取俯臥位，膝關節(jié)伸直，緩慢收縮腘繩肌，使足跟抬離床面，保持5秒，然后放松，每組10次，每日3組。（2）術(shù)后3-4周：加強膝關節(jié)主動活動度訓練和下肢肌力訓練，增加訓練強度和難度。①膝關節(jié)主動屈伸訓練：患者可站立位扶墻進行膝關節(jié)屈伸訓練，逐漸增加屈伸幅度，直至膝關節(jié)伸直達0°，屈曲達130°。②股四頭肌力量訓練：進行靠墻靜蹲訓練，患者背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至膝關節(jié)屈曲45°-60°，保持10-15秒，每組10次，每日3組，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加下蹲角度和保持時間。③平衡訓練：患者站立于平衡板上，雙下肢交替負重，逐漸過渡到單下肢負重，每次訓練10-15分鐘，每日2次，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性。（3）術(shù)后5-8周：進行功能性訓練，模擬日常生活活動，如上下樓梯、蹲起、行走等，提高患者生活自理能力。①上下樓梯訓練：指導患者先上健側(cè)下肢，再上患側(cè)下肢；下樓梯時先下患側(cè)下肢，再下健側(cè)下肢，逐漸增加樓梯高度和速度，每組5-10次，每日2組。②蹲起訓練：患者緩慢下蹲至膝關節(jié)屈曲90°，再緩慢站起，每組10次，每日3組，避免深蹲。③行走訓練：逐漸增加行走距離和速度，術(shù)后1個月可獨立行走300米，術(shù)后2個月可獨立行走1000米。6.并發(fā)癥的觀察與護理（1）關節(jié)積液：觀察膝關節(jié)有無腫脹、脹痛，術(shù)后每日測量膝關節(jié)周徑（髕骨上緣10cm處），與健側(cè)對比。術(shù)后1天患側(cè)膝關節(jié)周徑為38cm，健側(cè)為35cm，存在輕度腫脹，遵醫(yī)囑給予抬高患肢、冷敷等處理，術(shù)后3天腫脹明顯減輕，周徑為36cm。如關節(jié)積液較多，可在無菌操作下進行關節(jié)腔穿刺抽液，術(shù)后該患者未出現(xiàn)明顯關節(jié)積液。（2）感染：觀察患者體溫、傷口有無紅腫、熱痛及膿性分泌物，監(jiān)測血常規(guī)、CRP等炎癥指標。術(shù)后患者體溫維持在36.5℃-37.2℃，傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)及CRP正常，遵醫(yī)囑術(shù)后應用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共使用3天，預防感染。（3）深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，監(jiān)測下肢靜脈超聲。指導患者術(shù)后早期進行踝關節(jié)泵訓練、股四頭肌收縮訓練，促進下肢血液循環(huán)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后7天復查下肢靜脈超聲，未見血栓形成。（4）肌肉萎縮：觀察患者股四頭肌、腘繩肌有無萎縮，測量大腿周徑（髕骨上緣15cm處），與健側(cè)對比。術(shù)后每周測量1次，指導患者堅持進行肌力訓練，術(shù)后4周患側(cè)大腿周徑較健側(cè)減少0.5cm，較術(shù)前無明顯加重，肌肉萎縮得到有效預防。7.皮膚護理術(shù)后患者臥床時間較長，指導患者定時翻身，每2小時翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。保持床單位清潔、干燥、平整，避免摩擦皮膚。觀察患者皮膚情況，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，術(shù)后患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。8.飲食與排便護理（1）飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐，可給予少量溫開水，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1天給予普食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，促進傷口愈合和身體恢復。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，防止腹脹、腹瀉。（2）排便護理：術(shù)后指導患者多飲水，多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，預防便秘。鼓勵患者術(shù)后早期床上活動，促進腸蠕動。術(shù)后患者排便通暢，無便秘發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者術(shù)前術(shù)后疼痛特點，采用體位護理、物理治療、藥物止痛等多種方法相結(jié)合的疼痛管理方案，術(shù)前使用塞來昔布膠囊口服，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合冷敷，有效控制了患者的疼痛，VAS評分從術(shù)前7分降至術(shù)后24小時3分以下，提高了患者的舒適度。2.分階段康復鍛煉計劃：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，制定了詳細的分階段康復鍛煉計劃，從術(shù)后早期的踝關節(jié)泵訓練、股四頭肌等長收縮訓練，到中期的膝關節(jié)被動和主動屈伸訓練，再到后期的功能性訓練，循序漸進，逐步增加訓練強度和難度，患者膝關節(jié)活動度和肌力恢復良好，術(shù)后2周主動屈曲達120°，伸直達0°，術(shù)后1個月可獨立行走，無需扶拐。3.多學科協(xié)作護理：與醫(yī)生、康復師密切協(xié)作，共同制定患者的治療和康復方案，及時溝通患者的病情變化和康復進展，根據(jù)患者的實際情況調(diào)整護理措施，確保護理工作的科學性和有效性。例如，與康復師共同指導患者進行CPM機訓練和平衡訓練，提高了康復鍛煉的效果。（二）護理不足1.疼痛評估的頻次和深度有待加強：雖然每日定時評估患者疼痛程度，但在患者出現(xiàn)疼痛加重或藥物止痛效果不佳時，未能及時增加評估頻次，也未深入評估疼痛對患者睡眠、情緒等方面的影響，對疼痛的動態(tài)變化掌握不夠全面。2.康復鍛煉的指導細節(jié)不夠完善：在指導患者進行康復鍛煉時，雖然講解了訓練方法和注意事項，但對患者訓練動作的規(guī)范性監(jiān)督不夠到位，部分患者在進行直腿抬高訓練時出現(xiàn)腰部代償動作，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正，可能影響訓練效果。3.心理護理的持續(xù)性不足：術(shù)前對患者的焦慮情緒進行了評估和干預，但術(shù)后因患者疼痛緩解、病