低體重兒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患兒張某，男，2025年5月10日因“孕32周早產(chǎn)，出生體重1450g”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期因“妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）”于我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)娩出，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘8分（呼吸扣1分，膚色扣1分），5分鐘9分（膚色扣1分）。入院時(shí)間為出生后30分鐘，入院時(shí)體溫35.8℃，心率132次/分，呼吸45次/分，血壓55/35mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）92%（自然空氣下）?；純荷裰厩宄磻?yīng)稍差，哭聲微弱，四肢活動(dòng)尚好。（二）健康史母親孕期定期產(chǎn)檢，孕20周時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)150/100mmHg，診斷為“妊娠期高血壓疾病”，予口服拉貝洛爾片控制血壓，血壓波動(dòng)在130-140/85-95mmHg之間。孕28周時(shí)尿蛋白（+），診斷為“子癇前期（輕度）”，予臥床休息、低鹽飲食及繼續(xù)降壓治療。孕32周時(shí)因血壓升至160/110mmHg，伴頭痛、視物模糊，急診入院行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。患兒出生后無窒息史，未開奶，未排胎便及小便。家族中無遺傳病史，父母均體健，非近親結(jié)婚。（三）身體評(píng)估1.一般情況：體重1450g，身長42cm，頭圍28cm，胸圍26cm。發(fā)育遲緩，體型瘦小，全身皮膚薄嫩，呈粉紅色，可見少許胎脂覆蓋，皮下脂肪少，彈性差。前囟平軟，約1.5cm×1.5cm，后囟已閉。頭發(fā)細(xì)柔，呈絨毛狀，分布均勻。耳廓軟，缺乏軟骨支撐，耳舟不明顯。2.頭面部：眼瞼水腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏。鼻小，鼻腔狹窄，鼻翼無扇動(dòng)?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，牙齦無異常，舌體適中，伸舌正常。3.胸部：胸廓對(duì)稱，呈桶狀，肋骨軟，肋間隙增寬。呼吸節(jié)律尚規(guī)則，呼吸深度稍淺，無三凹征。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，臍部包扎完好，無滲血、滲液，臍輪無紅腫。肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。5.四肢及活動(dòng)：四肢肌張力稍低，四肢末端稍涼，指（趾）甲未達(dá)指（趾）端，足底紋少，僅足跟部可見1-2條淺紋。握持反射、吸吮反射、覓食反射減弱，擁抱反射存在但稍弱。6.泌尿生殖系統(tǒng)：外生殖器外觀正常，睪丸未降入陰囊，位于腹股溝區(qū)。尿道口無紅腫，無異常分泌物。入院后4小時(shí)排出少量淡黃色小便，量約5ml。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（出生后1小時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，單核細(xì)胞比例3%，嗜酸性粒細(xì)胞比例2%，血紅蛋白175g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×1012/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.血生化（出生后2小時(shí)）：總膽紅素58μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，間接膽紅素50μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶15U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶35U/L，總蛋白50g/L，白蛋白32g/L，球蛋白18g/L，血糖2.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯100mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.5mmol/L。3.凝血功能（出生后2小時(shí)）：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間40秒，纖維蛋白原2.0g/L，凝血酶時(shí)間16秒。4.胸部X線片（出生后3小時(shí)）：雙肺野透亮度稍降低，可見少許斑片狀模糊影，心影大小正常，縱隔居中，肋膈角清晰。提示新生兒肺透明膜病（輕度）。5.頭顱B超（出生后6小時(shí)）：腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，側(cè)腦室寬度正常，脈絡(luò)叢無增粗，未見明顯出血灶及占位性病變。6.心電圖（出生后6小時(shí)）：竇性心律，心率130次/分，各波段形態(tài)正常，ST-T段無異常改變。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過低與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、皮下脂肪少、產(chǎn)熱不足有關(guān)。2.氣體交換受損與新生兒肺透明膜病導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能不完善、消化酶分泌不足、能量需求高有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒皮膚黏膜屏障功能差、免疫功能低下、侵入性操作多有關(guān)。5.有體液不足的危險(xiǎn)與攝入量不足、不顯性失水增加有關(guān)。6.焦慮（家長）與患兒病情危重、住院時(shí)間長、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫在入院后24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至36.5-37.2℃，并維持穩(wěn)定。2.患兒呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在93%-98%之間，無呼吸暫停、發(fā)紺等癥狀，胸部X線片顯示肺野透亮度改善。3.患兒每日體重增長10-15g/kg，住院期間體重逐漸增至2000g以上，吃奶量逐漸增加至足量喂養(yǎng)。4.患兒住院期間無感染征象，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常。5.患兒尿量維持在1-3ml/（kg·h），皮膚彈性良好，無脫水征。6.家長焦慮情緒得到緩解，能夠掌握低體重兒的基本護(hù)理知識(shí)和技能，積極配合治療護(hù)理工作。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.體溫管理：置入暖箱保暖，根據(jù)患兒體重和日齡調(diào)節(jié)暖箱溫度，維持箱溫在34-35℃，相對(duì)濕度55%-65%。監(jiān)測(cè)體溫每1小時(shí)1次，待體溫穩(wěn)定后每4小時(shí)1次。2.呼吸管理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度根據(jù)SpO?調(diào)整，維持SpO?在93%-98%。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸暫停，備好復(fù)蘇設(shè)備。遵醫(yī)囑給予肺表面活性物質(zhì)治療（如需要），并觀察用藥效果。3.營養(yǎng)支持：入院后6小時(shí)開始鼻飼喂養(yǎng)，選用早產(chǎn)兒配方奶，初始奶量1-2ml/次，每2小時(shí)1次。根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，每次增加1-2ml，每日評(píng)估喂養(yǎng)耐受性，如有無嘔吐、腹脹、胃殘留等。記錄出入量，每日監(jiān)測(cè)體重1次。4.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。每日更換暖箱內(nèi)濕化器用水、床單、被套等物品，保持暖箱清潔。監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，觀察皮膚、臍部、口腔等部位有無感染征象。5.體液管理：根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察患兒皮膚彈性、前囟張力、尿量等，評(píng)估脫水情況。記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)出入量調(diào)整補(bǔ)液量和速度。6.家長心理護(hù)理：主動(dòng)與家長溝通，介紹患兒病情、治療方案和護(hù)理措施，及時(shí)反饋患兒病情變化。定期安排家長探視，指導(dǎo)家長進(jìn)行袋鼠式護(hù)理。發(fā)放低體重兒護(hù)理手冊(cè)，講解喂養(yǎng)、保暖、預(yù)防感染等知識(shí)，解答家長疑問。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫管理的實(shí)施與效果患兒入院時(shí)體溫35.8℃，立即置入暖箱，初始設(shè)定箱溫34.5℃，相對(duì)濕度60%。每1小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，入院后2小時(shí)體溫升至36.2℃，4小時(shí)升至36.7℃，24小時(shí)后體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間，改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次。期間密切觀察暖箱溫度和濕度變化，及時(shí)調(diào)整，確保暖箱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；純浩つw溫度維持在36.0-36.5℃，無寒冷損傷綜合征表現(xiàn)。住院第7天，患兒體重增至1600g，日齡滿33周，將暖箱溫度逐漸降至33℃，患兒體溫仍能維持穩(wěn)定。（二）呼吸管理的實(shí)施與效果患兒入院時(shí)SpO?為92%（自然空氣下），給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧濃度30%，SpO?升至94%。密切觀察呼吸情況，呼吸頻率維持在40-50次/分，節(jié)律規(guī)則，無三凹征及呼吸暫停。出生后6小時(shí)復(fù)查胸部X線片，提示雙肺野透亮度較前改善，斑片狀模糊影減少。入院后12小時(shí)，逐漸降低氧濃度至25%，SpO?仍維持在93%-95%之間。住院第3天，嘗試停止吸氧，SpO?能維持在92%以上，無發(fā)紺、呼吸急促等表現(xiàn)，遂停止鼻導(dǎo)管吸氧。此后每日監(jiān)測(cè)SpO?，均在正常范圍，呼吸平穩(wěn)。（三）營養(yǎng)支持的實(shí)施與效果患兒入院后6小時(shí)開始鼻飼早產(chǎn)兒配方奶，初始奶量1ml/次，每2小時(shí)1次，奶溫38℃。鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，無胃殘留，順利注入奶量。入院后12小時(shí)，奶量增至2ml/次，每2小時(shí)1次，仍無嘔吐、腹脹等不適。入院后24小時(shí)，奶量增至3ml/次，每2小時(shí)1次，回抽胃內(nèi)容物約0.5ml，為清亮胃液，考慮為生理性胃殘留，繼續(xù)按原計(jì)劃喂養(yǎng)。住院第2天，奶量增至4ml/次，每2小時(shí)1次，喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)1次輕微嘔吐，量約1ml，暫停喂養(yǎng)1次后，改為奶量3ml/次，患兒耐受良好，未再出現(xiàn)嘔吐。住院第3天，奶量恢復(fù)至4ml/次，每2小時(shí)1次，并逐漸增加，每日增加1-2ml/次。住院第5天，奶量增至8ml/次，每2小時(shí)1次，每日總奶量達(dá)96ml，患兒體重增長至1520g，較入院時(shí)增長70g，日均增長14g/kg，達(dá)到預(yù)期增長目標(biāo)。住院第7天，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，患兒吸吮反射有所增強(qiáng)，但吸吮力度較弱，每次經(jīng)口喂養(yǎng)僅能攝入2-3ml，剩余奶量仍需鼻飼補(bǔ)充。住院第10天，經(jīng)口喂養(yǎng)奶量增至5-6ml/次，鼻飼奶量減少至3-4ml/次。住院第14天，完全過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量增至15ml/次，每2小時(shí)1次，每日總奶量達(dá)180ml，體重增至1750g。住院第21天，奶量增至25ml/次，每3小時(shí)1次，每日總奶量達(dá)200ml，體重增至1980g，接近2000g。（四）感染預(yù)防的實(shí)施與效果嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，所有操作前均進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。暖箱內(nèi)濕化器用水每日更換為無菌蒸餾水，暖箱內(nèi)床單、被套每日更換1次，每周對(duì)暖箱進(jìn)行徹底清潔消毒1次。密切觀察患兒皮膚情況，每日進(jìn)行皮膚護(hù)理2次，保持皮膚清潔干燥，尤其是頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位。臍部每日用聚維酮碘消毒2次，直至臍部脫落，臍部無紅腫、滲液?？谇蛔o(hù)理每日2次，用生理鹽水擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔。住院期間每日監(jiān)測(cè)體溫，均在正常范圍。住院第3天、第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為11.2×10?/L、10.5×10?/L、9.8×10?/L，C反應(yīng)蛋白均＜5mg/L，無感染征象?；純浩つw、臍部、口腔等部位均無感染表現(xiàn)，順利度過感染高發(fā)期。（五）體液管理的實(shí)施與效果入院后根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，初始補(bǔ)液量為60ml/（kg·d），補(bǔ)液速度3-4ml/h。密切觀察患兒尿量，入院后4小時(shí)排出小便5ml，之后每小時(shí)尿量維持在1-2ml/kg，24小時(shí)尿量約35ml。住院第2天，補(bǔ)液量增至80ml/（kg·d），根據(jù)奶量攝入情況逐漸減少靜脈補(bǔ)液量。住院第5天，奶量充足，靜脈補(bǔ)液量減至30ml/（kg·d）。住院第7天，完全停止靜脈補(bǔ)液，僅通過喂養(yǎng)補(bǔ)充液體。期間每日觀察患兒皮膚彈性良好，前囟平軟，無脫水征。復(fù)查血生化，電解質(zhì)均在正常范圍，無水電解質(zhì)紊亂。（六）家長心理護(hù)理的實(shí)施與效果患兒入院后，立即向家長詳細(xì)介紹NICU的環(huán)境、管理制度以及患兒的病情和治療方案，緩解家長的陌生感和焦慮情緒。每日定時(shí)通過電話或微信向家長反饋患兒病情變化，包括體溫、呼吸、喂養(yǎng)、體重增長等情況，并發(fā)送患兒的照片和視頻，讓家長及時(shí)了解患兒的狀況。住院第5天，安排家長進(jìn)行第一次探視，指導(dǎo)家長正確佩戴口罩、帽子、隔離衣，進(jìn)入NICU后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，讓家長與患兒親密接觸，增強(qiáng)家長的信心。發(fā)放低體重兒護(hù)理手冊(cè)，向家長講解早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)、喂養(yǎng)方法、保暖措施、預(yù)防感染等知識(shí)，并進(jìn)行現(xiàn)場示范，如正確的抱姿、喂奶姿勢(shì)等。定期組織家長參加早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)講座，解答家長的疑問。住院期間，家長焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理工作，出院前已基本掌握低體重兒的日常護(hù)理技能。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.體溫管理及時(shí)有效：患兒入院后迅速置入暖箱保暖，根據(jù)體溫變化及時(shí)調(diào)整暖箱溫度和濕度，使患兒體溫在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)并維持穩(wěn)定，避免了寒冷損傷綜合征的發(fā)生。2.呼吸支持恰當(dāng)：根據(jù)患兒SpO?情況給予合適濃度的氧氣吸入，密切觀察呼吸變化，及時(shí)調(diào)整氧療方案，避免了氧中毒和呼吸功能不全的加重。胸部X線片顯示肺野透亮度逐漸改善，呼吸功能恢復(fù)良好。3.營養(yǎng)支持循序漸進(jìn)：采用鼻飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的方式，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，保證了患兒的能量和營養(yǎng)攝入，體重增長達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為患兒的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。4.感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生制度，加強(qiáng)暖箱和患兒的護(hù)理，住院期間患兒無感染發(fā)生，各項(xiàng)感染指標(biāo)均正常。5.家長心理護(hù)理有效：通過及時(shí)溝通、探視指導(dǎo)、知識(shí)宣教等方式，緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的護(hù)理能力，形成了良好的護(hù)患合作關(guān)系。（二）護(hù)理不足之處1.喂養(yǎng)過渡過程稍顯緩慢：患兒從鼻飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)用時(shí)14天，較預(yù)期稍長。分析原因可能與患兒吸吮反射發(fā)育稍慢、初期經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)信心不足有關(guān)。2.病情觀察的細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患兒的主要生命體征和病情變化進(jìn)行了密切觀察，但對(duì)于一些細(xì)微的變化，如患兒情緒狀態(tài)、肢體活動(dòng)的細(xì)微改變等關(guān)注不夠，可能會(huì)影響對(duì)患兒病情整體評(píng)估的準(zhǔn)確性。3.與家長的溝通深度不夠：雖然每日向家長反饋病情，但溝通內(nèi)容多局限于病情變化和治療護(hù)理措施，對(duì)于家長的心理需求和深層擔(dān)憂挖掘不夠，未能給予更具個(gè)性化的心理支持。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化喂養(yǎng)過渡方案：在患兒病情穩(wěn)定后，盡早開始口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如口腔按摩、非營養(yǎng)性吸吮等，促進(jìn)吸吮反射的發(fā)育。在經(jīng)口喂養(yǎng)初期，采用少量多次的喂養(yǎng)方式，給予患兒更多的鼓勵(lì)和耐心，增強(qiáng)患兒經(jīng)口喂養(yǎng)的信心，縮短喂養(yǎng)過渡時(shí)間。2.加強(qiáng)病情觀察的細(xì)節(jié)管理：制定詳細(xì)的病情觀察清單，包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、肢體活動(dòng)、情緒反應(yīng)等內(nèi)容，護(hù)理人員按照清單進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和記錄，確保病情觀察的全面性和準(zhǔn)確性。定期組織護(hù)理人員進(jìn)行病情觀察案例討論，提高護(hù)理人員對(duì)細(xì)微病情變化的識(shí)別能