胸部腫瘤活檢操作規(guī)范與專家共識(shí)一、引言胸部腫瘤的精準(zhǔn)診斷是制定個(gè)體化治療策略的基石，而活檢技術(shù)則是獲取病理診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)影像、內(nèi)鏡技術(shù)及病理學(xué)的不斷發(fā)展，胸部腫瘤活檢手段日益豐富，但其操作的規(guī)范性、安全性及有效性仍面臨諸多挑戰(zhàn)。本共識(shí)旨在結(jié)合當(dāng)前臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為胸部腫瘤活檢操作提供指導(dǎo)性意見，以提高診斷準(zhǔn)確率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。二、活檢基本原則與總體要求（一）活檢目的與價(jià)值胸部腫瘤活檢的核心目的在于獲取足夠且合格的組織或細(xì)胞樣本，以明確病變的性質(zhì)（良性或惡性）、組織學(xué)類型、分化程度、分子生物學(xué)特征及必要的免疫組化標(biāo)記，為后續(xù)的治療決策提供依據(jù)。高質(zhì)量的活檢不僅能夠確診，更能為靶向治療、免疫治療等精準(zhǔn)醫(yī)療策略的選擇提供關(guān)鍵信息。（二）活檢的核心原則1.安全性優(yōu)先原則：在任何情況下，患者的安全是首要考慮因素。操作前需全面評(píng)估患者狀況，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥，選擇風(fēng)險(xiǎn)最低的活檢路徑與方法。2.精準(zhǔn)性原則：通過合適的影像引導(dǎo)或內(nèi)鏡技術(shù)，確保活檢針或器械準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)病灶，提高陽性檢出率，減少不必要的重復(fù)操作。3.微創(chuàng)性原則：在滿足診斷需求的前提下，盡可能選擇創(chuàng)傷最小的活檢方式，以減輕患者痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)。4.個(gè)體化原則：綜合考慮患者的臨床特點(diǎn)、病灶部位、大小、形態(tài)、毗鄰關(guān)系以及患者的基礎(chǔ)疾病情況，制定個(gè)體化的活檢方案。5.多學(xué)科協(xié)作原則：強(qiáng)調(diào)放射科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、病理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）的協(xié)作，共同決策活檢方式、路徑及后續(xù)處理。（三）活檢的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：1.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的胸部占位性病變，性質(zhì)不明，需明確病理診斷者。2.已知惡性腫瘤，需獲取組織進(jìn)行分型、分期或分子檢測(cè)者。3.治療過程中或治療后，需評(píng)估療效或判斷復(fù)發(fā)者。4.少見或疑難胸部病變，需病理支持診斷者。禁忌癥：1.嚴(yán)重凝血功能障礙，經(jīng)積極糾正仍無法改善者。2.嚴(yán)重心肺功能不全，無法耐受操作過程者。3.嚴(yán)重感染或全身性感染未控制者。4.病變部位特殊，預(yù)計(jì)活檢風(fēng)險(xiǎn)極高，且無其他替代方案者。5.患者或其家屬拒絕簽署知情同意書者。三、活檢技術(shù)的選擇與應(yīng)用規(guī)范（一）影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢是胸部腫瘤，尤其是肺外周病變及縱隔病變活檢的常用方法。1.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：*優(yōu)勢(shì)：定位精準(zhǔn)，對(duì)肺內(nèi)較小病灶（尤其位于外周）及縱隔病變顯示清晰，適用范圍廣。*操作要點(diǎn)：*術(shù)前仔細(xì)閱片，規(guī)劃最佳穿刺路徑，避開大血管、葉間裂、肺大皰等危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。*患者體位舒適且便于操作，通常為仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。*局部麻醉充分，減少患者痛苦及因疼痛引起的體位變動(dòng)。*穿刺針選擇應(yīng)根據(jù)病灶大小、位置及預(yù)計(jì)獲取組織量綜合決定，常用切割針或活檢槍。*強(qiáng)調(diào)“分步進(jìn)針”，多次掃描確認(rèn)針尖位置，避免無謂的肺組織損傷。*獲取標(biāo)本后，立即觀察標(biāo)本質(zhì)量，必要時(shí)重復(fù)穿刺。*注意事項(xiàng)：術(shù)后密切觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥，常規(guī)胸部影像復(fù)查。2.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢：*優(yōu)勢(shì)：實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無輻射，可用于靠近胸壁的肺內(nèi)病變、胸膜病變及淺表淋巴結(jié)的活檢，操作便捷，成本相對(duì)較低。*適用范圍：病變距胸壁較近，超聲可清晰顯示者；或用于評(píng)估胸壁病變、胸膜結(jié)節(jié)。*操作要點(diǎn)：選擇合適的探頭頻率，清晰顯示病灶及周圍結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域。3.MRI引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢：*優(yōu)勢(shì)：軟組織分辨率高，可多平面成像，對(duì)某些特殊部位病變（如靠近心臟大血管的縱隔病變）可能提供更好的解剖顯示。*局限性：操作時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，普及度相對(duì)較低，部分患者因體內(nèi)金屬異物等無法行MRI檢查。目前并非胸部穿刺活檢的首選引導(dǎo)方式，多用于特殊情況。（二）內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢技術(shù)1.支氣管鏡檢查與活檢：*常規(guī)支氣管鏡：適用于中央型肺占位、支氣管腔內(nèi)病變。可通過鉗檢、刷檢、灌洗等方式獲取標(biāo)本。*超聲支氣管鏡（EBUS）：*EBUS-TBNA（經(jīng)支氣管鏡針吸活檢）：主要用于縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的定性診斷，對(duì)肺癌縱隔淋巴結(jié)分期具有重要價(jià)值。*EBUS-GS（經(jīng)支氣管鏡肺活檢）：結(jié)合虛擬導(dǎo)航等技術(shù)，可顯著提高外周肺結(jié)節(jié)的活檢成功率。*電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）：通過電磁定位技術(shù)，引導(dǎo)支氣管鏡到達(dá)傳統(tǒng)支氣管鏡難以觸及的外周肺結(jié)節(jié)，提高活檢的精準(zhǔn)性。*操作要點(diǎn)：術(shù)前詳細(xì)評(píng)估氣道情況及病灶位置，選擇合適的支氣管鏡類型及活檢工具。操作中動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜，獲取足夠量的組織標(biāo)本。2.縱隔鏡檢查與活檢：*主要適用于縱隔淋巴結(jié)腫大或縱隔內(nèi)占位性病變的診斷，尤其是氣管周圍、隆突下等區(qū)域的病變。*屬于有創(chuàng)檢查，需在手術(shù)室全麻下進(jìn)行，對(duì)操作者技術(shù)要求較高。目前在EBUS-TBNA等技術(shù)普及后，其應(yīng)用有所減少，但仍是某些復(fù)雜縱隔病變?cè)\斷的重要補(bǔ)充手段。（三）其他活檢技術(shù)1.胸腔鏡活檢：對(duì)于不明原因的胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)或肺外周小結(jié)節(jié)，胸腔鏡檢查不僅可以明確診斷，有時(shí)還可同時(shí)進(jìn)行治療性操作。2.開胸活檢：目前已極少作為單純?cè)\斷性手段，僅在其他微創(chuàng)活檢方法均無法明確診斷，且高度懷疑惡性腫瘤需手術(shù)治療時(shí)考慮。（四）活檢技術(shù)的選擇策略活檢技術(shù)的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮以下因素：1.病變位置與大?。褐醒胄筒∽儍?yōu)先考慮支氣管鏡技術(shù)；外周型小結(jié)節(jié)可考慮CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或EBUS-GS/ENB；靠近胸壁的病變可考慮超聲或CT引導(dǎo)。2.病變性質(zhì)與影像學(xué)特征：血管豐富的病變需謹(jǐn)慎選擇穿刺路徑和方法。3.患者基礎(chǔ)狀況：心肺功能、凝血功能、有無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件與操作者經(jīng)驗(yàn)：選擇本單位技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的方法。5.診斷需求：若需大量組織進(jìn)行分子檢測(cè)等，可能需要選擇切割針活檢或內(nèi)鏡下活檢鉗獲取較大組織塊。四、圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估：詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，評(píng)估心肺功能，完善血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行心電圖、肺功能檢查。2.影像學(xué)資料的充分利用：術(shù)前需有近期高質(zhì)量的胸部影像資料（CT、MRI或PET-CT等），明確病灶位置、大小、形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。3.知情同意：向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、方法、預(yù)期收益、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署知情同意書。4.術(shù)前準(zhǔn)備：*指導(dǎo)患者配合呼吸（如屏氣），訓(xùn)練床上排便。*穿刺活檢前需禁食禁水一定時(shí)間（通常4-6小時(shí)）。*停用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法林等），具體停藥時(shí)間根據(jù)藥物特性及患者情況決定，必要時(shí)咨詢相關(guān)科室。*建立靜脈通路，備好搶救藥品及器械。（二）術(shù)中操作與監(jiān)測(cè)1.嚴(yán)格無菌操作：所有侵入性操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，預(yù)防感染。2.麻醉與鎮(zhèn)靜：根據(jù)操作類型和患者耐受情況選擇局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜或全身麻醉。確保患者舒適，減少應(yīng)激反應(yīng)。3.精準(zhǔn)操作：按照既定方案進(jìn)行操作，密切觀察患者生命體征及反應(yīng)，及時(shí)處理突發(fā)情況。4.標(biāo)本處理：活檢標(biāo)本應(yīng)立即妥善固定（如10%中性福爾馬林），標(biāo)記清楚，及時(shí)送病理檢查。對(duì)于需要行分子檢測(cè)的標(biāo)本，應(yīng)按要求進(jìn)行特殊處理（如新鮮組織冷凍）。（三）術(shù)后觀察與并發(fā)癥處理1.術(shù)后觀察：*穿刺活檢后患者應(yīng)在觀察室休息，監(jiān)測(cè)生命體征。*經(jīng)皮肺穿刺后，通常建議即刻或短期內(nèi)復(fù)查胸部影像（如胸片或CT），評(píng)估有無氣胸、出血等并發(fā)癥。*告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如避免劇烈咳嗽、屏氣、用力排便等。2.常見并發(fā)癥及處理：*氣胸：最常見并發(fā)癥之一。少量氣胸可保守觀察，臥床休息，吸氧；中大量氣胸或有癥狀者需行胸腔閉式引流。*出血：包括咯血、痰中帶血、胸腔內(nèi)出血等。少量咯血或痰血可觀察，予止血藥物；嚴(yán)重出血需積極搶救，必要時(shí)介入栓塞或手術(shù)治療。*感染：包括穿刺部位感染、肺炎等。嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防關(guān)鍵，一旦發(fā)生感染，及時(shí)應(yīng)用抗生素。*空氣栓塞：罕見但致命的并發(fā)癥，重在預(yù)防。操作中避免深吸氣后屏氣及空氣進(jìn)入血管。一旦發(fā)生，立即采取左側(cè)臥位、頭低腳高位，高濃度吸氧，必要時(shí)高壓氧治療。*針道種植轉(zhuǎn)移：極為罕見，選擇合適的穿刺路徑和技術(shù)可降低風(fēng)險(xiǎn)。五、活檢組織的處理與病理評(píng)估活檢組織的規(guī)范處理和高質(zhì)量病理評(píng)估是確保診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。1.標(biāo)本采集與固定：活檢組織應(yīng)盡快用足量的10%中性福爾馬林固定，避免干燥或擠壓。對(duì)于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)涂片、固定或行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。2.標(biāo)本標(biāo)記與送檢：標(biāo)本容器需清晰標(biāo)記患者信息、標(biāo)本部位、采集日期等。送檢單應(yīng)詳細(xì)填寫臨床病史、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)及送檢目的。3.病理評(píng)估：病理科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)標(biāo)本類型（組織或細(xì)胞）進(jìn)行相應(yīng)處理，包括常規(guī)HE染色、必要的免疫組化染色、分子生物學(xué)檢測(cè)（如基因突變、融合基因、PD-L1表達(dá)等）。病理報(bào)告應(yīng)明確診斷，若為惡性腫瘤，需注明組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)范圍及必要的分子分型信息。4.質(zhì)量控制：建立標(biāo)本從采集、固定、運(yùn)輸?shù)讲±硖幚淼娜鞒藤|(zhì)量控制體系，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。對(duì)于“不滿意”或“無法診斷”的標(biāo)本，應(yīng)及時(shí)與臨床溝通，分析原因，決定是否需要重復(fù)活檢。六、特殊人群與特殊情況的活檢策略1.高齡患者：高齡并非活檢禁忌，但需更謹(jǐn)慎評(píng)估其耐受能力，選擇創(chuàng)傷更小的方法，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者（如嚴(yán)重慢阻肺、肺纖維化、心力衰竭等）：需多學(xué)科協(xié)作評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，優(yōu)化基礎(chǔ)疾病狀態(tài)，選擇對(duì)呼吸循環(huán)影響最小的活檢方式。3.孤立性肺結(jié)節(jié)：活檢策略需結(jié)合結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、生長(zhǎng)速度及患者風(fēng)險(xiǎn)因素綜合決定。對(duì)于高度懷疑惡性且手術(shù)指征明確者，也可考慮直接手術(shù)切除并行術(shù)中冰凍病理檢查。4.多發(fā)性肺結(jié)節(jié)：優(yōu)先選擇易于活檢、代表性強(qiáng)的病灶進(jìn)行活檢。5.縱隔病變：根據(jù)病變位置選擇EBUS-TBNA、EUS-FNA（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺）、縱隔鏡或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺等。七、總結(jié)與展望胸部腫瘤活檢技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用是提高診斷水平、推動(dòng)精準(zhǔn)治療的前提。臨床醫(yī)師應(yīng)充分理解各種活檢技術(shù)的原理、優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍，遵循個(gè)體化和循證醫(yī)學(xué)原