蛋白質(zhì)過敏病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒張某，男，6月齡，因“反復(fù)嘔吐、腹瀉1月余，加重伴皮疹3天”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后混合喂養(yǎng)（配方奶+母乳），4月齡時(shí)因母親工作原因改為純配方奶喂養(yǎng)（普通牛乳配方粉）。家族史：母親有過敏性鼻炎病史，父親無過敏史，否認(rèn)家族中有哮喘、濕疹等過敏性疾病史。患兒入院時(shí)精神狀態(tài)稍差，哭聲稍弱，體重6.5kg，較同齡兒童平均體重低0.8kg（根據(jù)WHO兒童生長標(biāo)準(zhǔn)，6月齡男童平均體重為7.3kg），身高66cm，處于同齡兒童正常范圍（6月齡男童身高正常范圍62.4-70.6cm）。（二）現(xiàn)病史患兒于1月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日2-3次，多發(fā)生于喂奶后30分鐘內(nèi)，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁及咖啡樣物質(zhì)；同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，每日4-5次，大便為黃色稀水樣便，無膿血便及黏液，無腥臭味。家長自行給予“益生菌”口服（具體不詳），癥狀無明顯改善。3天前患兒嘔吐、腹瀉癥狀加重，嘔吐次數(shù)增至每日4-5次，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，大便量增多，伴哭鬧不安。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒顏面部、軀干及四肢出現(xiàn)散在紅色斑丘疹，壓之褪色，無明顯瘙癢抓撓表現(xiàn)。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“蛋白質(zhì)過敏？”收入兒科消化科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史（入院前未明確）。按國家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：生后母乳喂養(yǎng)至4月齡，4月齡后改為普通牛乳配方粉喂養(yǎng)，未添加輔食。睡眠尚可，入院前因腹瀉、嘔吐導(dǎo)致睡眠稍差，易醒。大小便如上述現(xiàn)病史所述。（四）體格檢查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神稍差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等（偏瘦）。顏面部、軀干及四肢可見散在紅色斑丘疹，直徑2-4mm，壓之褪色，無融合。前囟平軟，約1.5cm×1.5cm，無膨隆及凹陷。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約8次/分。四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。肛周皮膚潮紅，輕度糜爛，無破損。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：WBC8.5×10?/L，N35%，L55%，E8%（正常參考值0.5%-5%），Hb115g/L，PLT250×10?/L。嗜酸性粒細(xì)胞比例升高，提示可能存在過敏性疾病。2.大便常規(guī)+潛血（2025-03-10門診）：黃色稀水樣便，WBC0-1/HP，RBC0/HP，潛血試驗(yàn)弱陽性（+/-）。無明顯感染跡象，潛血弱陽性提示可能存在腸道黏膜損傷。3.血清特異性IgE檢測(cè)（2025-03-10入院后）：牛乳β-乳球蛋白IgE3.2kUA/L（正常參考值<0.35kUA/L，分級(jí)：2級(jí)，中度過敏），雞蛋白IgE0.2kUA/L（正常），大豆蛋白IgE0.15kUA/L（正常），花生蛋白IgE0.1kUA/L（正常）。4.糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)（2025-03-11）：180μg/g（正常參考值<50μg/g），提示腸道炎癥反應(yīng)。5.腹部B超（2025-03-11）：肝膽胰脾未見明顯異常，腸道未見擴(kuò)張及積液。排除器質(zhì)性病變。6.過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（2025-03-12）：牛乳蛋白點(diǎn)刺試驗(yàn)風(fēng)團(tuán)直徑8mm，紅暈直徑15mm（陽性對(duì)照風(fēng)團(tuán)直徑5mm，紅暈直徑10mm），其余過敏原（雞蛋白、大豆、花生、小麥）點(diǎn)刺試驗(yàn)均為陰性。結(jié)合血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果，明確診斷為牛乳蛋白質(zhì)過敏。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白質(zhì)過敏導(dǎo)致嘔吐、腹瀉，營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)。2.皮膚完整性受損與蛋白質(zhì)過敏引起的皮疹及腹瀉刺激肛周皮膚有關(guān)。3.舒適改變與嘔吐、腹瀉、皮疹瘙癢有關(guān)。4.知識(shí)缺乏（家長）與對(duì)蛋白質(zhì)過敏的病因、治療、護(hù)理及輔食添加知識(shí)不了解有關(guān)。5.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重在住院期間增長0.3-0.5kg，出院時(shí)達(dá)到同齡兒童正常體重下限。2.患兒皮疹在住院1周內(nèi)逐漸消退，肛周皮膚潮紅、糜爛愈合，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。3.患兒嘔吐、腹瀉癥狀在住院3-5天內(nèi)明顯緩解，每日嘔吐次數(shù)≤1次，腹瀉次數(shù)≤3次，大便性狀轉(zhuǎn)為糊狀，患兒哭鬧減少，舒適度提高。4.家長能掌握蛋白質(zhì)過敏的相關(guān)知識(shí)，包括過敏原規(guī)避、特殊配方奶的選擇與喂養(yǎng)方法、輔食添加原則及皮膚護(hù)理方法，能正確回答相關(guān)問題。5.患兒住院期間維持體液平衡，無脫水征象（如前囟平軟、尿量正常、皮膚彈性好）。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.飲食護(hù)理：立即停用普通牛乳配方粉，更換為深度水解蛋白配方奶；嚴(yán)格規(guī)避含牛乳蛋白的食物及制品；根據(jù)患兒耐受情況逐漸過渡喂養(yǎng)，觀察喂養(yǎng)后反應(yīng)；記錄喂養(yǎng)量、嘔吐及排便情況。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水輕柔擦拭皮膚；皮疹處避免抓撓，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑；肛周皮膚每次便后用溫水清洗，蘸干后涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚；定期觀察皮膚情況，記錄皮疹及肛周皮膚變化。3.病情觀察與舒適護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征、精神狀態(tài)、嘔吐及腹瀉情況（次數(shù)、量、性狀）；準(zhǔn)確記錄出入量；保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%；減少患兒哭鬧，給予安撫，保證充足睡眠。4.健康教育：向家長講解蛋白質(zhì)過敏的病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療原則；指導(dǎo)家長識(shí)別含牛乳蛋白的食物成分表；示范特殊配方奶的沖調(diào)方法及喂養(yǎng)注意事項(xiàng)；講解輔食添加的時(shí)機(jī)、原則及種類選擇；指導(dǎo)皮膚護(hù)理方法及病情觀察要點(diǎn)。5.體液平衡維護(hù)：評(píng)估患兒脫水情況，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)液鹽或靜脈補(bǔ)液；鼓勵(lì)患兒少量多次喂養(yǎng)，保證液體攝入；觀察脫水征象（前囟、眼窩、皮膚彈性、尿量等），及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理體液不足。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日（2025-03-10）1.入院接待與評(píng)估：熱情接待患兒及家長，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。再次詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查，核對(duì)輔助檢查結(jié)果。向家長解釋患兒目前病情及初步診斷，緩解家長焦慮情緒。2.飲食干預(yù)：立即停用患兒入院前食用的普通牛乳配方粉，給予深度水解蛋白配方奶（雀巢肽敏舒）喂養(yǎng)。首次喂養(yǎng)給予30ml，觀察30分鐘無嘔吐后，逐漸增加喂養(yǎng)量，每2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次，每次增加10-15ml，當(dāng)日喂養(yǎng)總量達(dá)到450ml。喂養(yǎng)時(shí)注意奶嘴大小適宜，避免吸入過多空氣，喂奶后豎抱拍背10-15分鐘。3.皮膚護(hù)理：患兒顏面部、軀干及四肢皮疹處用溫水輕柔擦拭后，遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑，每日2次。肛周皮膚每次便后用溫水清洗，用柔軟毛巾蘸干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，每日更換尿布時(shí)觀察肛周皮膚情況，當(dāng)日肛周皮膚潮紅無明顯加重。4.病情觀察：監(jiān)測(cè)T36.7-36.9℃，P120-130次/分，R30-33次/分?；純寒?dāng)日嘔吐3次，較入院前減少1-2次，嘔吐量較前減少；腹瀉6次，仍為稀水樣便，量約每次50-80ml。記錄出入量：入量450ml（奶量），出量350ml（尿量）+250ml（糞便量）。精神狀態(tài)稍改善，哭鬧次數(shù)減少。5.健康教育：向家長發(fā)放蛋白質(zhì)過敏護(hù)理手冊(cè)，初步講解牛乳蛋白質(zhì)過敏的基本知識(shí)，告知目前飲食更換的原因及重要性，指導(dǎo)家長閱讀配方奶成分表，避免購買含牛乳蛋白的食品。（二）入院第2天（2025-03-11）1.飲食護(hù)理：繼續(xù)給予深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)總量增至550ml，每次喂養(yǎng)量50-60ml，每2-3小時(shí)一次，喂養(yǎng)后無嘔吐。家長反饋患兒對(duì)配方奶接受度尚可，無拒奶表現(xiàn)。2.皮膚護(hù)理：皮疹處繼續(xù)涂抹爐甘石洗劑，皮疹顏色較昨日稍變淡，無新的皮疹出現(xiàn)。肛周皮膚潮紅減輕，糜爛處無擴(kuò)大，繼續(xù)使用氧化鋅軟膏。3.病情觀察：T36.8℃，P125次/分，R31次/分。嘔吐1次，為少量胃內(nèi)容物；腹瀉4次，大便性狀轉(zhuǎn)為稀糊狀，量每次40-60ml。出入量：入量550ml（奶量）+50ml（口服補(bǔ)液鹽），出量400ml（尿量）+180ml（糞便量）?；純壕駹顟B(tài)明顯改善，能安靜玩耍。糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)結(jié)果回報(bào)180μg/g，向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案。4.健康教育：示范深度水解蛋白配方奶的沖調(diào)方法（水溫40-50℃，按照奶粉說明比例沖調(diào)，先加水后加奶粉），強(qiáng)調(diào)沖調(diào)時(shí)避免用力搖晃，防止產(chǎn)生過多氣泡導(dǎo)致腹脹。指導(dǎo)家長記錄喂養(yǎng)日志，包括喂養(yǎng)時(shí)間、喂養(yǎng)量、嘔吐及排便情況。（三）入院第3-5天（2025-03-12至2025-03-14）1.飲食護(hù)理：喂養(yǎng)總量逐漸增至650-700ml/日，每次喂養(yǎng)量70-80ml，每2-3小時(shí)一次，喂養(yǎng)后無嘔吐?；純后w重較入院時(shí)增長0.2kg，達(dá)6.7kg。過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)牛乳蛋白陽性，向家長明確診斷，再次強(qiáng)調(diào)規(guī)避牛乳蛋白的重要性。2.皮膚護(hù)理：皮疹逐漸消退，顏面部皮疹基本消失，軀干及四肢皮疹顏色明顯變淺，減少爐甘石洗劑使用次數(shù)至每日1次。肛周皮膚潮紅完全消退，糜爛處愈合，停用氧化鋅軟膏，改為每日溫水清洗后保持干燥。3.病情觀察：患兒無嘔吐，腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，大便為黃色糊狀便，量每次30-50ml。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，睡眠充足，哭聲響亮。出入量平衡，尿量正常，無脫水征象。復(fù)查大便常規(guī)+潛血：黃色糊狀便，WBC0/HP，RBC0/HP，潛血試驗(yàn)陰性。4.健康教育：詳細(xì)講解輔食添加知識(shí)，告知患兒目前6月齡，可在病情穩(wěn)定后開始添加輔食，首次添加應(yīng)選擇低敏食物，如米粉（不含牛乳蛋白成分），從少量（1-2勺）開始，觀察3-5天無過敏反應(yīng)（如皮疹、嘔吐、腹瀉等）后再逐漸增加量及種類，下次可添加蔬菜泥（如胡蘿卜泥、南瓜泥），避免過早添加雞蛋、牛奶、海鮮等易過敏食物。指導(dǎo)家長如何觀察輔食添加后的過敏反應(yīng)。（四）入院第6-7天（2025-03-15至2025-03-16）1.飲食護(hù)理：喂養(yǎng)總量維持在700ml/日，患兒食欲良好，無拒奶。體重增長至6.9kg，較入院時(shí)增長0.4kg，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。2.皮膚護(hù)理：患兒皮疹完全消退，皮膚光滑，無色素沉著。肛周皮膚正常，無異常表現(xiàn)。3.病情觀察：患兒無嘔吐，腹瀉1-2次/日，為黃色軟便。生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)佳，各項(xiàng)指標(biāo)正常。醫(yī)生評(píng)估患兒病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。4.出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)使用深度水解蛋白配方奶喂養(yǎng)，至少6個(gè)月后復(fù)查血清特異性IgE，根據(jù)結(jié)果決定是否逐漸過渡至部分水解蛋白配方奶或普通配方奶；嚴(yán)格規(guī)避含牛乳蛋白的食物，如牛奶、酸奶、奶酪、蛋糕、餅干等，購買包裝食品時(shí)仔細(xì)閱讀成分表；輔食添加嚴(yán)格按照之前指導(dǎo)的原則進(jìn)行，逐步添加。②皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免接觸刺激性物質(zhì)，如肥皂、沐浴露等，選擇溫和的嬰兒專用護(hù)膚品；若出現(xiàn)皮疹，及時(shí)觀察并記錄，必要時(shí)就醫(yī)。③病情觀察：注意觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、嘔吐、腹瀉情況，如有異常（如嘔吐腹瀉加重、皮疹反復(fù)、精神萎靡等）及時(shí)就診。④復(fù)查安排：出院1個(gè)月后門診復(fù)查，復(fù)查血常規(guī)、血清特異性IgE及生長發(fā)育指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.飲食干預(yù)及時(shí)有效：入院后立即停用普通牛乳配方粉，更換為深度水解蛋白配方奶，避免了過敏原的持續(xù)刺激，為患兒病情緩解奠定了基礎(chǔ)。在喂養(yǎng)過程中，采取循序漸進(jìn)增加喂養(yǎng)量的方式，密切觀察喂養(yǎng)后反應(yīng)，確保患兒營養(yǎng)攝入的同時(shí)避免嘔吐等不適，患兒體重在住院期間穩(wěn)步增長，達(dá)到了營養(yǎng)改善的護(hù)理目標(biāo)。2.皮膚護(hù)理細(xì)致到位：針對(duì)患兒的皮疹和肛周皮膚問題，采取了個(gè)體化的護(hù)理措施。皮疹處使用爐甘石洗劑緩解癥狀，肛周皮膚每次便后及時(shí)清洗并涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，定期觀察皮膚變化，根據(jù)皮膚恢復(fù)情況調(diào)整護(hù)理措施，使得患兒皮膚問題在短時(shí)間內(nèi)得到有效解決，皮膚完整性得以恢復(fù)。3.健康教育循序漸進(jìn)：根據(jù)患兒病情發(fā)展和家長的認(rèn)知程度，分階段進(jìn)行健康教育。入院初期重點(diǎn)講解飲食更換的重要性，中期指導(dǎo)配方奶沖調(diào)及喂養(yǎng)日志記錄，后期詳細(xì)講解輔食添加及出院后的護(hù)理要點(diǎn)，確保家長能夠逐步掌握相關(guān)知識(shí)，提高了家長的護(hù)理能力和依從性。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在入院當(dāng)日，雖然記錄了患兒的嘔吐和腹瀉次數(shù)及量，但對(duì)于嘔吐物的性狀（如是否有酸臭味）和腹瀉時(shí)患兒的伴隨癥狀（如是否有腹痛表現(xiàn)）觀察不夠細(xì)致。這些細(xì)節(jié)信息對(duì)于判斷患兒病情變化和治療效果具有一定的參考價(jià)值，今后在病情觀察中應(yīng)更加全面、細(xì)致。2.家長焦慮情緒的干預(yù)不夠充分：患兒入院時(shí)，家長因患兒反復(fù)嘔吐、腹瀉及皮疹表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。雖然在入院時(shí)進(jìn)行了簡單的情緒安撫，但在后續(xù)護(hù)理過程中，對(duì)家長焦慮情緒的關(guān)注和干預(yù)不夠持續(xù)和深入，沒有定期與家長溝通情緒狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理支持。3.健康教育的形式較為單一：本次健康教育主要以口頭講解和發(fā)放手冊(cè)為主，缺乏直觀的演示視頻或?qū)嵨镎故荆ㄈ绮煌N類的低敏輔食樣本、含牛乳蛋白的食品成分表實(shí)例等），可能導(dǎo)致家長對(duì)部分知識(shí)點(diǎn)理解不夠透徹，記憶不夠牢固。（三）改進(jìn)措施1.完善病情觀察記錄表：設(shè)計(jì)更詳細(xì)的病情觀察記錄表，除記錄嘔吐、腹瀉的次數(shù)和量外，增加嘔吐物性狀、顏色、氣味，腹瀉時(shí)患兒的伴隨癥狀（如哭鬧、腹脹、腹痛等），大便的氣味、有無黏液及膿血等項(xiàng)目，確保病情觀察的全面性和細(xì)致性。責(zé)任護(hù)士每班次嚴(yán)格按照記錄表進(jìn)行觀察記錄，并及時(shí)與醫(yī)生溝通病情變化。2.加強(qiáng)家長心理護(hù)理：建立家長情緒評(píng)估機(jī)制，在入院時(shí)及住院期間每日通過溝通交流等方式評(píng)估家長的情緒狀態(tài)。對(duì)于出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒的家長，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，講解患兒病情的治療進(jìn)展和預(yù)后情況，分享成功護(hù)理案例