大腿多處神經(jīng)損傷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，個體戶，于2025年7月15日因“車禍致右大腿疼痛、活動受限4小時”急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，查體合作。（二）病史采集患者于2025年7月15日10:00騎電動自行車與小型轎車發(fā)生碰撞，當即感右大腿劇烈疼痛，無法站立及活動，伴右下肢麻木感，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無胸悶、氣促、咯血等癥狀。由急救中心送往我院，急診行X線檢查示“右股骨中段粉碎性骨折”，為進一步治療收入骨科病房。入院時患者主訴右大腿疼痛VAS評分8分，右下肢感覺減退，尤以小腿前外側(cè)及足背明顯，足下垂畸形，踝關節(jié)無法主動背伸。（三）體格檢查1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？茩z查：右大腿明顯腫脹，中段可見皮膚擦傷面積約3cm×4cm，局部壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可觸及骨擦感及異常活動。右下肢末梢血運良好，足背動脈搏動可觸及，皮溫正常。右下肢感覺檢查：大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)及足背皮膚痛覺、觸覺減退（較左側(cè)對比減弱約50%），小腿后側(cè)及足底感覺正常。肌力檢查：右髖關節(jié)屈曲肌力4級，伸展肌力3級；膝關節(jié)屈曲肌力3級，伸展肌力2級；踝關節(jié)背伸肌力0級，跖屈肌力3級；足趾背伸肌力0級，跖屈肌力2級。肌張力正常，病理征未引出。（四）輔助檢查1.X線檢查（2025-07-15，急診）：右股骨中段粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯，累及髓腔。2.肌電圖檢查（2025-07-17）：右側(cè)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)（腓總神經(jīng)分支）傳導速度減慢，波幅降低。其中股神經(jīng)運動傳導速度32m/s（正常參考值45-60m/s），感覺傳導速度30m/s（正常參考值40-55m/s）；腓總神經(jīng)運動傳導速度28m/s（正常參考值42-58m/s），感覺傳導速度25m/s（正常參考值38-53m/s）。肌電圖示右側(cè)股四頭肌、脛前肌、趾長伸肌可見纖顫電位，募集反應減弱。3.血常規(guī)（2025-07-15，入院時）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。4.血生化檢查（2025-07-15，入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。5.凝血功能檢查（2025-07-15，入院時）：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時間13s，D-二聚體0.3mg/L。（五）診斷與病情分析1.診斷：右股骨中段粉碎性骨折；右大腿多處神經(jīng)損傷（股神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷）。2.病情分析：患者因車禍暴力導致右股骨骨折，骨折斷端移位可能直接壓迫或牽拉股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)（腓總神經(jīng)分支），同時外傷時的沖擊波也可能造成神經(jīng)挫傷。股神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為膝關節(jié)伸展無力（股四頭肌癱瘓），大腿前側(cè)感覺減退；腓總神經(jīng)損傷典型表現(xiàn)為足下垂（踝關節(jié)及足趾背伸無力），小腿前外側(cè)及足背感覺障礙。目前患者踝關節(jié)背伸及足趾背伸肌力為0級，提示腓總神經(jīng)損傷較重，若不及時干預可能導致永久性功能障礙。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與骨折及神經(jīng)損傷有關。2.肢體活動障礙：與神經(jīng)損傷導致肌力下降、骨折制動有關。3.感覺紊亂：與股神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷導致感覺減退有關。4.有皮膚完整性受損的風險：與肢體活動障礙、長期臥床局部受壓有關。5.有深靜脈血栓形成的風險：與下肢制動、血液回流緩慢有關。6.焦慮：與擔心疾病預后、肢體功能恢復有關。7.知識缺乏：與對神經(jīng)損傷護理及功能鍛煉知識不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-7天）：患者疼痛VAS評分降至4分以下；患肢末梢血運良好，無皮膚壓瘡及深靜脈血栓形成跡象；患者焦慮情緒有所緩解；掌握患肢保護及基礎功能鍛煉方法。2.中期目標（入院8-30天）：患者疼痛基本緩解；股神經(jīng)損傷所致膝關節(jié)伸展肌力提升至3級以上，腓總神經(jīng)損傷所致踝關節(jié)背伸肌力提升至1級以上；感覺減退范圍縮??；能獨立完成床上翻身、坐起等動作；無并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（入院1-3個月）：患者肢體功能明顯改善，膝關節(jié)伸展肌力達4級以上，踝關節(jié)背伸肌力達2級以上；能借助輔助器具（如手杖）行走；感覺功能基本恢復；掌握長期康復鍛煉方法，回歸家庭及部分社會活動。（三）護理重點1.疼痛管理：有效控制疼痛，減輕患者不適。2.神經(jīng)功能監(jiān)測與保護：密切觀察感覺、肌力變化，避免神經(jīng)進一步損傷。3.功能鍛煉指導：根據(jù)神經(jīng)恢復規(guī)律，制定階段性鍛煉計劃，促進肌力恢復。4.并發(fā)癥預防：重點預防壓瘡、深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥。5.心理支持：緩解患者焦慮情緒，增強康復信心。三、護理過程與干預措施（一）術前護理（2025-07-15至2025-07-19）1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布膠囊200mg，每日2次）。采用冷敷法減輕局部腫脹疼痛，將冰袋用毛巾包裹后敷于右大腿腫脹處，每次15-20分鐘，每日3次，注意觀察皮膚有無凍傷。指導患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，每日定時評估疼痛VAS評分，記錄疼痛變化情況。入院第3天，患者疼痛VAS評分降至4分。2.患肢護理：協(xié)助患者取平臥位，右下肢墊軟枕抬高，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免患肢受壓，禁止隨意搬動或按摩患肢，防止骨折斷端移位加重神經(jīng)損傷。觀察患肢末梢血運，每2小時觸摸足背動脈搏動，觀察皮膚顏色、溫度及感覺變化，記錄于護理單。發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度略低，及時調(diào)整軟枕高度，增加保暖措施，確保末梢血運良好。3.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況及有無其他不適癥狀。每日復查血常規(guī)、血生化，觀察炎癥指標變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。入院第4天，患者血常規(guī)示白細胞計數(shù)降至8.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，炎癥反應減輕。4.心理護理：患者因突然受傷及擔心預后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者講解疾病的治療方案、神經(jīng)損傷的恢復過程及成功案例，增強患者康復信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、支持患者，給予情感安慰。通過心理干預，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天能主動與醫(yī)護人員交流病情。5.術前準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，包括心電圖、胸片等，確保手術禁忌證排除。指導患者術前禁食禁水（術前8小時禁食，4小時禁水），術前1天給予備皮、皮試，術前晚給予清潔灌腸。向患者講解手術流程及術后注意事項，指導患者進行床上排便、排尿訓練，預防術后尿潴留及便秘。（二）術后護理（2025-07-20至2025-08-15）1.術后病情監(jiān)測：患者于2025-07-20在全麻下行“右股骨中段粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術+神經(jīng)探查松解術”，術后返回病房。給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。觀察手術切口敷料有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)、普食。術后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，無滲血滲液。2.疼痛與舒適護理：術后患者訴切口疼痛VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，疼痛緩解后VAS評分降至3分。指導患者采取舒適體位，避免壓迫手術切口。保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，促進患者休息。協(xié)助患者翻身時，采用軸式翻身法，避免牽拉患肢，防止內(nèi)固定移位。3.神經(jīng)功能護理：術后每日評估患者患肢感覺及肌力變化，采用針刺法檢查大腿前側(cè)、小腿前外側(cè)及足背感覺，記錄感覺減退范圍及程度；通過主動運動與被動運動結(jié)合的方式評估肌力分級。術后第3天，患者大腿前側(cè)感覺減退范圍縮小，膝關節(jié)伸展肌力提升至3級；小腿前外側(cè)及足背感覺較前敏感，踝關節(jié)背伸肌力仍為0級，但可觸及輕微肌肉收縮。遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg靜脈輸注，每日1次，促進神經(jīng)修復；給予維生素B1片10mg口服，每日3次，營養(yǎng)神經(jīng)。4.功能鍛煉指導：根據(jù)患者術后恢復情況，制定階段性功能鍛煉計劃。（1）術后1-3天：指導患者進行踝關節(jié)主動跖屈、背伸訓練（被動輔助踝關節(jié)背伸），每個動作保持5秒，每組10次，每日3組；進行股四頭肌等長收縮訓練，即大腿肌肉用力繃緊、放松，每組20次，每日3組；進行直腿抬高訓練（在醫(yī)護人員協(xié)助下），抬高角度30°，保持5秒，每組10次，每日2組。鍛煉過程中注意觀察患者反應，避免過度勞累。（2）術后4-7天：逐漸增加直腿抬高角度至45°，每組15次，每日3組；增加踝關節(jié)主動訓練強度，每組15次，每日4組；開始進行膝關節(jié)被動屈伸訓練，由醫(yī)護人員協(xié)助，屈伸角度從30°逐漸增加至60°，每次10分鐘，每日2次。（3）術后2-4周：指導患者進行膝關節(jié)主動屈伸訓練，角度逐漸增加至90°；進行髖關節(jié)主動屈伸訓練，每組15次，每日3組；使用CPM機輔助膝關節(jié)功能鍛煉，每日1次，每次30分鐘，起始角度30°，每周增加10°，直至120°。術后第4周，患者膝關節(jié)主動屈伸角度達80°，髖關節(jié)屈曲肌力達4級。5.并發(fā)癥預防護理：（1）壓瘡預防：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時更換污染床單。使用氣墊床減輕局部受壓，對骨隆突處（如骶尾部、足跟部）進行按摩，促進血液循環(huán)，每日2次，每次10分鐘。術后期間患者未發(fā)生壓瘡。（2）深靜脈血栓預防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，術后連續(xù)使用7天。指導患者進行踝泵運動，促進下肢靜脈回流。每日觀察患肢腫脹情況，測量大腿周徑（髕骨上緣10cm處），與健側(cè)對比，若周徑差超過2cm，及時報告醫(yī)生。術后第7天，復查下肢血管彩超，未見深靜脈血栓形成。（3）感染預防：保持手術切口清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈輸注，每日2次，術后連續(xù)使用5天。觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生。術后第5天，切口換藥時見切口愈合良好，無紅腫、滲液。（三）康復期護理（2025-08-16至2025-10-10）1.肌力與感覺功能訓練：繼續(xù)加強患肢肌力訓練，重點訓練踝關節(jié)背伸功能。指導患者使用彈力帶輔助踝關節(jié)背伸訓練，每組20次，每日4組；進行站立位平衡訓練，從扶床站立逐漸過渡到獨立站立，每次10分鐘，每日3次；進行行走訓練，先借助助行器行走，逐漸過渡到手杖行走，每次15分鐘，每日2次。同時加強感覺功能訓練，采用冷熱交替刺激（溫水40℃、冷水10℃）小腿前外側(cè)及足背皮膚，每次5分鐘，每日2次，促進感覺恢復。至2025年10月10日，患者踝關節(jié)背伸肌力提升至2級，可完成輕微主動背伸動作；小腿前外側(cè)及足背感覺基本恢復正常，大腿前側(cè)感覺完全恢復。2.日常生活能力訓練：指導患者進行穿衣、進食、洗漱等日常生活活動訓練，鼓勵患者獨立完成。訓練患者上下樓梯，先一步一步練習，逐漸掌握節(jié)奏，每次訓練10分鐘，每日2次。通過訓練，患者能獨立完成基本日常生活活動，可借助手杖上下三層樓梯。3.心理與健康教育：患者在康復過程中因神經(jīng)恢復緩慢，曾出現(xiàn)情緒波動，責任護士及時給予心理疏導，強調(diào)神經(jīng)損傷恢復的長期性和階段性，鼓勵患者堅持鍛煉。定期組織康復病友交流會，讓患者分享康復經(jīng)驗，增強康復信心。向患者及家屬講解出院后注意事項，包括繼續(xù)堅持功能鍛煉、避免患肢過度負重、定期復查等。指導患者正確使用矯形器（足踝矯形器），預防足下垂加重。4.定期復查：指導患者分別于術后1個月、2個月、3個月到醫(yī)院復查，復查項目包括X線、肌電圖等，評估骨折愈合情況及神經(jīng)功能恢復情況。術后1個月復查X線示骨折斷端對位對線良好，有少量骨痂形成；術后2個月復查肌電圖示右側(cè)股神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導速度較前改善，股神經(jīng)運動傳導速度38m/s，腓總神經(jīng)運動傳導速度32m/s。四、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過近3個月的護理干預，患者達到以下護理效果：疼痛完全緩解；右大腿股神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷所致的感覺障礙基本恢復；膝關節(jié)伸展肌力達4級，踝關節(jié)背伸肌力達2級，能借助手杖獨立行走；日常生活能力基本恢復；無壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬對護理工作滿意度較高，評分為98分。（二）護理亮點1.個性化功能鍛煉計劃：根據(jù)患者神經(jīng)損傷程度及骨折愈合情況，制定了從被動到主動、從床上到床下的階段性功能鍛煉計劃，并根據(jù)患者恢復情況及時調(diào)整，確保鍛煉的有效性和安全性。2.多維度疼痛管理：采用藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的方法，有效控制患者疼痛，提高患者舒適度。同時注重疼痛評估的及時性和準確性，為疼痛管理提供依據(jù)。3.全程心理干預：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，給予及時有效的心理疏導和支持，幫助患者樹立康復信心，積極配合治療和護理。（三）護理不足1.神經(jīng)功能評估的精細化程度有待提高：在護理過程中，雖然每日評估患者感覺和肌力，但對于感覺障礙的具體程度（如輕、中、重度）及肌力的細微變化記錄不夠詳細，不利于更精準地判斷神經(jīng)恢復情況。2.早期功能鍛煉的強度把控不夠精準：術后早期（1-3天）在指導患者進行直腿抬高訓練