淚道病疾病診療指南匯編引言淚道系統(tǒng)是眼部重要的組成部分，其主要功能是引流淚液，維持眼表的正常生理環(huán)境。淚道疾病作為一類常見的眼科疾患，不僅影響患者的生活質(zhì)量，若長期遷延不愈，還可能引發(fā)眼部乃至全身的并發(fā)癥。本指南匯編旨在系統(tǒng)梳理淚道疾病的診療要點，為臨床醫(yī)師提供一套相對完整、實用的參考框架，以期規(guī)范診療行為，提升治療效果，最終造?；颊摺１局改系闹贫ɑ诋斍皣鴥?nèi)外最新的臨床研究證據(jù)、專家共識及實踐經(jīng)驗，但在具體應用時，仍需結(jié)合患者個體情況及醫(yī)療條件進行綜合考量。一、淚道系統(tǒng)的應用解剖與生理功能淚道系統(tǒng)起始于眼瞼內(nèi)側(cè)的淚小點，包括上、下淚小點，淚小管（分為垂直部和水平部），淚總管（若存在），淚囊及鼻淚管，最終開口于鼻腔的下鼻道。淚液由淚腺分泌后，經(jīng)眼瞼瞬目運動分布于眼表，隨后通過淚小點的虹吸作用進入淚小管，匯流入淚囊，再經(jīng)鼻淚管排入鼻腔。理解這一解剖路徑及生理過程，對于淚道疾病的診斷與治療至關重要。任何環(huán)節(jié)的阻塞或功能異常，都可能導致淚液引流不暢，表現(xiàn)為溢淚，甚至繼發(fā)感染。二、淚道疾病的診斷方法（一）病史采集詳細詢問患者的主要癥狀（如溢淚、流膿、眼部紅腫疼痛等）、癥狀出現(xiàn)的時間、持續(xù)狀態(tài)（間歇性或持續(xù)性）、誘發(fā)或緩解因素、既往治療史（尤其是淚道沖洗、探通或手術史）、有無外傷史、全身疾病史（如鼻炎、鼻竇炎等）及家族史。對于嬰幼兒患者，還需了解其出生后溢淚、分泌物增多的起始時間。（二）眼部檢查1.一般檢查：觀察眼瞼位置、形態(tài)，有無內(nèi)翻倒睫、外翻，結(jié)膜是否充血，角膜是否光滑透明，有無新生血管或瘢痕。2.淚小點檢查：注意淚小點的位置、大小、形態(tài)，有無狹窄、閉塞、外翻或贅生物。3.淚囊區(qū)檢查：觀察淚囊區(qū)有無紅腫、隆起、壓痛，擠壓淚囊區(qū)有無膿性或黏液性分泌物自淚小點溢出，這對于慢性淚囊炎的診斷具有重要意義。（三）淚道功能檢查1.淚道沖洗術：這是最常用、最重要的檢查方法，不僅能判斷淚道是否通暢，還能初步判斷阻塞的部位。根據(jù)沖洗液的流向（如原路返回、從上淚點返流、流入鼻腔或咽部）及有無分泌物返流，可輔助診斷。2.淚道探通術：通常在淚道沖洗發(fā)現(xiàn)阻塞后進行，可進一步明確阻塞的部位和程度，并對嬰幼兒先天性淚道阻塞有一定的治療作用。操作時應輕柔，避免暴力造成假道。3.淚液分泌功能檢查（Schirmer試驗）：有助于區(qū)分溢淚是由于淚道阻塞還是淚液分泌過多。4.淚膜破裂時間（BUT）：評估淚膜穩(wěn)定性，排除干眼癥等眼表疾病引起的刺激性溢淚。（四）影像學檢查1.淚道造影術：包括順行淚道造影和逆行淚道造影，能清晰顯示淚道的形態(tài)、阻塞部位、程度及淚囊大小，為手術方式的選擇提供重要依據(jù)。2.CT淚道成像：對于復雜病例，如外傷后淚道損傷、懷疑淚道腫瘤或骨性鼻淚管異常者，CT檢查可提供更詳細的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織信息。3.磁共振淚道成像（MRD）：對軟組織的分辨力更高，無輻射，適用于對造影劑過敏或需要更清晰顯示淚囊及鼻淚管周圍軟組織情況的患者。4.鼻內(nèi)鏡檢查：可直接觀察鼻腔內(nèi)情況，特別是鼻淚管開口的位置、形態(tài)，以及是否存在鼻腔病變（如鼻息肉、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等）影響淚道引流，對于選擇手術方式及評估預后有重要價值。三、常見淚道疾病的分類與治療原則（一）新生兒淚囊炎1.病因：多為先天性淚道發(fā)育異常，主要是鼻淚管下端的胚胎殘膜未退化，或上皮細胞碎屑堵塞管腔所致。2.臨床表現(xiàn)：出生后不久即出現(xiàn)單眼或雙眼溢淚，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，壓迫淚囊區(qū)可有黏液或膿性分泌物自淚小點溢出。3.治療原則：*保守治療：對于出生后3-6個月內(nèi)的嬰兒，可先行局部按摩（淚囊區(qū)自上而下輕柔按摩）配合抗生素滴眼液點眼，部分患兒可自行通暢。*淚道沖洗與探通：若保守治療無效，應考慮行淚道沖洗，如仍不通暢，則行淚道探通術。探通術一般在全麻或局麻（較大幼兒）下進行。*其他治療：對于少數(shù)探通失敗者，可考慮行淚道插管術或鼻腔淚囊吻合術（較少用）。（二）淚道狹窄或阻塞1.病因：可分為先天性和后天性。后天性因素包括炎癥（如結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎）、外傷、腫瘤、異物、醫(yī)源性損傷（如長期點用某些藥物）及老年性退化等。阻塞可發(fā)生于淚道的任何部位，以淚小管、淚總管及鼻淚管下口多見。2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為溢淚，可單眼或雙眼發(fā)病。若合并感染，可出現(xiàn)分泌物增多。3.治療原則：*藥物治療：對于合并感染或炎癥者，可局部應用抗生素滴眼液控制炎癥。*淚道沖洗與探通：對于膜性阻塞或輕度狹窄，可嘗試淚道沖洗或探通，但對于較頑固的阻塞，探通效果有限，且易復發(fā)。*淚道置管術：適用于淚小管、淚總管阻塞或鼻淚管阻塞經(jīng)探通效果不佳者。通過植入硅膠管等支撐物，維持淚道通暢，促進上皮愈合，防止再次粘連。置管時間通常為數(shù)周至數(shù)月。*激光淚道成形術：利用激光的能量打通阻塞部位，可聯(lián)合置管或藥物灌注，適用于中輕度淚道狹窄或阻塞。*鼻腔淚囊吻合術（DCR）：是治療鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的經(jīng)典手術方式，通過建立淚囊與鼻腔之間的新通道，使淚液直接流入鼻腔?？煞譃橥饴稤CR和經(jīng)鼻內(nèi)鏡DCR（內(nèi)路DCR）。外路DCR暴露清晰，但面部留有瘢痕；內(nèi)路DCR無面部瘢痕，對鼻腔解剖結(jié)構(gòu)要求較高，需配合鼻內(nèi)鏡技術。*其他手術方式：對于復雜或多次手術后復發(fā)的病例，可能需要采用結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術、淚囊摘除術（主要用于高齡、全身情況差、無法耐受復雜手術或淚囊萎縮者，術后溢淚癥狀可能仍存在）等。（三）慢性淚囊炎1.病因：多繼發(fā)于鼻淚管阻塞，淚液長期潴留于淚囊內(nèi)，細菌滋生繁殖，引發(fā)慢性炎癥。常見致病菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為溢淚，擠壓淚囊區(qū)有黏液性或膿性分泌物自淚小點溢出。長期患病者，淚囊區(qū)可出現(xiàn)囊性隆起。慢性淚囊炎是眼部的一個潛在感染源，在行內(nèi)眼手術前必須先治愈，否則可能導致嚴重的眼內(nèi)感染。3.治療原則：*藥物治療：急性發(fā)作時，可局部及全身應用抗生素控制炎癥，但僅能暫時緩解癥狀，無法根治。*手術治療：手術是主要的治療方法，目的是解除鼻淚管阻塞，建立新的引流通道。首選鼻腔淚囊吻合術（外路或內(nèi)路）。對于無法耐受DCR手術或淚囊明顯萎縮者，可考慮行淚囊摘除術，但術后溢淚癥狀可能依然存在。近年來，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下的鼻腔淚囊造口術因其微創(chuàng)、面部無瘢痕等優(yōu)點，應用日益廣泛。（四）急性淚囊炎1.病因：多在慢性淚囊炎的基礎上，因機體抵抗力下降、細菌毒力增強或淚囊區(qū)外傷、擠壓等誘因，導致淚囊急性化膿性炎癥。2.臨床表現(xiàn)：淚囊區(qū)突然出現(xiàn)紅腫、熱痛，疼痛劇烈，可伴有同側(cè)面部腫脹、耳前或頜下淋巴結(jié)腫大及壓痛，嚴重者可伴有全身癥狀（如發(fā)熱、乏力等）。數(shù)日后，炎癥可局限形成膿腫，膿腫破潰后可形成瘺管。3.治療原則：*早期：局部熱敷，全身應用足量、敏感抗生素控制感染，局部應用抗生素滴眼液。*膿腫形成后：應及時切開引流，放置引流條，待炎癥消退后再行淚道手術治療慢性淚囊炎。切忌擠壓淚囊區(qū)，以免炎癥擴散。*炎癥消退期：待急性炎癥完全控制后，按慢性淚囊炎處理，行手術治療以徹底解決阻塞。（五）淚小管炎1.病因：多為淚小管的慢性炎癥，常由結(jié)膜炎癥蔓延而來，或由淚道阻塞、異物（如睫毛、沙塵）、結(jié)石等引起。病原體以沙眼衣原體、放線菌、白色念珠菌等較為常見。2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為輕度溢淚，內(nèi)眥部結(jié)膜充血，淚小點紅腫、隆起，壓迫淚小管區(qū)可有黏液性、膿性或顆粒狀分泌物溢出。有時可在淚小管內(nèi)觸及結(jié)石。3.治療原則：*藥物治療：根據(jù)分泌物涂片或培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素滴眼液，可聯(lián)合淚道沖洗后注入抗生素藥液。*手術治療：若有結(jié)石，應行淚小管切開取石術。對于藥物治療無效、反復發(fā)作或伴有明顯狹窄阻塞者，可考慮行淚小管切開術或部分切除術，聯(lián)合置管。（六）淚道外傷淚道外傷多伴隨眼瞼、眼眶或面部外傷發(fā)生，可導致淚小管斷裂、淚囊破裂、鼻淚管損傷等。治療關鍵在于早期診斷和及時修復。對于淚小管斷裂，應爭取在傷后24小時內(nèi)（或傷口清潔、無明顯感染的情況下，72小時內(nèi)）行淚小管吻合術，并植入支撐物（如硅膠管），術后支撐物通常保留3-6個月。淚囊及鼻淚管的損傷則需根據(jù)具體情況選擇合適的修復或重建手術。四、淚道手術前后的處理與隨訪（一）術前準備1.全面評估：詳細的病史采集和體格檢查，明確診斷及手術指征。2.完善檢查：包括淚道沖洗、影像學檢查（如淚道造影、CT或MRI）、鼻內(nèi)鏡檢查等，明確阻塞部位、程度及鼻腔情況。3.控制感染：對于合并感染者，術前應積極控制炎癥，如慢性淚囊炎患者術前需多次沖洗淚道，直至分泌物減少或消失。4.全身情況評估：評估患者全身狀況，排除手術禁忌癥，如嚴重高血壓、糖尿病、凝血功能障礙等，必要時請相關科室會診。5.患者溝通：向患者及家屬詳細說明手術目的、方法、預期效果、可能的并發(fā)癥及術后注意事項，簽署手術知情同意書。6.術前用藥：根據(jù)手術需要，術前可給予鎮(zhèn)靜、止血藥物，鼻腔手術前可應用減充血劑滴鼻。（二）術后處理1.眼部護理：術后保持眼部清潔，遵醫(yī)囑點用抗生素滴眼液、糖皮質(zhì)激素滴眼液（減輕術后炎癥反應），必要時使用人工淚液。2.鼻腔護理：對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術患者，術后需進行鼻腔沖洗、鼻腔用藥（如鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑、減充血劑），以保持鼻腔通暢，促進術區(qū)愈合，防止粘連。3.術區(qū)觀察：注意觀察術區(qū)有無出血、紅腫、分泌物等情況，及時處理異常。4.支撐物管理：對于術中植入支撐管者，應告知患者保護好支撐管，避免脫落，按照醫(yī)生要求的時間返院拔管。5.用藥指導：指導患者正確使用藥物，包括用法、用量、注意事項及可能的不良反應。（三）術后隨訪術后隨訪是確保手術效果、及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。1.隨訪時間：通常在術后1周、1個月、3個月、6個月進行，之后可根據(jù)情況延長隨訪間隔。2.隨訪內(nèi)容：檢查淚道通暢情況（如淚道沖洗），觀察眼部及鼻腔術區(qū)愈合情況，評估患者癥狀改善程度，處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如淚道再阻塞、吻合口狹窄、感染、出血、肉芽組織增生等）。3.患者教育：指導患者注意眼部衛(wèi)生，避免揉眼，預防感冒及鼻部炎癥，如有不適及時就診。五、淚道疾病診療中的常見問題與對策1.嬰幼兒淚道探通失?。簩τ谑状翁酵ㄊ〉膵胗變?，可考慮在1-2個月后再次探通，或改行淚道插管術。術前需仔細分析失敗原因，排除骨性狹窄或其他解剖異常。2.淚道手術后再阻塞：這是淚道手術常見的并發(fā)癥。應分析原因，如瘢痕體質(zhì)、感染、吻合口不當、鼻腔病變未處理等。處理方法包括再次探通、置管、激光治療或二次手術。3.淚道沖洗結(jié)果判斷困難：有時由于患者配合不佳、淚小點狹小、沖洗壓力不當?shù)仍颍赡軐е聹I道沖洗結(jié)果判斷失誤。應結(jié)合臨床癥狀及其他檢查綜合判斷，必要時在表面麻醉下仔細檢查淚小點及淚小管情況。4.合并鼻腔疾?。罕乔患膊。ㄈ缏员茄?、鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等）是影響淚道手術效果的重要因素。術前應常規(guī)進行鼻內(nèi)鏡檢查，對嚴重鼻腔病變者，應先或同時進行鼻腔疾病的治療。5.老年患者的特殊性：老年患者常合并多種全身疾病，對手術耐受性較差，且淚道組織彈性差、愈合能力弱，術后并發(fā)癥風險相對較高。術前應充分評估，選擇合適的手術方式，術中操作輕柔，術后加強護理。六、總結(jié)與展望淚道疾病種類繁多，診療過程復雜，需要眼科醫(yī)師具備扎實的解剖知識、豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的操作技能。診療的核心在于準確判斷阻塞的部位和原因，并根據(jù)患者的具體情況選擇個體化的治療方案。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，淚道疾病的診療手段也