創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某某，女性，58歲，已婚，退休教師，于2025年9月15日因“口腔左側(cè)頰黏膜潰瘍疼痛5天，加重2天”入院。患者自述5天前進(jìn)食油炸排骨時(shí)不慎咬傷左側(cè)頰黏膜，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛，未予特殊處理。次日發(fā)現(xiàn)咬傷部位出現(xiàn)“黃豆”大小潰瘍，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，自行涂抹“西瓜霜噴劑”后癥狀無明顯緩解。近2天來，潰瘍面積逐漸增大，疼痛加劇，影響進(jìn)食及睡眠，遂來我院口腔科就診，門診以“創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍（左側(cè)頰黏膜）”收入院?；颊叻裾J(rèn)藥物過敏史，既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，喜食辛辣刺激性食物。家族史：無特殊遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：口腔左側(cè)頰黏膜潰瘍疼痛5天，加重2天?，F(xiàn)病史：患者5天前進(jìn)食時(shí)咬傷左側(cè)頰黏膜后出現(xiàn)潰瘍，初始直徑約0.5cm，呈圓形，表面覆白色假膜，周圍黏膜充血紅腫，進(jìn)食、說話時(shí)疼痛明顯，VAS疼痛評(píng)分6分。自行外用西瓜霜噴劑3天，癥狀無改善，潰瘍直徑擴(kuò)大至1.2cm，疼痛加劇，VAS評(píng)分升至8分，進(jìn)食困難，每日進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，夜間因疼痛難以入睡，睡眠時(shí)長約3-4小時(shí)/天。為求進(jìn)一步診治，今日來我院，門診檢查見左側(cè)頰黏膜近咬合線處有一1.2cm×1.0cm橢圓形潰瘍，邊緣整齊，基底較淺，表面覆黃白色假膜，周圍黏膜充血水腫明顯，觸痛（+），無滲血、糜爛。門診血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L。門診以“創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）身體評(píng)估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：145/85mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。外耳道清潔，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，左側(cè)頰黏膜近咬合線處可見一1.2cm×1.0cm橢圓形潰瘍，邊緣整齊，基底平坦，表面覆黃白色假膜，假膜不易擦去，周圍黏膜充血水腫，范圍約2.0cm×1.5cm，觸痛明顯（+），無滲血、潰瘍周圍無硬結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.血生化檢查（2025-09-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素3.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），白蛋白38g/L（參考值35-50g/L），球蛋白27g/L（參考值20-30g/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.口腔分泌物涂片檢查（2025-09-15入院后）：未檢出真菌孢子及菌絲，可見少量革蘭氏陽性球菌。4.潰瘍邊緣組織病理檢查（2025-09-16）：鏡下可見黏膜上皮缺損，表面覆纖維蛋白性滲出物，下方結(jié)締組織水腫，大量炎性細(xì)胞浸潤（以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主），符合創(chuàng)傷性潰瘍病理改變，未見惡性細(xì)胞。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛與口腔黏膜潰瘍、炎癥刺激有關(guān)，表現(xiàn)為患者主訴潰瘍部位疼痛，VAS評(píng)分8分，進(jìn)食、說話時(shí)疼痛加劇。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與潰瘍疼痛導(dǎo)致進(jìn)食困難、食欲減退有關(guān)，表現(xiàn)為患者每日進(jìn)食量減少約1/2，精神狀態(tài)差。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與口腔黏膜屏障受損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，表現(xiàn)為潰瘍表面覆假膜，周圍黏膜充血水腫。4.睡眠形態(tài)紊亂與口腔疼痛有關(guān)，表現(xiàn)為患者夜間難以入睡，睡眠時(shí)長3-4小時(shí)/天。5.知識(shí)缺乏與對(duì)創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)，表現(xiàn)為患者自行用藥不當(dāng)，未采取有效的口腔護(hù)理措施。（二）護(hù)理目標(biāo)1.疼痛緩解：患者潰瘍部位疼痛明顯減輕，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，進(jìn)食、說話時(shí)疼痛可耐受。2.營養(yǎng)改善：患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的80%以上，體重?zé)o下降，白蛋白水平維持在正常范圍（35-50g/L）。3.預(yù)防感染：潰瘍表面無繼發(fā)感染跡象，口腔分泌物涂片檢查無異常，體溫維持在正常范圍（36.0-37.2℃）。4.睡眠改善：患者睡眠質(zhì)量提高，夜間睡眠時(shí)長達(dá)到6-8小時(shí)/天，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能夠說出創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行口腔護(hù)理和合理飲食。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予復(fù)方氯己定含漱液（含利多卡因）含漱，每次15ml，含漱3-5分鐘后吐出，每日3次，于進(jìn)食前30分鐘使用，以減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠局部涂抹潰瘍表面，每日4次，促進(jìn)潰瘍愈合，間接緩解疼痛。用藥前向患者詳細(xì)解釋藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。用藥第1天，患者VAS評(píng)分降至6分；用藥第3天，VAS評(píng)分降至4分；用藥第5天，VAS評(píng)分降至2分，進(jìn)食、說話時(shí)疼痛明顯減輕。2.非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用局部冷敷的方法緩解疼痛，用無菌紗布包裹冰袋，置于潰瘍對(duì)應(yīng)面頰部，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。同時(shí)，保持口腔環(huán)境安靜舒適，減少說話次數(shù)，避免過度牽拉潰瘍部位黏膜。為患者創(chuàng)造安靜、整潔、光線柔和的休息環(huán)境，避免噪音刺激，促進(jìn)疼痛緩解。3.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估記錄表，每日早、中、晚及睡前采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛變化情況，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施。若患者疼痛評(píng)分持續(xù)≥5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮調(diào)整止痛方案。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者潰瘍疼痛情況及口味喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予溫涼、細(xì)軟、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、爛面條、蔬菜泥、水果泥等，避免辛辣、刺激性、過熱、過硬及油炸食物，以防刺激潰瘍面加重疼痛。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐進(jìn)食量適中，避免過飽。進(jìn)食時(shí)采取坐位或半臥位，緩慢進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽，減少食物對(duì)潰瘍面的摩擦。2.營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食種類、進(jìn)食量，評(píng)估患者營養(yǎng)攝入情況。每周監(jiān)測(cè)體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)（重點(diǎn)關(guān)注白蛋白、血紅蛋白），了解患者營養(yǎng)狀況變化。入院時(shí)患者白蛋白38g/L，血紅蛋白125g/L；入院第3天復(fù)查白蛋白37.5g/L，血紅蛋白123g/L；入院第7天復(fù)查白蛋白38.2g/L，血紅蛋白126g/L，營養(yǎng)狀況維持良好。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：若患者進(jìn)食量持續(xù)過少，營養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑）口服或鼻飼，以補(bǔ)充營養(yǎng)。本例患者經(jīng)飲食指導(dǎo)后，進(jìn)食量逐漸增加，入院第3天進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的60%，入院第5天恢復(fù)至平時(shí)的80%，無需腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。（三）感染預(yù)防護(hù)理1.口腔護(hù)理：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚使用軟毛牙刷刷牙，刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔，避免觸碰潰瘍面。飯后用溫開水或復(fù)方氯己定含漱液含漱，每次含漱3-5分鐘，每日4-6次，以減少口腔內(nèi)細(xì)菌滋生。觀察口腔黏膜情況，每日檢查潰瘍表面有無滲血、假膜脫落及周圍黏膜充血水腫程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲硝唑片0.4g口服，每日3次，預(yù)防厭氧菌感染，療程5天。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、嘔吐、腹瀉）及過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。本例患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.體溫監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次（早、中、晚、睡前），記錄體溫變化情況。若患者體溫≥37.3℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因并采取相應(yīng)措施。本例患者住院期間體溫始終維持在36.0-36.8℃，無發(fā)熱情況。4.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。定期對(duì)病室物品進(jìn)行消毒，如床頭柜、床欄等用含氯消毒劑擦拭，每日1次，減少環(huán)境中細(xì)菌數(shù)量，預(yù)防交叉感染。（四）睡眠改善護(hù)理1.疼痛控制：確?；颊咛弁吹玫接行Ь徑馐歉纳扑叩年P(guān)鍵。睡前30分鐘為患者進(jìn)行局部冷敷或遵醫(yī)囑使用止痛含漱液，減輕夜間疼痛。2.睡眠環(huán)境調(diào)整：保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾，為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境。調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50-60%，讓患者感覺溫暖舒適。3.睡眠習(xí)慣指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定睡眠時(shí)間（晚上10點(diǎn)左右入睡，早上6點(diǎn)左右起床），避免白天長時(shí)間睡眠，適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如床邊散步，以促進(jìn)夜間睡眠。睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，可喝一杯溫牛奶，有助于睡眠。4.心理疏導(dǎo)：患者因疼痛和疾病困擾容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響睡眠。護(hù)理人員每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，緩解患者焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。通過以上措施，患者入院第2天睡眠時(shí)長達(dá)到5小時(shí)，入院第4天睡眠時(shí)長達(dá)到6.5小時(shí)，入院第6天睡眠時(shí)長達(dá)到7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）健康指導(dǎo)護(hù)理1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍的病因（如機(jī)械性損傷、化學(xué)性損傷、溫度刺激等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)，減輕其焦慮情緒。2.口腔護(hù)理指導(dǎo)：教會(huì)患者正確的口腔護(hù)理方法，包括刷牙方法（巴氏刷牙法）、含漱液的使用方法及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者選擇軟毛牙刷和溫和的牙膏，避免使用刺激性強(qiáng)的口腔護(hù)理產(chǎn)品。告知患者進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過快、過急，防止咬傷口腔黏膜。3.飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)保持溫涼、細(xì)軟、易消化的飲食原則，逐漸過渡到普通飲食。避免食用辛辣、刺激性、過熱、過硬及油炸食物，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素B族、維生素C等營養(yǎng)素，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)。戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。4.用藥指導(dǎo)：出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用重組人表皮生長因子凝膠涂抹潰瘍表面，直至潰瘍完全愈合。告知患者用藥劑量、用法及注意事項(xiàng)，若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)停藥并就醫(yī)。5.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者若潰瘍超過2周未愈合、疼痛加劇、出現(xiàn)出血或發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。出院1周后回院復(fù)診，檢查潰瘍愈合情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院治療7天，經(jīng)過上述護(hù)理干預(yù)后，潰瘍愈合良好，左側(cè)頰黏膜潰瘍縮小至0.3cm×0.2cm，表面假膜脫落，周圍黏膜充血水腫消退，觸痛（±），VAS疼痛評(píng)分降至1分?；颊呙咳者M(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的90%以上，體重?zé)o下降，白蛋白38.2g/L，血紅蛋白126g/L，營養(yǎng)狀況良好。住院期間無發(fā)熱及感染跡象，口腔分泌物涂片檢查正常。患者睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間睡眠時(shí)長達(dá)到7-8小時(shí)/天，精神狀態(tài)良好?；颊呒凹覍倌軌蛘_說出創(chuàng)傷性口腔黏膜潰瘍的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能獨(dú)立進(jìn)行口腔護(hù)理和合理飲食，對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%?；颊哂?025年9月22日治愈出院。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛程度，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，并建立疼痛評(píng)估記錄表，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛得到及時(shí)有效的緩解。進(jìn)食前30分鐘使用含利多卡因的含漱液，有效減輕了患者進(jìn)食時(shí)的疼痛，提高了患者的進(jìn)食意愿。2.營養(yǎng)支持精細(xì)化：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，根據(jù)患者潰瘍恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整飲食種類和質(zhì)地，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，確保患者營養(yǎng)攝入充足，維持了良好的營養(yǎng)狀況，為潰瘍愈合提供了有利條件。3.健康指導(dǎo)全面化：從疾病知識(shí)、口腔護(hù)理、飲食、用藥到復(fù)診等方面進(jìn)行全面的健康指導(dǎo)，并采用口頭講解與示范操作相結(jié)合的方式，確保患者及家屬能夠理解和掌握，提高了患者的自我護(hù)理能力，有利于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.疼痛評(píng)估的頻次有待優(yōu)化：雖然每日進(jìn)行4次疼痛評(píng)估，但在患者進(jìn)食后及夜間疼痛可能出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，未能及時(shí)評(píng)估并調(diào)整護(hù)理措施，導(dǎo)致患者在某些時(shí)段疼痛緩解不夠理想。2.心理護(hù)理的深度不夠：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了簡(jiǎn)單的心理疏導(dǎo)，但未能深入了解患者的內(nèi)心感受和焦慮程度，缺乏針對(duì)性的心理干預(yù)措施，對(duì)患者睡眠質(zhì)量的改善造成了一定影響。3.對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的關(guān)注不足：患者有高血壓病史8年，在護(hù)理過程