醫(yī)院病歷管理與歸檔操作流程病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，不僅是臨床診療工作的重要組成部分，也是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)學科研及法律事務中的關鍵性文件。規(guī)范病歷管理與歸檔操作流程，對于保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務水平、維護醫(yī)患雙方合法權益具有不可替代的作用。本文旨在系統(tǒng)闡述醫(yī)院病歷從形成到最終歸檔的全過程操作規(guī)范與管理要點，以期為醫(yī)療機構提供具有實踐指導意義的參考。一、病歷的形成與質(zhì)控病歷的質(zhì)量始于其形成階段，規(guī)范的書寫與嚴格的質(zhì)控是確保病歷信息真實、完整、準確的基礎。（一）病歷書寫基本要求臨床醫(yī)務人員在病歷書寫過程中，應嚴格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及相關法律法規(guī)要求。記錄內(nèi)容需客觀真實，如實反映患者的病情變化、檢查結果、診療措施及醫(yī)囑執(zhí)行情況；表述應準確規(guī)范，使用醫(yī)學術語，字跡清晰可辨（電子病歷需符合錄入規(guī)范）；記錄需及時完成，各項醫(yī)療活動結束后應立即書寫，避免回憶性記錄導致的偏差；同時，病歷內(nèi)容應完整連貫，涵蓋患者從入院到出院（或其他診療結局）的全部醫(yī)療過程。（二）科室內(nèi)部質(zhì)控各臨床科室應建立健全病歷質(zhì)量三級控制體系。主治醫(yī)師作為第一責任人，需對住院醫(yī)師書寫的病歷進行日常審閱、修改與指導；科室主任或指定的質(zhì)控小組（由高年資醫(yī)師組成）負責對本科室病歷進行定期抽查與質(zhì)量評估，重點關注病歷的完整性、規(guī)范性、邏輯性及醫(yī)療措施的適宜性。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給相關醫(yī)師進行整改，并做好質(zhì)控記錄，形成持續(xù)改進的閉環(huán)管理。二、病歷的流轉與交接病歷在不同科室、不同環(huán)節(jié)之間的流轉交接，是確保其連續(xù)性與安全性的重要環(huán)節(jié)，需要規(guī)范操作，明確責任。（一）在院病歷管理患者住院期間，病歷由所在科室負責保管。通常由科室指定專人（如護士長或病案管理員）或由管床醫(yī)師負責病歷的日常管理。病歷應存放于指定的病歷車或柜中，保持清潔、整齊，防止涂改、丟失、污損。醫(yī)護人員因診療活動需要取用病歷時，應在科室內(nèi)部的病歷借閱登記本上進行記錄，用畢后及時歸還。（二）跨部門流轉當病歷需要送往其他部門（如檢驗科、影像科、藥房等）輔助診療或進行特殊檢查時，應由科室人員與接收部門人員進行當面交接，核對病歷信息無誤后，在《病歷交接登記本》上簽字確認。接收部門在使用完畢后，應及時將病歷送回原科室。對于急診、搶救等特殊情況，可適當簡化交接流程，但事后必須及時補辦登記手續(xù)。（三）出院（或離院）病歷的初步整理患者辦理出院手續(xù)（或達到其他離院條件，如轉院、死亡等）后，管床醫(yī)師應在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷的終末書寫與完善工作，包括出院記錄、病程小結、各項檢查報告的粘貼、醫(yī)囑的整理等。完成后，將病歷提交給科室質(zhì)控醫(yī)師進行終末質(zhì)量檢查。三、病歷的整理與歸檔病歷的整理與歸檔是病歷管理的核心環(huán)節(jié)，直接關系到病歷的后續(xù)利用與保存。（一）科室終末質(zhì)控與提交科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷進行全面細致的檢查，確認無誤并簽署質(zhì)控意見后，由科室統(tǒng)一將病歷送至醫(yī)院病案管理科（或檔案室，下同）。提交時，需填寫《出院病歷移交清單》，與病案管理科接收人員共同核對病歷數(shù)量及完整性，雙方簽字確認。（二）病案管理科接收與審核病案管理科接收病歷后，病案管理員首先對病歷的完整性、規(guī)范性進行初步審核，檢查各項記錄是否齊全、簽名是否完整、首頁信息是否準確等。對于不符合要求的病歷，應退回原科室，由相關醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)修改完善后重新提交。（三）病歷的整理與編碼通過審核的病歷，由病案管理員按照《國家衛(wèi)生健康委員會病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定的統(tǒng)一順序進行整理、排序、裝訂。隨后，根據(jù)國際疾病分類（ICD）編碼規(guī)則及手術操作分類（ICD-PCS）編碼規(guī)則，對病歷中的主要診斷、次要診斷及手術操作進行準確編碼。這是病歷檢索、統(tǒng)計分析和醫(yī)療付費的重要基礎。（四）歸檔與入庫完成整理和編碼的病歷，病案管理員會為其分配唯一的歸檔編號，并將病歷信息錄入醫(yī)院病案管理信息系統(tǒng)。紙質(zhì)病歷按照編號順序整齊存放于符合檔案管理要求的庫房內(nèi)，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光等條件，并配備必要的溫濕度調(diào)控設備。對于電子病歷，其數(shù)據(jù)應進行安全備份，并按照國家相關規(guī)定進行管理。四、病歷的保管與利用病歷歸檔后，進入長期保管階段，并在符合規(guī)定的前提下提供利用服務。（一）病歷的保管期限按照國家相關規(guī)定，門（急）診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。病案管理科應建立病歷保管臺賬，對病歷的入庫、出庫、銷毀等情況進行詳細記錄。達到保管期限的病歷，需按照規(guī)定的程序進行鑒定和銷毀。（二）病歷的借閱與復制因醫(yī)療、教學、科研、法律事務等需要借閱或復制病歷時，借閱單位或個人需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)相關部門負責人批準后，到病案管理科辦理手續(xù)。借閱者應愛護病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容。借閱期限一般有明確規(guī)定，到期需按時歸還。復制病歷應在指定地點進行，并由病案管理科工作人員負責操作，復制件需加蓋病案管理科證明章。（三）病歷的信息化管理隨著醫(yī)院信息化建設的推進，電子病歷系統(tǒng)已成為主流。電子病歷的歸檔管理應符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)定，確保電子病歷數(shù)據(jù)的真實性、完整性、可用性和安全性。電子病歷的備份、遷移、歸檔等操作應嚴格按照操作規(guī)程進行，保障數(shù)據(jù)的長期可讀。五、病歷管理的質(zhì)量持續(xù)改進病歷管理是一項系統(tǒng)工程，需要不斷進行質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進。醫(yī)院應定期對病歷管理各環(huán)節(jié)進行檢查與評估，收集反饋意見，分析存在的問題，制定改進措施。加強對醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范和病歷管理制度的培訓，提升全員的病歷質(zhì)量管理意識，確保病歷管理工作的規(guī)范化