額骨骨折護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，籍貫山東省青島市，現(xiàn)居于青島市市北區(qū)，職業(yè)為貨車司機(jī)。于2025年5月10日14:30因“車禍致頭部外傷后頭痛、頭暈伴額部腫脹2小時”急診入院?；颊呒覍倥阃朐?，對病史陳述可靠。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前駕駛貨車行駛至青島市北區(qū)哈爾濱路時，與前方闖紅燈的小型轎車發(fā)生追尾碰撞，患者頭部撞擊方向盤，當(dāng)即出現(xiàn)額部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頭暈、惡心，無嘔吐。受傷后患者意識清楚，能自行下車呼救，家屬趕到后撥打120急救電話，急診送入我院。入院時患者主訴頭痛VAS評分7分，額部明顯腫脹，局部皮膚無破損，但可觸及明顯壓痛，無頭皮血腫。急診行頭顱CT檢查示：額骨左側(cè)線性骨折，骨折線自額骨顴突延伸至額竇前壁，無明顯移位，顱內(nèi)未見明顯出血灶，腦實(shí)質(zhì)未見明顯損傷，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰。急診以“額骨骨折”收入神經(jīng)外科病房。（三）既往史與個人史既往史：患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒史，每周不超過1次，每次飲酒量約50ml白酒，無酗酒史。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。婚姻史：已婚，配偶健康，育有1子，身體健康。家族史：父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175cm，體重70kg，BMI：22.86kg/m2。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，額部左側(cè)可見約5cm×4cm范圍腫脹，局部皮膚溫度稍高，壓痛明顯，無波動感，頭皮無裂傷、出血。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。外耳道、鼻腔無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動有力，感覺、運(yùn)動功能正常。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分。定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜。四肢肌力、肌張力正常，腱反射對稱存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查1.頭顱CT（2025-05-10，急診）：額骨左側(cè)見線性骨折線，走行自額骨顴突至額竇前壁，骨折端無明顯移位；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯高密度出血灶，腦溝、腦回清晰，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。額竇內(nèi)可見少量積液。2.血常規(guī)（2025-05-10，急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.3%，淋巴細(xì)胞百分比20.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。3.凝血功能（2025-05-10，急診）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.生化檢查（2025-05-10，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15.3μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.2μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。5.心電圖（2025-05-10，急診）：竇性心律，心率88次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T段無異常改變。（六）護(hù)理評估總結(jié)患者為中年男性，因車禍致額骨左側(cè)線性骨折，無明顯移位及顱內(nèi)出血，但存在額部腫脹、疼痛。目前生命體征平穩(wěn)，意識清楚，GCS評分15分，但患者因外傷后疼痛及對病情的擔(dān)憂，精神狀態(tài)稍差。存在的主要護(hù)理問題包括：急性疼痛（與額骨骨折及局部軟組織損傷有關(guān)）、有感染的風(fēng)險(xiǎn)（與額竇積液及可能的黏膜損傷有關(guān)）、焦慮（與擔(dān)心骨折愈合及疾病預(yù)后有關(guān)）、知識缺乏（缺乏額骨骨折的護(hù)理及康復(fù)知識）、潛在并發(fā)癥（如顱內(nèi)壓增高、骨折移位、腦脊液漏等）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與優(yōu)先順序1.急性疼痛：與額骨骨折及局部軟組織損傷有關(guān)，VAS評分7分，為首要護(hù)理問題。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與額竇積液、局部皮膚腫脹及機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。3.焦慮：與外傷后對病情不確定性及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與患者及家屬對額骨骨折的治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、骨折移位、腦脊液漏、應(yīng)激性潰瘍等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，入院24小時內(nèi)VAS評分降至4分以下，72小時內(nèi)降至2分以下或無痛。2.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常，額部腫脹逐漸消退。3.患者焦慮情緒得到改善，入院3天內(nèi)能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定。4.患者及家屬能掌握額骨骨折的護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)知識及注意事項(xiàng)，出院前能正確復(fù)述相關(guān)內(nèi)容。5.患者住院期間無潛在并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)并有效處理。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度；遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬緩釋膠囊）；采取局部冷敷（受傷72小時內(nèi)）、抬高床頭15-30°等物理措施緩解疼痛；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法。2.感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，每6小時測量體溫1次；保持額部皮膚清潔干燥，避免擠壓、摩擦腫脹部位；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染（如頭孢呋辛鈉）；觀察額部腫脹消退情況及有無局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱加重；定期復(fù)查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)。3.心理護(hù)理計(jì)劃：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，解釋病情及治療方案；向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵家屬給予情感支持，營造良好的休養(yǎng)氛圍；必要時請心理科會診協(xié)助干預(yù)。4.健康宣教計(jì)劃：入院時向患者及家屬發(fā)放額骨骨折護(hù)理健康手冊；每日利用護(hù)理查房時間進(jìn)行針對性宣教，內(nèi)容包括體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)、癥狀觀察、康復(fù)鍛煉等；出院前進(jìn)行全面的康復(fù)知識及注意事項(xiàng)宣教，并進(jìn)行效果評價(jià)。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每2小時監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生；觀察有無頭痛加劇、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；注意有無鼻腔流出清亮液體（腦脊液漏），若出現(xiàn)需立即采取頭高位、避免用力咳嗽、打噴嚏等措施，并報(bào)告醫(yī)生；指導(dǎo)患者避免劇烈活動、用力排便，防止骨折移位；遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-05-1014:30-2025-05-1108:00）患者入院后，立即安置于神經(jīng)外科普通病房，保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者取平臥位，抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。立即給予吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min），監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%，記錄于護(hù)理單。疼痛護(hù)理：評估患者疼痛VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物起效時間及可能的不良反應(yīng)。同時給予額部局部冷敷，用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接觸皮膚，每次冷敷20分鐘，間隔1小時重復(fù)1次。冷敷過程中密切觀察局部皮膚顏色，防止凍傷。16:30再次評估疼痛VAS評分降至5分，患者主訴疼痛有所緩解。病情觀察：每2小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，患者意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)。觀察額部腫脹情況，腫脹范圍無明顯擴(kuò)大，局部皮膚溫度較前無升高。告知患者及家屬若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐、視物模糊等癥狀需立即告知醫(yī)護(hù)人員。靜脈通路建立：遵醫(yī)囑建立外周靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補(bǔ)液支持治療。同時遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染。輸液過程中密切觀察有無輸液反應(yīng)。心理護(hù)理：主動與患者溝通，患者表示擔(dān)心骨折愈合情況及日后工作是否受影響。向患者解釋其骨折為線性骨折，無明顯移位，預(yù)后良好，只要配合治療和護(hù)理，一般不會留下后遺癥。同時向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕其陌生感?；颊咔榫w較入院時有所穩(wěn)定。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、小米粥等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者少量多次飲水，保持水分充足。（二）住院中期護(hù)理（2025-05-1108:00-2025-05-1508:00）疼痛護(hù)理：繼續(xù)每4小時評估疼痛VAS評分，患者疼痛逐漸緩解，5月11日08:00評估VAS評分3分，遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，改為必要時口服。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，具體方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，再緩慢呼氣5秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日3次。患者表示該方法能有效緩解緊張情緒及輕微疼痛。5月12日起，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下。感染預(yù)防護(hù)理：每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫均維持在36.2-37.0℃之間。保持額部皮膚清潔，每日用溫水擦拭額部周圍皮膚，避免觸碰腫脹部位。遵醫(yī)囑按時給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注，5月13日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.2%，炎癥指標(biāo)較前下降。額部腫脹逐漸消退，5月14日評估腫脹范圍縮小至3cm×2cm，局部皮膚溫度恢復(fù)正常。病情觀察：繼續(xù)每2小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，意識清楚，無頭痛加劇、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。未出現(xiàn)鼻腔流清亮液體等腦脊液漏癥狀。5月13日遵醫(yī)囑復(fù)查頭顱CT，示額骨骨折線清晰，無移位，額竇積液較前減少，顱內(nèi)情況穩(wěn)定。心理護(hù)理：患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。每日護(hù)理查房時，向患者反饋檢查結(jié)果及病情恢復(fù)情況，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動，如四肢伸展運(yùn)動，轉(zhuǎn)移其對病情的過度關(guān)注。家屬也能積極配合，給予患者充分的情感支持。健康宣教：利用護(hù)理查房時間，向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教。體位指導(dǎo)：告知患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭、低頭及彎腰動作，睡覺時盡量采取仰臥位或健側(cè)臥位，避免壓迫患側(cè)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行面部肌肉功能鍛煉，如鼓腮、張口閉口等，每日2次，每次10分鐘，防止面部肌肉萎縮。癥狀觀察指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者及家屬需警惕的異常癥狀，如頭痛劇烈、嘔吐頻繁、意識模糊、瞳孔大小不等、鼻腔或外耳道流液等，一旦出現(xiàn)需立即報(bào)告。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。告知患者藥物的作用及服用時間，觀察有無胃腸道不適癥狀。患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)。（三）住院后期護(hù)理（2025-05-1508:00-2025-05-18出院）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，額部腫脹基本消退，無疼痛不適。每日監(jiān)測體溫、血壓等指標(biāo)均正常。復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)均在正常范圍。5月17日再次復(fù)查頭顱CT，示額骨骨折線較前模糊，額竇積液消失，顱內(nèi)未見異常。康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從床上活動過渡到床邊活動，再到室內(nèi)活動，但避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。告知患者骨折愈合需要時間，一般需3個月左右，在此期間避免碰撞頭部。指導(dǎo)患者進(jìn)行頭部保護(hù)，外出時可佩戴軟質(zhì)頭套，避免外傷。心理護(hù)理：患者對病情恢復(fù)情況滿意，擔(dān)心出院后骨折愈合問題。向患者解釋出院后注意事項(xiàng)，告知患者定期復(fù)查的重要性，消除其顧慮?；颊弑硎緯?yán)格遵守醫(yī)囑，按時復(fù)查。出院宣教：詳細(xì)向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)：①休息與活動：保證充足的睡眠，避免勞累，3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動、重體力勞動及頭部外傷。②飲食：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，忌辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。③用藥：出院后無需繼續(xù)服用抗生素，若出現(xiàn)輕微頭痛，可遵醫(yī)囑服用布洛芬緩釋膠囊，若頭痛加劇及時就醫(yī)。④復(fù)查：出院后1個月、3個月分別到醫(yī)院復(fù)查頭顱CT，觀察骨折愈合情況。⑤癥狀觀察：如出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐、意識異常、鼻腔流液等癥狀，立即到醫(yī)院就診。出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理病歷資料，告知患者出院后如有疑問可隨時聯(lián)系主管醫(yī)生或護(hù)士。患者及家屬對本次住院期間的護(hù)理服務(wù)表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理及時有效：入院初期根據(jù)患者疼痛評分及時給予藥物鎮(zhèn)痛及物理冷敷，后期結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者的疼痛，患者疼痛VAS評分在短時間內(nèi)降至目標(biāo)范圍，提高了患者的舒適度。2.病情觀察細(xì)致到位：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征的制度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，確?；颊呶闯霈F(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦脊液漏等并發(fā)癥。同時，定期復(fù)查頭顱CT及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。3.健康宣教個體化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)階段，分時期進(jìn)行針對性的健康宣教，從入院初期的基礎(chǔ)護(hù)理知識到后期的康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo)，內(nèi)容全面且通俗易懂，患者及家屬能較好地掌握相關(guān)知識，并積極配合護(hù)理工作。4.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院時的焦慮情緒疏導(dǎo)，到住院期間的信心建立，再到出院前的顧慮消除，心理護(hù)理貫穿整個住院過程，有效改善了患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估頻次可進(jìn)一步優(yōu)化：在患者疼痛緩解后，仍按照每4小時評估1次，對于疼痛穩(wěn)定在2分以下的患者，評估頻次略顯頻繁，可適當(dāng)調(diào)整為每6小時評估1次，以減少對患者休息的干擾。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的深度不足：雖然向患者進(jìn)行了康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，但對于面部肌肉功能鍛煉的具體動作標(biāo)準(zhǔn)及鍛煉強(qiáng)度的個體化調(diào)整不夠細(xì)致，部分患者在鍛煉過程中存在動作不規(guī)范的情況，可能影響鍛煉效果。3.出院隨訪計(jì)劃未完善：出院時僅告知患者定期復(fù)查時間，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪計(jì)劃，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況及存在的問題，不利于對患者進(jìn)行持續(xù)的健康指導(dǎo)