額竇篩竇蝶竇炎護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)鼻塞、流膿涕伴頭痛6個(gè)月，加重3天”于2025年9月10日收入我院耳鼻喉科。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈持續(xù)性，夜間加重，伴流膿涕，為黃綠色黏膿涕，量較多，不易擤盡。同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)額部、眼眶周?chē)罢聿款^痛，呈脹痛感，晨起時(shí)明顯，午后稍有緩解，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）約6-7分。曾在外院就診，診斷為“鼻竇炎”，給予口服“頭孢呋辛酯片（0.5g，bid）”及“糠酸莫米松鼻噴霧劑（每日2次，每次每側(cè)2噴）”治療1周后，癥狀稍有緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。3天前患者因受涼后上述癥狀明顯加重，鼻塞嚴(yán)重，張口呼吸，膿涕量顯著增多，頭痛加劇，VAS評(píng)分升至8-9分，影響睡眠及日常生活，伴嗅覺(jué)明顯減退，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)視力下降、復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院就診，門(mén)診行鼻內(nèi)鏡檢查示：雙側(cè)中鼻道黏膜充血腫脹，可見(jiàn)大量黃綠色黏膿涕附著，鉤突肥大，篩泡腫大。門(mén)診以“額竇篩竇蝶竇炎”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)額部、眼眶周?chē)罢聿繅和疵黠@，無(wú)叩痛。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。外耳道清潔，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻外形正常，雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血腫脹，下鼻甲肥大，中鼻道可見(jiàn)大量黃綠色黏膿涕，總鼻道可見(jiàn)膿性分泌物附著，鼻腔內(nèi)未見(jiàn)新生物?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽喉部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查（2025年9月10日，門(mén)診）：雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血（+++），下鼻甲腫大，中鼻道黏膜息肉樣變，可見(jiàn)大量黃綠色黏膿涕附著，鉤突肥大，篩泡腫大，鼻咽部頂后壁黏膜充血，咽鼓管咽口無(wú)紅腫。2.鼻竇CT平掃（2025年9月10日，門(mén)診）：雙側(cè)額竇、篩竇、蝶竇黏膜增厚，竇腔內(nèi)可見(jiàn)高密度影填充，竇壁骨質(zhì)未見(jiàn)明顯破壞，雙側(cè)上頜竇黏膜輕度增厚。影像學(xué)診斷：雙側(cè)額竇、篩竇、蝶竇炎（重度），雙側(cè)上頜竇炎（輕度）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年9月10日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）25.6mg/L，降鈣素原（PCT）0.15ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。凝血功能正常。傳染病四項(xiàng)（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴?.視力及視野檢查（2025年9月11日）：雙眼裸眼視力均為1.0，視野檢查未見(jiàn)異常。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期鼻塞、頭痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，日常生活受到嚴(yán)重影響，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果?；颊邽檗r(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，渴望獲得疾病治療及護(hù)理的相關(guān)信息。家屬對(duì)患者關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理工作。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與鼻竇黏膜炎癥刺激、竇腔壓力增高有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與鼻腔黏膜充血腫脹、膿涕黏稠不易排出有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)額竇篩竇蝶竇炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。5.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、鼻腔引流不暢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。2.患者鼻腔通暢，膿涕明顯減少，能夠有效排出痰液及鼻腔分泌物。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。4.患者及家屬掌握額竇篩竇蝶竇炎的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理方法。5.患者住院期間無(wú)感染加重情況發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛護(hù)理：密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每日定時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分并記錄。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕竇腔壓力。給予局部熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。2.清理呼吸道護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻腔沖洗、鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑、黏液促排劑等治療，指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器及鼻噴霧劑。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以稀釋痰液及鼻腔分泌物。指導(dǎo)患者正確的擤鼻方法，避免用力擤鼻，防止鼻腔壓力過(guò)高導(dǎo)致并發(fā)癥。定期為患者進(jìn)行體位引流，促進(jìn)竇腔分泌物排出。3.焦慮護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予心理支持及安慰。向患者介紹疾病的治療方案、預(yù)后情況及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。4.知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹額竇篩竇蝶竇炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)患者正確用藥，包括藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察。告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免受涼、預(yù)防感冒、戒煙酒、保持鼻腔清潔等。5.感染預(yù)防護(hù)理：密切觀察患者體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染加重的跡象。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，在進(jìn)行鼻腔沖洗、鼻內(nèi)鏡檢查等操作時(shí)，注意消毒隔離。保持患者鼻腔清潔，避免鼻腔異物及外傷。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年9月10日）患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。為患者測(cè)量生命體征，進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，安排床位，指導(dǎo)患者臥床休息。遵醫(yī)囑給予“0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用頭孢曲松鈉2.0g”靜脈滴注，每日1次，抗感染治療；“鹽酸氨溴索口服溶液30mg”口服，每日3次，促進(jìn)黏液排出；“糠酸莫米松鼻噴霧劑”每日2次，每次每側(cè)2噴，噴鼻減輕鼻腔黏膜充血腫脹。針對(duì)患者頭痛明顯的情況，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者VAS評(píng)分為8分，遵醫(yī)囑給予“布洛芬緩釋膠囊0.3g”口服。30分鐘后再次評(píng)估患者VAS評(píng)分降至5分，患者訴頭痛癥狀有所緩解。向患者解釋頭痛的原因，指導(dǎo)患者采取半坐臥位，給予雙側(cè)額部熱敷，溫度約40-45℃，每次15-20分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鼻腔沖洗，向患者示范鼻腔沖洗器的使用方法：取坐位，頭前傾，將沖洗器橄欖頭放入一側(cè)鼻腔，緩慢擠壓沖洗器，使生理鹽水從一側(cè)鼻腔流入，另一側(cè)鼻腔流出，沖洗過(guò)程中用口呼吸。告知患者鼻腔沖洗每日2次，每次使用生理鹽水250ml。患者首次操作不熟練，責(zé)任護(hù)士耐心指導(dǎo)，直至患者能夠獨(dú)立完成。與患者溝通交流時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者情緒焦慮，擔(dān)心疾病無(wú)法治愈。責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)介紹疾病的治療方案，告知患者通過(guò)積極的抗感染、鼻腔沖洗等治療，癥狀會(huì)逐漸緩解，預(yù)后良好，并列舉了類(lèi)似的成功治療案例。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊呓箲]情緒有所緩解，表示愿意配合治療。（二）入院第2日護(hù)理（2025年9月11日）患者體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓120/75mmHg。患者訴頭痛癥狀較昨日減輕，VAS評(píng)分為4分，鼻塞有所緩解，膿涕量較前減少。責(zé)任護(hù)士再次評(píng)估患者的疼痛情況，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予熱敷及口服鹽酸氨溴索口服溶液、鼻用糠酸莫米松噴霧劑治療。協(xié)助患者完成視力及視野檢查，結(jié)果回報(bào)均正常。向患者及家屬解讀檢查結(jié)果，告知患者目前未出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，減輕患者的擔(dān)憂。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.5%，CRP18.3mg/L，較入院時(shí)有所下降，提示感染得到初步控制。加強(qiáng)健康宣教，向患者及家屬發(fā)放額竇篩竇蝶竇炎健康宣教手冊(cè)，詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。指導(dǎo)患者正確擤鼻方法：按壓一側(cè)鼻翼，輕輕擤出對(duì)側(cè)鼻腔的分泌物，再按壓對(duì)側(cè)鼻翼，擤出另一側(cè)鼻腔的分泌物，避免同時(shí)按壓雙側(cè)鼻翼用力擤鼻，以防鼻腔壓力過(guò)高導(dǎo)致鼻竇炎加重或引起中耳炎等并發(fā)癥。告知患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物。為患者進(jìn)行體位引流，根據(jù)鼻竇的解剖位置，指導(dǎo)患者采取頭偏向左側(cè)、右側(cè)及頭低位等不同體位，每次每種體位保持15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)竇腔分泌物排出。體位引流過(guò)程中，密切觀察患者的面色、呼吸等情況，如有不適及時(shí)停止。（三）入院第3-5日護(hù)理（2025年9月12日-9月14日）患者體溫維持在36.5-36.8℃之間，脈搏75-80次/分，呼吸16-18次/分，血壓118-125/75-80mmHg。患者頭痛癥狀持續(xù)緩解，VAS評(píng)分降至2-3分，鼻塞明顯改善，能夠經(jīng)鼻呼吸，膿涕量顯著減少，顏色由黃綠色變?yōu)榈S色。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染、黏液促排劑及鼻用糖皮質(zhì)激素治療。每日為患者進(jìn)行鼻腔沖洗及體位引流，患者能夠熟練掌握鼻腔沖洗方法，體位引流過(guò)程順利，無(wú)不適反應(yīng)。復(fù)查血常規(guī)及CRP，結(jié)果顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，CRP8.5mg/L，感染指標(biāo)基本恢復(fù)正常。患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療及護(hù)理工作。責(zé)任護(hù)士與患者溝通時(shí)，患者表示對(duì)疾病知識(shí)有了一定的了解，知道了如何正確用藥及進(jìn)行自我護(hù)理。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。密切觀察患者鼻腔情況，每日用鼻內(nèi)鏡檢查患者鼻腔黏膜及分泌物情況，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中鼻道黏膜充血腫脹較前減輕，膿涕明顯減少。指導(dǎo)患者保持鼻腔清潔，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜損傷引起感染。（四）入院第6-7日護(hù)理（2025年9月15日-9月16日）患者無(wú)頭痛癥狀，VAS評(píng)分為0分，鼻塞完全緩解，膿涕基本消失，嗅覺(jué)有所恢復(fù)。體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍。血常規(guī)、CRP等感染指標(biāo)均恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停止靜脈滴注抗感染藥物，改為口服“頭孢呋辛酯片0.5g”，每日2次，繼續(xù)鞏固治療3天。指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，告知患者口服藥物的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)觀察。加強(qiáng)出院前健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后的注意事項(xiàng)：①遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量；②繼續(xù)進(jìn)行鼻腔沖洗，每日1次，堅(jiān)持1個(gè)月；③正確使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴霧劑，每日1次，每次每側(cè)1噴，維持治療2個(gè)月；④避免受涼、預(yù)防感冒，注意保暖，外出時(shí)佩戴口罩；⑤保持規(guī)律作息，避免過(guò)度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；⑥飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物及煙酒；⑦如出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀加重或其他不適，及時(shí)來(lái)院就診。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查鼻內(nèi)鏡，觀察鼻竇恢復(fù)情況。患者及家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，感謝責(zé)任護(hù)士的精心護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化疼痛護(hù)理：針對(duì)患者頭痛明顯的情況，采用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物、局部熱敷及舒適體位指導(dǎo)等綜合護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保了用藥安全。2.系統(tǒng)化呼吸道管理：通過(guò)鼻腔沖洗、體位引流、黏液促排劑應(yīng)用等措施，促進(jìn)了患者鼻腔及竇腔分泌物的排出，改善了鼻腔通氣功能。在指導(dǎo)患者鼻腔沖洗及體位引流時(shí)，耐心示范，反復(fù)指導(dǎo)，確保患者能夠正確掌握操作方法，提高了護(hù)理效果。3.全方位心理護(hù)理：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過(guò)主動(dòng)溝通交流、疾病知識(shí)宣教、成功案例分享等方式，給予患者心理支持及安慰，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者積極配合治療及護(hù)理奠定了良好的基礎(chǔ)。4.多元化健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)的宣教，提高了患者及家屬的疾病認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力。出院前的詳細(xì)健康指導(dǎo)，為患者出院后的康復(fù)提供了有力的保障。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的頻次有待加強(qiáng)：在患者入院初期，疼痛癥狀較為嚴(yán)重，雖然每日定時(shí)評(píng)估VAS評(píng)分，但在患者疼痛癥狀突然加重時(shí)，未能及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整護(hù)理措施。今后在護(hù)理工作中，應(yīng)增加對(duì)疼痛患者的評(píng)估頻次，尤其是在患者出現(xiàn)疼痛變化時(shí)，及時(shí)評(píng)估并給予相應(yīng)的處理。2.健康宣教的深度和廣度有待拓展：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)的宣教，但在宣教過(guò)程中，對(duì)一些細(xì)節(jié)問(wèn)題的講解不夠深入，如鼻腔沖洗液的溫度、體位引流的具體時(shí)間選擇等。同時(shí)，對(duì)患者家屬的健康宣教重視程度不夠，未能充分發(fā)揮家屬在患者護(hù)理中的協(xié)助作用。今后應(yīng)加強(qiáng)健康宣教的深度和廣度，關(guān)注細(xì)節(jié)問(wèn)題，重視對(duì)患者家屬的宣教，提高家屬的護(hù)理協(xié)助能力。3.對(duì)患者出院后的隨訪關(guān)注不夠：在患者出院時(shí)，雖然告知了患者復(fù)查時(shí)間，但未能建立完善的出院后隨訪制度，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況及出現(xiàn)的問(wèn)題。今后應(yīng)建立健全出院患者